陳生貴，黃瓊芳 ，張福鑫，張乙川，李 勁，李金龍

術后胃癱綜合征(postsurgical gastroparesis syndrome，PGS)是指在手術后出現(xiàn)、以胃流出道非機械性梗阻為主要征象的一種功能性疾病，其特征為胃排空遲緩。根據(jù)發(fā)病時間可分為急性和慢性兩種，以急性常見。發(fā)病率7%～41%，恢復的時間有時可達10周[1]。根據(jù)該病的特點，我們設計了大手術患者術后進行中藥提前干預幫助胃腸功能恢復的方案，降低了PGS發(fā)生率，于2006年—2009年共觀察781例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

全組共1 537例，預防組和對照組分別為781例和756例，其中男380例和354例，女401例和402例，年齡(54.5±13.1）歲和（52.4±14.6）歲。膽道探查術146例和141例，肝臟手術115例和109例，胰十二指腸切除術15例和14例，膽腸吻合術174例和179例，結、直腸癌根治術115例和106例，門脈高壓斷流術82例和77例，胃癌根治術121例和115例，胰腸吻合術13例和15例。手術時間(3.1±1.8)h和（3.2±1.5）h。初次手術586例和563例，多次（2次及以上）手術195例和193例。涉胃手術218例和206例，非涉胃手術563例和550例。兩組經(jīng)t檢驗，P＞0.05無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 對照組采用常規(guī)治療，預防組同時加用中藥治療。常規(guī)治療：術前置胃管，術中置空腸營養(yǎng)管于Trial韌帶以下超過20 cm處。術后抗生素、補液、維持水電解質(zhì)平衡、維生素、微量元素，營養(yǎng)支持采用序貫營養(yǎng)支持法，即術后即行全胃腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition,TPN）。腸道功能恢復后逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition,EN）。逐漸增加劑量和濃度，漸達到1 000～1 500 mL/d，濃度20%，營養(yǎng)能量按非蛋白熱量142 kJ/(kg·d),氮0.25 g/(kg·d)供給，60歲以上按能量總量80%給予。術后前3 d按能量總量80%給予，以免加重肝臟負擔。生理鹽水250 mL灌腸，2次/d。

PGS[2]治療：精神安慰、鼓勵、消除焦慮、建立戰(zhàn)勝疾病的信心；2%～3%高滲溫鹽水從胃管注入洗胃，2次/d；胃復安10 mg肌注，3次/d；嗎叮啉20 mg，或西沙比利5 mg,3次/d，空腸營養(yǎng)管注入；紅霉素500 mg/d靜滴。

預防組：中藥采用復方大承氣湯加減[3]內(nèi)服,川樸15 g，枳實9 g，炒萊菔子30 g，桃仁9 g，赤芍15 g，芒硝 1O g(沖服)，生大黃 15 g(后下)，茯苓 12 g，白術12 g，陳皮10 g，生姜3片。加水500 mL，煎濃成50 mL，半劑經(jīng)胃管注入，夾閉30 min后開放。2次/d。術后胃內(nèi)無明顯活動性出血即開始使用。中藥外敷：小茴香150 g炒黃敷腹部（離開切口）,3次/d，每次15 min。針灸：針刺雙側太沖、合谷、足三里、曲池穴，2次/d，每次留針30 min。丹參酮40 mg/d加入生理鹽水輸注，胃管及引流管無出血傾向開始。大黃水250 mL灌腸，2次/d。

2.2 觀察指標 每日平均胃液引流量，腸鳴音恢復時間，置胃管時間，PGS率（分成涉胃手術和非涉胃手術，初次手術和多次手術），PGS恢復時間（分成涉胃手術和非涉胃手術，初次手術和多次手術）。

2.3 統(tǒng)計學處理 計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差()表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗。所有數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5軟件進行統(tǒng)計學分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

兩組病例手術后恢復情況和PGS發(fā)生率比較見表1，PGS恢復情況見表2。

表1 兩組病例手術后恢復情況和PGS發(fā)生率比較(±s)

表1 兩組病例手術后恢復情況和PGS發(fā)生率比較(±s)

注：與對照組比，*P<0.05，**P<0.01；與涉胃手術PGS率比，△P<0.05，△△P<0.01；與初次手術PGS率比，#P<0.05，##P<0.01

PGS率（%）多次手術4.1(8/195)##11.4（22/193）組別預防組對照組n 781 756胃液引流量（mL）175±75**246±83置胃管時間（d）5.2±1.2*10.2±1.6腸鳴恢復時間(d）4.2±1.5*9.4±1.3涉胃手術4.3(9/218)△△11.2（23/206）非涉胃手術2.6(15/563)△5.1（28/550）初次手術2.7(16/586)#5.2（29/563）

表2 兩組病例PGS恢復時間(±s)

表2 兩組病例PGS恢復時間(±s)

注：與對照組比，*P<0.05，**P<0.01

組別預防組對照組n 24 24涉胃手術恢復（d）14.3±3.4**42.2±3.6非涉胃手術恢復（d）12.2±3.5*31.4±4.6初次手術恢復（d）17.2±2.9*28.3±3.2多次手術恢復（d）16.4±3.1**44.3±3.7

4 討論

PGS的發(fā)生與手術方式和次數(shù)有關，涉胃手術顯著高于非涉胃手術(P<0.01)，多次手術顯著高于初次手術(P<0.01)?？赡芘c胃直接受創(chuàng)傷，殘胃神經(jīng)、血管受損及炎癥水腫刺激有關，多次手術胃創(chuàng)傷面積更大，刺激更強烈，手術操作引起腸黏膜通透性增加，導致內(nèi)源性細菌毒素進入腸壁，與炎癥因子協(xié)同作用。Cajal間質(zhì)細胞(intersitital cell of Cajal，ICC)作為胃電活動的起搏細胞和介導神經(jīng)肌肉運動的神經(jīng)細胞，起著調(diào)控胃腸道動力的作用。在PGS患者中，發(fā)現(xiàn)ICC數(shù)量減少和結構萎縮、信號轉導功能下降[4]。

中醫(yī)認為，胃術后脾胃受損、脾失促運、胃失和降，加之脈絡損傷、氣滯血淤、中焦受阻、腑氣不通，以致出現(xiàn)腹部脹滿、食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、便秘等癥狀。治療原則是“以通為用”。本組資料PGS率涉胃手術預防組和對照組分別是4.3%和11.2%,P<0.01；非涉胃手術2.6%和5.1%,P<0.05；多次手術4.1%和11.4%,P<0.01；初次手術2.7%和5.2%,P<0.05。均有統(tǒng)計學意義，說明中醫(yī)藥能減少大手術后PGS率，從而預防PGS?？赡艿臋C制是[5]，復方大承氣湯行氣活血、燥濕消痰、潤腸通便，通里攻下；針刺雙側太沖、合谷、足三里、曲池穴，能健脾和胃，調(diào)理氣機，可對胃腸平滑肌有雙向調(diào)節(jié)作用；小茴香外敷行氣通便；丹參酮活血化瘀；大黃水灌腸，加強大承氣湯通里攻下的功效，并協(xié)同作用加快腸道功能恢復，減少了日均胃液引流量（P<0.01），縮短腸鳴恢復時間和置胃管時間（P<0.05），減少PGS的發(fā)生率，并對已經(jīng)發(fā)生的PGS起到提前治療的作用，縮短PGS恢復時間涉胃手術和多次手術（P<0.01），非涉胃手術和初次手術（P<0.05）。因此，腹部大手術后早期應用中醫(yī)藥通過加速腸道功能恢復能減少PGS率從而起到預防作用，并對已經(jīng)形成的PGS起到早期治療作用，能縮短治療時間，且方法簡單。

[1]秦新裕，劉鳳林.術后胃癱綜合征的發(fā)病機制和治療[J].診斷學理論與實踐，2006，5(1)：13．

[2]劉鳳林.術后胃癱綜合征的診斷和處理[J].腹部外科,2008,21(4):216.

[3]董科，李波.手術后胃癱綜合征[J]．腹部外科，2004，17(4)：254．

[4]Jameson F，Ivan D，Zhi yue L，et al.Absence of the interstitial cells of Cajal in patients with gastroparesis and correlation with clinical findings[J]．J Gastroente mL Surg，2005，9(1)：102．

[5]方勇.綜合療法治療術后功能性胃排空障礙[J].浙江中醫(yī)藥大學學報,2008,3(32):367.