姜桂喜，李 強(qiáng)，于宗學(xué)，管金平，苗 進(jìn)，范硯超，薛智軍，張娟子

糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多為膝下中小動(dòng)脈狹窄或閉塞所致，因?yàn)闊o良好的流出道，常無外科旁路手術(shù)適應(yīng)證，其最終結(jié)局是潰瘍、截肢和死亡。我院從2006年8月—2008年8月采用小口徑球囊擴(kuò)張術(shù)治療了120例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共120例，男85例，女35例;年齡59～80歲，平均66.7歲。均為2型糖尿病，病程8～23年，平均為15.4年。左下肢60例，右下肢70例，雙側(cè)10例。參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)，足部靜息痛90例，足部潰瘍20例，足趾壞疽10例。踝/肱指數(shù)平均為0.15。腘動(dòng)脈狹窄閉塞20例，膝下三支血管（脛前、脛后、腓動(dòng)脈）短段狹窄或閉塞45例，膝下三支血管（脛前、脛后、腓動(dòng)脈）長(zhǎng)段狹窄或閉塞55例。

1.2 方法 局麻下順行穿刺病變側(cè)股動(dòng)脈，如同側(cè)穿刺困難則在對(duì)側(cè)穿刺。使用6 F介入長(zhǎng)鞘至病變側(cè)股動(dòng)脈。手推造影劑明確病變動(dòng)脈。4 F椎動(dòng)脈導(dǎo)管和0.035,導(dǎo)絲配合通過病變段動(dòng)脈直達(dá)足背或脛后動(dòng)脈后，或用路圖技術(shù)指引通過，交換0.014導(dǎo)絲，導(dǎo)入球囊。球囊直徑為2～4 mm，如通過困難，則換用PT2導(dǎo)絲。完全覆蓋病變后壓力泵加壓擴(kuò)張。維持5～8個(gè)大氣壓，持續(xù)1～3 min，擴(kuò)張后造影，若狹窄仍存在，則再次擴(kuò)張。如擴(kuò)張3次仍有狹窄或血管夾層形成則放置支架。如為雙側(cè)病變，則分期手術(shù)，先解決較重側(cè)。術(shù)后常規(guī)抗凝、祛聚治療。術(shù)后1周、4周、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行體檢，并行彩超檢查了解下肢血流情況。如有癥狀復(fù)發(fā)或者加重，則隨時(shí)復(fù)查,必要時(shí)行DSA。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴PTA技術(shù)成功指標(biāo)為對(duì)病變部位進(jìn)行擴(kuò)張且術(shù)后狹窄小于30%，造影顯示膝下三根主要?jiǎng)用}中至少一根重建動(dòng)脈有直接血流到達(dá)足部。⑵臨床療效：觀察術(shù)后肢體疼痛程度及潰瘍愈合情況，ABI使用HP外周超聲檢測(cè)儀，患者休息15 min后，測(cè)量踝/肱指數(shù)。⑶病變血管彩超檢查：一般術(shù)后3個(gè)月檢查。

2 結(jié)果

120例中，10例未獲技術(shù)成功，因患肢動(dòng)脈閉塞段較長(zhǎng)且鈣化嚴(yán)重導(dǎo)絲未能穿越而行狹窄閉塞段的部分開通。8例由于再通了部分脛后動(dòng)脈，增加了肢體遠(yuǎn)端的血流量，因而臨床癥狀緩解。2例開通腓動(dòng)脈，術(shù)后組織壞疽加重，6個(gè)月后股部截肢。余110例患肢均至少有1根膝下動(dòng)脈全程開通并有直接血流到達(dá)足部。見圖1、圖2。技術(shù)成功率91.7%。其中1例脛前動(dòng)脈出現(xiàn)動(dòng)脈夾層，因脛前動(dòng)脈為唯一到達(dá)足部血管而置放支架1枚。術(shù)后110例患者的患肢靜息痛消失或明顯緩解、潰瘍面積縮小甚至愈合。臨床未獲得成功的1例行踝關(guān)節(jié)上截肢術(shù)。術(shù)后平均隨訪4個(gè)月(2～8個(gè)月)，4例術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)行，二次手術(shù)，其余患者癥狀均無加重或復(fù)發(fā)。

圖1 術(shù)前脛前動(dòng)脈閉塞，脛后動(dòng)脈串珠樣改變

圖2 術(shù)后脛前動(dòng)脈血流通暢，脛后動(dòng)脈開通

3 討論

糖尿病患者心腦血管多存在不同程度的病變，本組120例中95例有心腦血管疾病病史。傳統(tǒng)的血管旁路術(shù)對(duì)于流出道較好的病人有較好效果，但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、住院周期長(zhǎng)[1]。球囊血管成形術(shù)作為微創(chuàng)治療避免了較高的心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，住院周期短且易于重復(fù)進(jìn)行,具有很大的優(yōu)勢(shì)。隨著球囊性能的提高和腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，膝下動(dòng)脈的球囊血管成形術(shù)治療在過去10多年中也取得了很大的進(jìn)步，目前廣為接受的周圍動(dòng)脈閉塞性疾病腔內(nèi)治療適應(yīng)證是環(huán)大西洋國際協(xié)作工作組（transatlanticInter-society Consensus，TASC）制定的。近來的文獻(xiàn)報(bào)道，介入治療閉塞病變的長(zhǎng)度可適當(dāng)增寬，大于10 cm的再通可能性很大[2]。Fa-glia等[3]對(duì)993例糖尿病足患者進(jìn)行膝下動(dòng)脈球囊血管成形治療，結(jié)果顯示5年的通暢率達(dá)88%，認(rèn)為合并糖尿病足患者其患肢的血運(yùn)重建應(yīng)首選球囊血管成形術(shù)，球囊PTA治療糖尿病導(dǎo)致的膝下段動(dòng)脈病變，具有較高的可行性和安全。導(dǎo)絲穿越病變部位時(shí)，要與導(dǎo)管配合緩慢推進(jìn)，切勿急躁或使用暴力，防止穿破動(dòng)脈壁和動(dòng)脈夾層形成。對(duì)于彎曲的閉塞段，可用成角導(dǎo)管支撐導(dǎo)絲通過;對(duì)于直行的閉塞段，可用直頭導(dǎo)管或球囊支撐尖端加硬的親水涂層超滑導(dǎo)絲通過。

脛前和脛后動(dòng)脈的血流通過各自的終末支足背和足底動(dòng)脈到達(dá)足部，腓動(dòng)脈終止于踝上，血流通過側(cè)支到達(dá)足部。因此，膝下動(dòng)脈球囊血管成形治療的最佳效果是術(shù)后得到經(jīng)脛前動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈到達(dá)足部的直接血流。在一些病例也可以擴(kuò)張側(cè)支血管，可以使腓動(dòng)脈的血流經(jīng)擴(kuò)張后的前穿支和后穿支到達(dá)足背和足底。我們的體會(huì)是，僅能夠擴(kuò)張腓動(dòng)脈無法保證一個(gè)向足部的“直線血流”,效果不如擴(kuò)張脛前動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈顯著，應(yīng)對(duì)膝下三支主要?jiǎng)用}做盡可能多的再通，以盡可能地改善下肢血運(yùn)。由于血供范圍的不同，對(duì)足跟部病變的患者要盡量將脛后動(dòng)脈再通，足趾的病變則要盡量將脛前動(dòng)脈再通。

球囊擴(kuò)張時(shí)要選擇接近或者稍微超過正常動(dòng)脈直徑的球囊，這樣在最小的血管撕裂和最小的殘存狹窄下將產(chǎn)生最佳的血管造影結(jié)果。對(duì)于閉塞比較嚴(yán)重的，我們采用較硬PT導(dǎo)絲通過。我們認(rèn)為與快速擴(kuò)張相比，逐漸地球囊擴(kuò)張血管夾層或再狹窄的幾率更小。并能降低血管撕裂及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生頻率，適度延長(zhǎng)球囊擴(kuò)張時(shí)間(大于180 s)，通常會(huì)產(chǎn)生更好的擴(kuò)張效果。

在操作中,閉塞的長(zhǎng)度越大,再通的機(jī)會(huì)就越小。支架的應(yīng)用可明顯提高技術(shù)成功率,本組有1例脛前動(dòng)脈出現(xiàn)動(dòng)脈夾層而置放支架1枚。目前尚缺乏足夠支持腘下動(dòng)脈放置支架的資料,我們認(rèn)為支架置入是PTA失敗后的補(bǔ)救措施。

本組研究例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，筆者認(rèn)為，在糖尿病導(dǎo)致的下肢嚴(yán)重缺血、無外科旁路手術(shù)適應(yīng)證的情況下，膝下動(dòng)脈血管成形術(shù)在治療CLI方面是值得肯定的治療選擇，但遠(yuǎn)期療效仍需要進(jìn)行更大樣本的長(zhǎng)期隨訪。

[1]吳慶華.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥手術(shù)和介入治療適應(yīng)證的選擇[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2005,11(2):97.

[2]Krankenberg H,Sorge I,Zeller T,et al.Percutaneous translu?mi-nal angioplasty of infrapopliteal arteries in patients with inter?mit-tent claudication:acute and one-year results[J].Catheter Car?dio-vasc Interv,2005,64(1):12.

[3]Faglia E,Dalla Paola L,Clerici G,et al.Peripheral angioplasty asthe first-choice revascularization procedure in diabetic patients withcritical limb ischemia:prospective study of 993 consecutive pa?tientshospitalized and followed followed 1999 and 2003[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2005,29(6):620.