金培泉

[關(guān)鍵詞] 間質(zhì)性肺疾病;診斷; 治療

[中圖分類號(hào)] R563[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1004-8650(2009)05-018-02

間質(zhì)性肺疾病(interstitital lung disease,ILD)是呼吸系統(tǒng)的疑難病癥,是一類具有相似癥狀和體征的異源性疾病,是以彌漫性肺實(shí)質(zhì)、肺泡炎癥和間質(zhì)纖維化為病理的基本病變,以活動(dòng)性呼吸困難、X線胸片彌漫性浸潤(rùn)陰影、限制性通氣障礙、彌散(DLCO)功能降低和低氧血癥為臨床表現(xiàn)的不同種類疾病群構(gòu)成的臨床—病理實(shí)體的總稱。

間質(zhì)性肺疾病包含有180種具體病種,目前其分類傾向于以病因已明和病因未明兩大類。原因已明的包括:吸入性損害(如:無(wú)機(jī)粉塵、有機(jī)粉塵、有毒氣體、氣溶膠、煙霧、蒸汽),放射性損傷,毒物接觸,微生物感染,藥源性損害。原因未明的包括:特發(fā)性肺纖維化,結(jié)節(jié)病,膠原血管疾病肺部損害,組織細(xì)胞增多癥-X,肉芽腫性血管炎,Wegener肉芽腫,肺腎綜合征,遺傳性、伴有氣道病變等疾病。

ILD具有兩個(gè)主要的病理過(guò)程,一是肺泡壁和肺泡腔的炎癥過(guò)程,二是肺間質(zhì)的瘢痕形成和纖維化過(guò)程,隨特定病因和病程長(zhǎng)短不同,其炎癥和纖維化的比重有所不同,但兩個(gè)過(guò)程在大部分ILD都會(huì)相繼和(或)同時(shí)出現(xiàn)。ILD的病理形態(tài)學(xué)改變也是病程的急性期、亞急性期和慢性期有所不同,急性期往往以損傷和炎癥病變?yōu)橹?慢性期往往以纖維化病變?yōu)橹鳌?/p>

1間質(zhì)性肺疾病的診斷

1.1病史、職業(yè)史

ILD中約1/3致病原因已明確,其中以職業(yè)環(huán)境接觸外源性抗原占相當(dāng)比重,所以病史,職業(yè)史可能提供重要的診斷線索及職業(yè)、愛(ài)好、用藥等過(guò)去史資料。

1.2臨床表現(xiàn)

多為隱襲性發(fā)病,漸進(jìn)性加重的勞力性呼吸困難是最常見(jiàn)癥狀,通常伴有干咳、易疲勞感。主要體征為淺快呼吸、以雙下肺為著的爆裂音、唇指紫紺及杵狀指(趾),晚期可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和右心室肥厚,常死于呼吸衰竭或(和)心力衰竭。

1.3胸部影像學(xué)檢查

胸片的早期異常征象有磨玻璃樣陰影、肺紋理增多,常易被忽視。病變進(jìn)一步發(fā)展,可出現(xiàn)廣泛網(wǎng)格影、網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影、結(jié)節(jié)狀影等,晚期呈蜂窩肺樣改變,病變常累及兩側(cè)肺野。

計(jì)算機(jī)體層掃描(CT),尤其是高分辨率薄層CT(HRCT)有助于分析肺部病變的性質(zhì)、分布及嚴(yán)重程度,還可顯示肺內(nèi)血管、支氣管、胸膜—肺界面的異常征象,主要征象分為四種類型:①不規(guī)則線狀陰影,呈網(wǎng)狀、放射狀;②囊狀型,呈多個(gè)大小不一的薄壁囊腔,直徑范圍為2-50mm;③結(jié)節(jié)型,結(jié)節(jié)直徑為1-10mm;④磨玻璃樣改變。

1.4肺功能檢查

特征性改變?yōu)橄拗菩酝夤δ苷系K和彌散功能障礙。如肺總量、肺活量和功能殘氣量減少,不伴有氣道阻力的增加。CO彌散量下降,輕癥患者于休息時(shí)可無(wú)低氧血癥,但運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)或重癥患者通常存在低氧血癥,PCO2可正?；蚪档?終末期可出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭。

1.5肺組織活檢

鑒于目前肺組織活檢的開(kāi)展極為有限,面對(duì)龐大的ILD病譜,尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)結(jié)合上述各項(xiàng)進(jìn)行程序性逐步評(píng)估,最近ATS和ERS的聯(lián)合專家委員會(huì)達(dá)成共識(shí),提出了IPF診斷依據(jù),可供參考。

在尚未作外科肺活檢且診斷不能確定的免疫功能健全成人,如符合下列全部主要診斷標(biāo)準(zhǔn)及4項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)中的3項(xiàng),其IPF的臨床診斷正確率明顯增加。主要診斷標(biāo)準(zhǔn):①除外已知原因的ILD;②肺功能異常呈限制性通氣功能障礙和(或)氣體交換障礙;③HRCT見(jiàn)雙肺基底部網(wǎng)狀陰影,伴輕微磨玻璃樣改變;④TBLB和 BAL 無(wú)支持其它疾病的證據(jù)。次要診斷標(biāo)準(zhǔn):①年齡大于50歲;②隱匿起病、不能解釋的運(yùn)動(dòng)后呼吸困難;③病程在3個(gè)月以上;④雙側(cè)肺底部可聞及呼氣性爆裂音(velcro音)。

在外科手術(shù)肺活檢呈現(xiàn)有UIP 組織學(xué)改變且病因不明病例,如符合下列三方面條件,可明確診斷IPF。①除外其他已知病因的ILD;②肺功能異常包括:限制性通氣功能障礙 (VC↓伴 FEV1/FVC↑) 和(或)氣體交換障礙 (PAaO2↑或DLCO↓);③胸片及HRCT異常:胸片示肺周圍區(qū)域的網(wǎng)狀陰影,主要是雙肺基底部及不對(duì)稱分布并伴有肺容積降低。 HRCT主要表現(xiàn)為斑片狀陰影,伴較為局限的不同程度磨玻璃樣陰影,嚴(yán)重病變區(qū)?？梢?jiàn)牽拉性支氣管擴(kuò)張和(或)胸膜下蜂窩肺形成。

2間質(zhì)性肺疾病治療

ILD所包括的范疇很大,其治療也依據(jù)各病種而定,如為原因已明類的ILD,應(yīng)脫離相關(guān)的職業(yè)環(huán)境、脫離外源性致敏源及相關(guān)藥物、放射線等因素,必要時(shí)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素,可取得較好的療效;而原因未明類的ILD,常無(wú)理想的治療方法和療效,因疾病類型不同其治療方法和療效有所差異,文章僅以IPF的治療狀況作一介紹。

2.1腎上腺皮質(zhì)激素

腎上腺皮質(zhì)激素能夠抑制炎癥及免疫過(guò)程。對(duì)以肺泡炎為主要病變的IPF可能有效,可改善癥狀和肺功能,對(duì)有廣泛間質(zhì)纖維化病例則無(wú)效,總體有效率不足30%。急性期應(yīng)采用先大劑量沖擊后維持療法,以迅速扭轉(zhuǎn)病情。甲基強(qiáng)地松龍500-1000mg/d,分2-4次,靜脈注射連用48-72小時(shí)。之后改用強(qiáng)地松30-40mg/d口服,需與甲基強(qiáng)地松龍重疊應(yīng)用至少24小時(shí),若臨床有效可維持4-8周后逐漸減量,每次減5mg,減至20mg/d后,維持2-3個(gè)月,以后每次減2.5mg,撤至維持量0.25mg/kg·d后維持治療,總治療不少于1年。若應(yīng)用激素后病情仍加重,或者較迅速撤除試用其他免疫抑制劑,或者減量后聯(lián)合應(yīng)用其他免疫抑制劑。

2.2免疫抑制劑

這類藥物常用的有巰唑嘌呤(azathioprine)、

環(huán)磷酰胺(cycolophosphamide,CTX)、氨甲蝶呤(methotrexate,MTX)、環(huán)孢霉素A(cyclosporine-A)等。至今仍少有令人信服的資料說(shuō)明這類藥物的效果。

2.3細(xì)胞因子拮抗劑

在肺泡炎和纖維化過(guò)程中,細(xì)胞因子之間及其與炎癥細(xì)胞、肺組織細(xì)胞之間相互作用、相互誘生、促進(jìn)了肺組織炎癥反應(yīng)或免疫損傷,刺激纖維母細(xì)胞的增殖,促進(jìn)膠原和胞外基質(zhì)的產(chǎn)生和沉積,對(duì)抗這些細(xì)胞因子的作用,為肺纖維化的治療開(kāi)辟了一條新途徑。但針對(duì)細(xì)胞因子復(fù)雜多變的網(wǎng)絡(luò),應(yīng)針對(duì)關(guān)鍵性因子進(jìn)行拮抗方能有效,目前只有TNF-α和TNF-β。

2.4抗纖維化制劑

秋水仙堿具有抗纖維化作用,γ-干擾素(INF-γ)具有抑制成纖維細(xì)胞增殖和合成膠原作用,下調(diào)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1基因的轉(zhuǎn)錄,從而對(duì)抗纖維化形成,動(dòng)物試驗(yàn)已證實(shí)這種作用。臨床采用干擾素-γ1b(200ug,皮下注射,3次/周)和強(qiáng)的松龍(7.5mg/h)治療IPF1年后,全身狀況和癥狀有所改善,肺總量、血氧分壓、最大呼氣壓的基線值均升高約10%,副作用常于用藥9-12周內(nèi)出現(xiàn),主要為發(fā)熱,寒顫和肌肉疼痛,無(wú)須終止療程,而單用強(qiáng)的松龍治療者無(wú)此改善。

抗氧化劑:由于氧自由基(ROs)參與多種間質(zhì)性肺疾病的發(fā)生,在肺纖維化中起重要作用,搞氧化劑N-乙酰半胱氨酸(NAC)能抑制肺細(xì)胞粘附分子表達(dá)及細(xì)胞因子生成,(NAC)吸入肺泡腔中能直接與炎性細(xì)胞相互作用,并增加上皮襯液谷胱甘肽(GSH)水平。

其他如白三烯拮抗劑、內(nèi)皮素受體拮抗劑、脯氨酸同系物等在體外均發(fā)現(xiàn)有抗肺泡炎、抗纖維化作用,但若應(yīng)用于臨床,還須更深入地研究。

2.5中醫(yī)藥

由于IPF的治療迄今尚無(wú)有效療法,激素和免疫抑制劑的毒副作用又限制了其臨床應(yīng)用,中西醫(yī)結(jié)合治療IPF為這一世界難治性疾病開(kāi)辟了嶄新的醫(yī)療途徑,根據(jù)中醫(yī)理論辨證施治。

2.6肺移植

對(duì)于終末肺(蜂窩肺)階段唯一有效的治療方法是采用肺移植,由于缺乏適當(dāng)?shù)墓w及免疫排斥副作用,其開(kāi)展受到限制。

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(收稿日期2009-04-29)