郭津津，林 毅，朱 軍

隨著微創(chuàng)技術的迅猛發(fā)展，后腹腔鏡越來越廣泛地用于治療泌尿外科疾病。我院從1999年2月—2009年1月，應用腹腔鏡下經腹膜后入路完成皮質醇增多癥手術46例，與傳統開放手術進行比較，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共81例，均有不同程度的向心性肥胖、滿月臉、水牛背等表現，B超、CT、MRI檢查，53例發(fā)現腎上腺腺瘤，28例發(fā)現腎上腺增生。行血、尿皮質醇檢查，大、小劑量地塞米松抑制試驗檢查，24 h皮質醇均增高，腎上腺腺瘤患者大、小劑量地塞米松抑制試驗均不能被抑制，腎上腺增生患者大劑量地塞米松抑制試驗可被抑制，小劑量則不被抑制。按隨機原則分為兩組：后腹腔鏡組和開放組，見表1。

表1 兩組一般情況

1.2 手術方法 后腹腔鏡組：全麻，健側臥位，腰部墊高。用自制水囊于腹膜后擴張出間隙，CO2氣壓維持在 12 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）,腹膜后放入3個Trocar進行操作。首先游離腎臟，于內上方腎上腺區(qū)可找到腎上腺。對腺瘤患者行腺瘤切除術或腎上腺全切；增生患者先行一側腎上腺全切,觀察皮質醇變化，如升高，再行對側腎上腺次全切除術。

開放手術組：全麻，健側臥位，腰部墊高。經11肋或12肋間切口，余處理同前。

1.3 統計學方法 計量資料用均數±標準差比較，組間比較用t檢驗。P<0.05為有統計學意義。

2 結果

全組81例手術均獲成功。術后病理回報：后腹腔鏡皮質醇腺瘤32例，腎上腺皮質增生14例。開放組：皮質醇腺瘤21例，腎上腺皮質增生14例。后腹腔鏡組1例患者術后7 d出現腹膜炎，開腹探查證實為結腸損傷，行結腸造口術。術后2個月回納入腹腔。后腹腔鏡組在手術時間、術中出血量、腸道恢復時間、放置引流時間、術后住院時間均優(yōu)于開放手術組。見表2。

表2 后腹腔鏡組與開放手術組術中及術后各指標比較(±s)

表2 后腹腔鏡組與開放手術組術中及術后各指標比較(±s)

注：與開放組比較 ，﹡P<0.05,﹡﹡P<0.01

組別n后腹腔鏡組開放組46 35手術時間（min）112.1±36.1﹡﹡158.5±60.5術中出血量（mL）104.1±46.7﹡﹡246.5±128.2腸道恢復時間（d）2.0±0.8﹡﹡2.8±0.9放置引流時間（d）3.0±0.9﹡3.3±1.2術后住院時間（d）9.1±3.8﹡11.4±4.4

3 討論

庫欣綜合征是由體內腎上腺糖皮質激素異常過度分泌所導致的一系列內分泌代謝障礙癥候群，臨床以向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血質、皮膚紫紋最多見。一般分為促腎上腺皮質激素（ACTH）依賴性皮質醇癥和ACTH非依賴性皮質醇癥。后者是由腎上腺皮質腫瘤導致自主分泌過量皮質醇引起。大劑量地塞米松抑制試驗用于皮質醇癥的病因鑒別。抑制率大于50%為垂體庫欣??；如不被抑制，為腎上腺腺瘤、腺癌、異位ACTH腫瘤。但國外報道[1]，有40%的庫欣病不能被大劑量地塞米松抑制。本研究中，28例庫欣病患者都被大劑量地塞米松抑制試驗所抑制。

治療本病的手術方法有開放手術和腹腔鏡手術。傳統的腎上腺手術，無論是經腰或經腹切口，都不能滿意顯露，對患者的創(chuàng)傷較大，術后恢復時間長。國內的研究表明[2]，后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術較傳統的開放手術具有安全有效、手術失血量少、住院時間短及術后恢復快等優(yōu)勢。有學者認為，腹腔鏡腎上腺切除是腎上腺手術的金標準。腹腔鏡手術有經腹和經腹膜后兩種。腎上腺為腹膜后器官，解剖位置相對較深，經腹腔徑路打開側腹膜后,需用器械牽拉開周圍臟器，尋找腎上腺較困難，對腹腔臟器干擾大。后腹腔入路可直接從腹膜外到達腎上腺，損傷小，沒有腸管的干擾，術野清晰，降低經腹腔途徑造成CO2血癥的發(fā)生幾率，術中、術后出血、滲液不直接刺激腸管，降低術后腹膜、腸管粘連的并發(fā)癥。本組腹腔鏡組46例患者均經腹膜后入路。

由于長期高皮質醇血癥造成機體新陳代謝、免疫功能和水電解質的失衡和一系列的病理改變，因此，術前應有效糾正糖皮質激素過量分泌所致的損害，防止出現皮質醇低下?；颊呤中g前后，腎上腺皮質激素水平波動會很大，由術前皮質醇分泌過多轉為術后分泌不足，如果術后不及時補充糖皮質激素會造成腎上腺危象。對于Cushing Syndrome患者，手術前3 d就應開始補充糖皮質激素，使體內激素維持在一定水平，防止術后突然糖皮質激素過低產生腎上腺危象。

對于后腹腔鏡治療腎上腺病變，當需要游離結腸、十二指腸以及牽拉胃大彎時，注意不可粗暴地鉗夾腸管或用力撕扯，避免損傷造成胃腸破裂。術中發(fā)現小的、表淺的燒灼傷，可密切觀察，非手術治療。多數腸道燒灼傷在術中很難發(fā)現，一般在術后3～7 d后伴有腹痛、惡心、低熱和白細胞增多。如腹膜炎逐漸加重，需剖腹探查。本組有1例患者，在后腹腔鏡下行左腎上腺切除，術后7 d出現腹痛、惡心，并迅速出現腹膜炎體征，剖腹探查發(fā)現結腸損傷，先行結腸造瘺，2個月后還納。我們認為，患者肥胖，分離組織較困難，致使結腸灼傷，當時損傷輕微，術中并未發(fā)現，由于患者長期高皮質醇血癥及術后應用激素，傷口愈合緩慢，易出現結腸損傷。

皮質醇增多癥患者多伴有向心性肥胖。有人認為，開展腹腔鏡手術初期，患者體重超過標準體重10 kg（25磅）以上，應放棄采用此術式。但是，對于腹腔鏡手術經驗豐富者，則應屬于相對禁忌證。但多數患者較胖，腹膜后脂肪多，腹腔鏡腎上腺手術相對難度較大，宜在取得一定的腹腔鏡手術經驗后再開展[3]。

后腹腔鏡腎上腺切除具有較大的潛力，應用前景廣闊，已顯示出開放式手術無法達到的優(yōu)越性。隨著術者經驗的積累和技術水平的提高，腹腔鏡手術在泌尿外科領域將會得到更廣泛的應用。

[1]Bonneville J F,Caltin F,Bonnecille F.Pituitary gland imaging in Cushing′s disease[J].Neurochirurgie,2002,48(2-3Pt2):173.

[2]張旭,葉章群,陳忠,等.腹腔鏡和后腹腔鏡上腺手術與開放腎上腺手術的療效比較[J].中華泌尿外科雜志,2002,23(6):332.

[3]李黎明,林毅,朱軍,等.后腹腔鏡手術治療腎上腺疾病[J].中華泌尿外科雜志,2002,23(7):389.