陳增喜，張守俊，徐指斌，劉柏林，徐 丹

患者女性，38歲。因左肩鎖部皮膚腫塊8年，迅速增大2月收入我院?；颊?年前左肩鎖部皮膚被鐵器劃傷后出血，未予縫合，后傷口疤痕愈合，平時(shí)無(wú)不適感覺(jué)。2個(gè)月前疤痕樣組織突然增大，影響美觀，要求手術(shù)切除。查體：左肩鎖隆突部皮膚見(jiàn)多個(gè)結(jié)節(jié)狀腫塊，肉眼觀似疤痕組織，高出皮膚，色暗紅，表面無(wú)破潰及潰瘍形成。邊界不清，質(zhì)韌，活動(dòng)度尚可。血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片檢查均正常。術(shù)中所見(jiàn)：腫塊位于真皮筋膜層，無(wú)完整包膜，質(zhì)韌，邊界不清，切面呈魚肉樣改變，部分侵及胸肌肌膜，未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。術(shù)中快速病理示隆突性皮膚纖維肉瘤。沿腫塊邊緣3 cm進(jìn)行擴(kuò)大切除，完整切除腫塊。病理檢查：腫瘤發(fā)生于真皮層，無(wú)明確邊界，可見(jiàn)脂肪浸潤(rùn)。細(xì)胞豐富，形態(tài)為單一的短梭形，核染色深，分裂相稍多，呈席紋狀排列。未見(jiàn)巨大、泡沫樣或充滿含鐵血黃素的細(xì)胞。腫瘤組織邊緣可見(jiàn)正常瘢痕組織，應(yīng)為瘢痕組織惡性病變。見(jiàn)圖1。免疫組化：CD34（+），S100（?）。

圖1 見(jiàn)疤痕組織和纖維肉瘤細(xì)胞

隆突性皮膚纖維肉瘤為發(fā)生于真皮纖維層，其特點(diǎn)是浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、發(fā)展速度緩慢、具有低度惡性且較少發(fā)生轉(zhuǎn)移的一種交界性軟組織肉瘤。它可發(fā)生于任何年齡，以青壯年居中，男性多于女性，全身任何部位均可發(fā)生，以軀干部多見(jiàn)，其次為頭面部、頸部。該患者有明確外傷史，傷口疤痕愈合，故本病與外傷后疤痕有關(guān)。也有作者認(rèn)為與局部接種卡介苗、創(chuàng)傷，甚至蚊蟲叮咬有關(guān)，也有報(bào)告與慢性砷中毒、黑棘皮病以及腸病性肢端皮炎有關(guān)。該病需注意與表皮下結(jié)節(jié)性纖維增生、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、纖維肉瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤、色素型DFSP、色素型神經(jīng)纖維瘤、惡性黑色素瘤等相鑒別。免疫組化CD34、S100對(duì)上述幾種疾病的病理診斷有一定意義。由于體格檢查見(jiàn)類似疤痕，肉眼難以區(qū)別，根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)，認(rèn)為不能排除惡變的，應(yīng)行局部擴(kuò)大切除術(shù)，最好術(shù)前作活檢或術(shù)中進(jìn)行快速病理檢查，以免切除不徹底而需二次手術(shù)。手術(shù)切緣需至少距腫瘤3 cm，手術(shù)切除已較為徹底，無(wú)需作預(yù)防性淋巴清掃。如果由于不夠重視，局部切除不夠，很容易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率高達(dá)50%。

本病很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，有肺轉(zhuǎn)移報(bào)道，故術(shù)前必須行胸片檢查。傷口拆線后即應(yīng)行放療，平均劑量50～60 GY?？傊?，早期診斷和局部擴(kuò)大根治性手術(shù)是預(yù)防復(fù)發(fā)、避免轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵，局部擴(kuò)大根治可極大提高治愈率。同時(shí)，根據(jù)腫塊切除后創(chuàng)面大小，部位、性質(zhì)的不同，針對(duì)具體情況，充分發(fā)揮整形外科優(yōu)勢(shì)，可利用局部皮瓣、皮片游離移植、帶血管蒂皮瓣游離移植等方法，以達(dá)到最佳修復(fù)創(chuàng)面的目的。