李 鵬，付 強(qiáng)，韓洪秋，羅宇東

我們回顧性地對(duì)2004年1月—2008年12月收治的261例結(jié)直腸癌患者采用病例對(duì)照的方法，研究分析結(jié)直腸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和糖尿病相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共261例，男149例，女112例;年齡19～87歲，平均60.87歲。結(jié)腸癌201例，直腸癌60例。姑息性切除37例，根治性切除224例。按Dukes分期標(biāo)準(zhǔn)，A期30例，B期125例，C期92例，D期14例。合并糖尿病者65例，不合并糖尿病者196例。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者106例，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者155例。兩組在性別、年齡、身高、體重、血脂、吸煙及飲酒等方面比較無(wú)顯著性差異。

1.2 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) (1)診斷：均經(jīng)手術(shù)或活體病理組織檢查明確診斷。（2)結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的確定：根據(jù)結(jié)腸鏡檢組織病理報(bào)告、術(shù)后組織病理報(bào)告或結(jié)合X射線、電子計(jì)算機(jī)體層顯像（CT)等輔助檢查，判定有無(wú)淋巴結(jié)或其他組織器官轉(zhuǎn)移。(3)糖尿病：參照世界衛(wèi)生組織（WHO）1999年提出、同年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)采納的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥200 mg/dL（11.1 mmol/L）、空腹血漿葡萄糖水平≥126 mg/dL（7.0 mmol/L）、OGTT試驗(yàn)中2 hPG水平≥200 mg/dL（11.1 mmol/L）。

1.3 分析和統(tǒng)計(jì)方法 將患者分成合并糖尿病組與不合并糖尿病組，分別計(jì)算兩組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率=淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例數(shù)/總病例數(shù)×100%），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度=轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)/取檢淋巴結(jié)總數(shù)×100%）、采用χ2檢驗(yàn)，應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)算糖尿病對(duì)結(jié)直腸癌淋巴結(jié)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的優(yōu)勢(shì)比（OR值），估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)度及95%可信區(qū)間（95%CI）。

2 結(jié)果

糖尿病與結(jié)直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移的關(guān)系：在261例患者中，合并糖尿病者65例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為53.85%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為25.00%；不合并糖尿病者196例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為36.22%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為14.36%。兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），合并糖尿病組顯著高于不合并糖尿病組，提示合并糖尿病的結(jié)直腸癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)度增加。見(jiàn)表1、表2。

表1 糖尿病與結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的相關(guān)性分析

表2 糖尿病與結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度的相關(guān)性分析

3 討論

結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)近年來(lái)發(fā)病率逐年增加，嚴(yán)重危害人民的健康,已是胃腸道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，占全部胃腸道腫瘤的第1～2位[1]。2005年結(jié)直腸癌病死率較2000年明顯上升，男性居第5位，女性居第6位[2]。近年來(lái)研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌與糖尿病(diabetes mellitus，DM)關(guān)系密切，其可能的機(jī)制是通過(guò)胰島素樣生長(zhǎng)因子(insulin-1ike growth factor，IGF)而發(fā)揮作用。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌的主要轉(zhuǎn)移方式，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移與否，決定了結(jié)直腸癌的臨床分期、手術(shù)范圍、術(shù)后輔助治療方案的制定，以及患者術(shù)后的生存率[5]。

侵襲和轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤的生物學(xué)特性之一，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響結(jié)直腸癌外科治療效果的重要因素，結(jié)直腸癌淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移率的高低，影響著結(jié)直腸癌根治術(shù)后的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，直接影響了外科手術(shù)治療效果或患者的生存狀況。Larsson等[6]對(duì)1966年1月1日—2005年7月31日收錄于MEDLINE的15項(xiàng)研究(6項(xiàng)橫斷面對(duì)照研究和9項(xiàng)隊(duì)列研究)共2 593 935名志愿者的薈萃分析結(jié)果顯示,與非糖尿病患者相比，糖尿病患者結(jié)直腸癌發(fā)病危險(xiǎn)性顯著增加。有研究[7]發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌患者普遍存在糖耐量異常和胰島素抵抗，將直接或間接導(dǎo)致高胰島素血癥，刺激胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）的增高，從而促進(jìn)結(jié)直腸上皮細(xì)胞增生，而IGF受體在腫瘤細(xì)胞中亦較正常結(jié)直腸上皮細(xì)胞過(guò)度表達(dá)。結(jié)直腸癌的發(fā)生起源于分子水平突變的累積，而IGF-1通過(guò)加快細(xì)胞周轉(zhuǎn)率而加速了分子水平突變的累積[8]。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)合并糖尿病的結(jié)直腸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（53.85%）和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度（25.00%）顯著性高于無(wú)糖尿病者（36.22%、14.36%）。有研究[9]發(fā)現(xiàn)IGF-1與IGF-1受體結(jié)合可抑制細(xì)胞凋亡，促進(jìn)細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)的表達(dá)，這可能對(duì)結(jié)腸癌的轉(zhuǎn)移起重要作用。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)[9]轉(zhuǎn)染了IGF-1R陰性的人類KM12L4結(jié)腸癌細(xì)胞，則表達(dá)VEGFmRNA和蛋白質(zhì)的水平下降；皮下注射IGF-1R陰性結(jié)腸癌細(xì)胞受抑，其機(jī)制可能與VEGF表達(dá)水平下降，腫瘤血管數(shù)量減少以及腫瘤細(xì)胞凋亡增加。將IGF-1R陰性的結(jié)腸癌細(xì)胞門靜脈注射亦不能形成肝轉(zhuǎn)移性癌灶。

合并糖尿病的結(jié)直腸癌患者易發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移，Steiner等[10]提出,結(jié)直腸癌有合并癥的患者其預(yù)后情況相對(duì)較差。因此，結(jié)合文獻(xiàn)，我們可將糖尿病人群作為結(jié)直腸癌的高危人群之一，定期進(jìn)行普查和篩查，應(yīng)把纖維結(jié)腸鏡檢查作為糖尿病患者定期體檢的主要檢查項(xiàng)目之一,爭(zhēng)取做到腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療,提高病人存活率和生存質(zhì)量。此外，通過(guò)對(duì)結(jié)直腸癌患者的糖尿病等合并癥的早發(fā)現(xiàn)及治療,可以減少其對(duì)腫瘤預(yù)后的不利影響。

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