孟德鴻

[關(guān)鍵詞] 他汀類藥物;動(dòng)脈粥樣硬化

[中圖分類號(hào)] R972+.6[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1004-8650(2009)05-133-01

近年來(lái),心腦血管疾病在我國(guó)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),特別是卒中致殘率高,再發(fā)率高,死亡率高,不僅嚴(yán)重威脅人類健康,而且為國(guó)家?guī)?lái)沉重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

心腦血管疾病的病理學(xué)基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化,而脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的危險(xiǎn)因素[1]。長(zhǎng)期以來(lái),人們認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化是進(jìn)展性不可逆轉(zhuǎn)的疾病。經(jīng)過(guò)幾十年的探索,大量的臨床試驗(yàn)顯示,他汀類藥物強(qiáng)化調(diào)脂能夠減慢甚至逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展,顯著減少心、腦血管事件的發(fā)生。他汀類藥物是新一代調(diào)脂藥,可競(jìng)爭(zhēng)性抑制膽固醇合成酶系中的關(guān)鍵酶羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶,使膽固醇合成受到限制。他汀類藥物不僅能降低血脂水平,而且具有多效功能,可穩(wěn)定和抑制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,防止斑塊破裂、繼發(fā)出血、血栓形成,改善內(nèi)皮功能,減輕炎癥反應(yīng)和再灌注損傷[2],具有廣泛的抗氧化作用[3]。

他汀是調(diào)脂治療的基石,更是動(dòng)脈粥樣硬化防治的基石。他汀類藥物以往主要用于冠心病的一、二級(jí)預(yù)防,無(wú)論是冠心病及其等危癥(如糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化性外周血管疾病),還是具有多重危險(xiǎn)因素的高?；颊?積極有效的降脂治療均可顯著降低心血管疾病的發(fā)病率與病死率[4]。2006年8月發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的SPARCL研究揭開(kāi)了他汀在卒中防治中的新序幕。現(xiàn)在認(rèn)為他汀類藥物不但可明顯降低TC和LDL-C,而且能有效預(yù)防冠心病,可顯著減少心肌梗死和心血管死亡,減少對(duì)PCI干預(yù)與CABG(冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))的需要,及降低腦卒中發(fā)病率和總死亡率。

在調(diào)脂治療中,應(yīng)將降低LDL-C水平作為降脂治療的首要目標(biāo)。對(duì)高危人群LDL-C應(yīng)<2.59mmol/L,對(duì)于極高?；颊?LDL-C<2.07mmol/L?！?007中國(guó)成人血脂異常防治指南》給出的建議,藥物調(diào)脂治療的啟動(dòng)指標(biāo)及目標(biāo)見(jiàn)表1。

他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家組[5]建議將卒中二級(jí)預(yù)防分為三層:①極高危I級(jí),即同時(shí)有A-A栓塞證據(jù),或有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)的患者;②極高危II級(jí),有缺血性卒中/TIA,冠心病、糖尿病、不能戒煙或代謝綜合征中任何一種危險(xiǎn)因素者;③高危,即其他缺血性卒中/TIA者。其中極高危I級(jí)患者可以不計(jì)LDL-C值在卒中急性期盡快開(kāi)始強(qiáng)化他汀治療,使LDL-C值降至<2.1mmol/L(80mg/dl),或LDL-C值降低幅度≥40%;對(duì)于極高危II級(jí)患者,如果LDL-C值>2.1mmol/L即應(yīng)用他汀治療。對(duì)于高?；颊?應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)降脂,使LDL-C降至<2.6mmol/L或LDL-C值降幅達(dá)30%-40%。

他汀治療貴在堅(jiān)持,長(zhǎng)期使用他汀類藥物對(duì)心腦血管的保護(hù)作用已得到證實(shí),使用時(shí)間越長(zhǎng)可能獲益越多。隨著年齡的增長(zhǎng),患者的血管性危險(xiǎn)因素不斷增加,在不進(jìn)行生活方式改變及藥物干預(yù)的情況下,膽固醇代謝異常不會(huì)自動(dòng)消失,所以必須給予長(zhǎng)期干預(yù),即使血脂已達(dá)標(biāo)的患者也不應(yīng)停用他汀類藥物。

他汀類藥物一般耐受性較好,大部分不良反應(yīng)輕微且為一過(guò)性。他汀類藥物在某些情況下可引起肌痛、轉(zhuǎn)氨酶增高等。但不論是近20年的臨床應(yīng)用情況,還是大量研究證據(jù),均顯示長(zhǎng)期使用他汀類是安全的。在已上市的他汀類藥物中,嚴(yán)重肝毒性少見(jiàn),未發(fā)現(xiàn)使用者肝功能衰竭發(fā)生率顯著上升。他汀引起的肌酶升高與劑量無(wú)關(guān),目前臨床使用的他汀類藥物致橫紋肌損傷風(fēng)險(xiǎn)很低。

在使用他汀類藥物時(shí)應(yīng)注意療效、不良反應(yīng)(患者主訴,如肌肉酸痛等);定期檢測(cè)肝功能、肌酸激酶(CK),血脂水平;首次服用他汀類藥物后1個(gè)月或6-8w檢查一次,其后每2-3個(gè)月檢查一次,若降至理想水平并得以保持,則0.5-1年檢查一次。

遵循循證醫(yī)學(xué)原則,在強(qiáng)化低脂飲食等生活方式改變的基礎(chǔ)上,合理應(yīng)用調(diào)脂藥物,將在動(dòng)脈粥樣硬化防治中發(fā)揮重要作用。

參考文獻(xiàn):

[1] 葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M]. 第六版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:271.

[2] Vaughan CJ ,Delanty N.Neuroprotective properties of statins in cerebral ischemia and stroke[J]. Stroke,1999,30:1969-1973.

[3] Laufs U,Gertz K,Huang P,et al.Atorvastatin upregulates type III nitric oxide synthase in thrombocytes platelet activation, and protects from cerebral ischemia in normocholesterolemic mice[J].Stroke,2000,31:2442-2449.

[4] 郭藝芳,胡大一. 老年患者的他汀類藥物降膽固醇治療[J]. 中華內(nèi)科雜志,2007,46(11):893.

[5] 他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家組. 他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的專家建議. 中華內(nèi)科雜志,2007,46(1):81-82.

(收稿日期2009-05-01)