〔摘要〕生育力保存技術(shù)為惡性腫瘤患者提供了有效的生育資源保護(hù)方法，同時(shí)在技術(shù)實(shí)施過(guò)程中不可避免會(huì)面臨倫理困境。從倫理學(xué)角度出發(fā)對(duì)國(guó)外腫瘤患者生育力保存的研究進(jìn)行梳理，對(duì)腫瘤患者生育力保護(hù)的溝通決策階段和實(shí)施階段所面臨的倫理問(wèn)題進(jìn)行辨析，具體包括腫瘤患者的生育信息和保存選擇的告知與討論、青少年腫瘤患者的生育決策、腫瘤患者生育的心理支持、生殖材料所有權(quán)和使用權(quán)以及處置方式、社會(huì)衛(wèi)生資源分配的公平性等倫理問(wèn)題。結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)一步探討如何在遵循有利不傷害、知情同意、謹(jǐn)慎應(yīng)用以及倫理監(jiān)管等各項(xiàng)倫理原則的基礎(chǔ)上提出相應(yīng)對(duì)策，以期促進(jìn)生育力保存技術(shù)在臨床上進(jìn)一步開(kāi)展和應(yīng)用。

〔關(guān)鍵詞〕腫瘤患者；生育力保存；倫理原則；生殖醫(yī)學(xué)

〔中圖分類號(hào)〕R-052 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A 〔文章編號(hào)〕1001-8565（2024）04-0459-07

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2024. 04. 13

*基金項(xiàng)目：2022年福建醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究中心開(kāi)放課題“腫瘤患者生育力保存中的倫理問(wèn)題”（RW202204）

Research progress on ethical issues in the process of fertility preservation in tumor patients

OUYANG Yanzhen1， ZHAO Qianqian2，3， DONG Wenhong2，3， MO Nan2，4

（1. Department of Cardiology， the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Fuzhou 350005，China； 2. Research Center of Medical Humanities， Fujian Medical University， Fuzhou 350122， China；3. School of Health Management， Fujian Medical University， Fuzhou 350122， China； 4. School of Marxism，F(xiàn)ujian Medical University， Fuzhou 350122， China）

Abstract： Fertility preservation technology provides an effective method for protecting the reproductive resources of patients with malignant tumors. At the same time， it is inevitable to face great ethical dilemmas in the process of technological implementation. From an ethical perspective， this paper sorted out the research on fertility preservation in tumor patients abroad， as well as analyzed the ethical issues faced by tumor patients in the communication decision-making and implementation stages of fertility protection. Specifically， these included informing and discussing the reproductive information and preservation choices of tumor patients，fertility decision-making of adolescent tumor patients， psychological support for fertility in tumor patients，ownership and use rights of reproductive materials and their disposal methods， fairness in the allocation of social health resources and other ethical issues. Combining with the actual situation in China， this paper further discussed how to put forward corresponding countermeasures based on following ethical principles such as favorable without harm， informed consent， cautious application， and ethical supervision， with a view to promoting the further development and application of fertility preservation technology in clinical practice.

Keywords： tumor patients； fertility preservation； ethical principle； reproductive medicine

生育力保存（fertility preservation，F(xiàn)P）是一項(xiàng)新興的技術(shù)，是指通過(guò)手術(shù)、藥物或輔助生殖技術(shù)保護(hù)不孕風(fēng)險(xiǎn)人群生育能力的方法，由此也推動(dòng)了腫瘤生殖學(xué)這一學(xué)科的產(chǎn)生與發(fā)展[1]。該技術(shù)近年來(lái)逐漸成熟，由實(shí)驗(yàn)逐漸走向臨床應(yīng)用。隨著腫瘤治療技術(shù)的不斷發(fā)展，腫瘤患者的臨床治愈率明顯提高，醫(yī)生對(duì)生育力保存的重視和患者對(duì)生育力保存的意識(shí)也逐漸增強(qiáng)。2007年，Woodruff[2]首次提出“腫瘤生育”（oncofertility）整合醫(yī)學(xué)理念，用來(lái)描述兩個(gè)看似遙遠(yuǎn)的學(xué)科：腫瘤學(xué)和生殖醫(yī)學(xué)的交叉?！?020年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告：全球185個(gè)國(guó)家36種癌癥發(fā)病率和死亡率的估計(jì)》[3]顯示腫瘤發(fā)病率日趨增高，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展使得癌癥患者的存活率大大提高。雖然腫瘤的臨床治愈率顯著升高，但化療、放療及生殖器官的手術(shù)治療均會(huì)造成生育能力不可逆轉(zhuǎn)的損傷及衰竭[4]。Schmidt等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，60%～92%的癌癥患者有生育需求。因此，如何有效保護(hù)和保存腫瘤患者的生育力已成為腫瘤醫(yī)療中亟待解決的問(wèn)題。

1 腫瘤患者生育力保存溝通決策階段的相關(guān)倫理問(wèn)題

1. 1 腫瘤患者的生育信息和保存選擇的告知

美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)（American Society of Clini？ cal Oncology，ASCO）于2006年首次發(fā)布了關(guān)于保留生育能力的指導(dǎo)方針[6]，建議提供者告知患者生育風(fēng)險(xiǎn)，并酌情將患者轉(zhuǎn)介給生殖專家。ASCO于2013年更新了這些指南[7]，進(jìn)一步倡導(dǎo)將生育問(wèn)題納入癌癥治療的咨詢和知情同意過(guò)程，并記錄與癌癥患者的此類討論。具體來(lái)說(shuō)，他們建議醫(yī)療服務(wù)提供者回答有關(guān)癌癥治療對(duì)生育影響的基本問(wèn)題，并將患者轉(zhuǎn)介給生殖和社會(huì)心理專家。在過(guò)去的幾年中，類似的組織也發(fā)布了相關(guān)指南[8-10]，這在一定程度上促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)提供者和癌癥患者之間關(guān)于未來(lái)生育風(fēng)險(xiǎn)的公開(kāi)對(duì)話，但其臨床實(shí)踐的進(jìn)展仍然緩慢。多項(xiàng)國(guó)際指南已出臺(tái)10余年，即使保留生育能力的治療方案不斷發(fā)展，目前各國(guó)腫瘤患者的生育力保護(hù)實(shí)踐仍存在障礙和挑戰(zhàn)，癌癥患者對(duì)保存生育能力方法的利用不足的情況仍繼續(xù)存在。Bentsen等[11]研究發(fā)現(xiàn)癌癥幸存者往往完全不知道可選擇的癌癥生育方法，并將這種信息的缺乏歸因于有限且遠(yuǎn)非標(biāo)準(zhǔn)化的生殖咨詢策略、醫(yī)務(wù)人員在患者決策過(guò)程中提供的支持和幫助不足等。整體而言，目前為腫瘤患者提供的生育支持服務(wù)尚未達(dá)到指南的標(biāo)準(zhǔn)。

Schover等[12]認(rèn)為癌癥診斷對(duì)患者帶來(lái)的沖擊很大，生育問(wèn)題通常沒(méi)有被強(qiáng)調(diào)為癌癥治療的主要風(fēng)險(xiǎn)，因此沒(méi)有像其他健康風(fēng)險(xiǎn)那樣得到同樣的關(guān)注而往往被“擱置”。然而，癌癥患者已經(jīng)逐漸認(rèn)識(shí)到生育能力不僅是一個(gè)主要問(wèn)題，而且會(huì)對(duì)他們的生活質(zhì)量產(chǎn)生心理和社會(huì)影響，在診斷時(shí)忽視生育問(wèn)題可能會(huì)給癌癥患者帶來(lái)巨大的痛苦。為促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員更好地完成生育力保護(hù)的告知和討論工作，學(xué)者圍繞告知和討論的時(shí)機(jī)、溝通形式等展開(kāi)研究。在討論時(shí)機(jī)方面，Loren等[7]的研究發(fā)現(xiàn)患者從癌癥治療前的咨詢中獲益最多，Garvelink等[13]也一致認(rèn)為腫瘤醫(yī)生應(yīng)在患者診斷后不久提供明確和客觀的生育力保護(hù)信息，并將患者轉(zhuǎn)介給生殖專家。因此建議在治療前進(jìn)行詳細(xì)咨詢，盡早討論潛在的危害和結(jié)果，以便為保留生育能力提供最廣泛的選擇。

關(guān)于保留生育能力的選擇的咨詢已被證明可以減少癌癥患者的長(zhǎng)期遺憾和不滿，并且可能與身體和心理生活質(zhì)量的改善有關(guān)。Wang等[14]發(fā)現(xiàn)在癌癥病程早期提供支持性腫瘤生育護(hù)理可能有助于改善患者的心理健康并減輕診斷時(shí)的生育問(wèn)題。鑒于癌癥復(fù)雜性和多學(xué)科性質(zhì)， 需要為癌癥患者充分實(shí)施全面的腫瘤生育咨詢，咨詢需要根植于腫瘤學(xué)家、生殖內(nèi)分泌學(xué)家、心理健康顧問(wèn)和臨床研究人員的密切合作，有必要在保健專業(yè)人員和機(jī)構(gòu)之間開(kāi)展建設(shè)性對(duì)話，并促進(jìn)治療癌癥患者的專家之間的對(duì)話與合作。此外，精通基本能力和有效衛(wèi)生服務(wù)流程的醫(yī)療保健提供者是高質(zhì)量腫瘤生育護(hù)理的基礎(chǔ)，由經(jīng)驗(yàn)豐富、訓(xùn)練有素的醫(yī)務(wù)人員提供一種標(biāo)準(zhǔn)化的生殖咨詢模式將大有裨益。應(yīng)培訓(xùn)癌癥和生育保健專業(yè)人員并提高醫(yī)務(wù)人員的人際交往和溝通技巧，以符合倫理和法律標(biāo)準(zhǔn)的方式實(shí)施，以便為患者提供專業(yè)化和高信息量的生殖咨詢使其參與決策過(guò)程。

1. 2 青少年腫瘤患者的生育決策

患者自主通常被理解為患者有能力在理解的情況下有意識(shí)地行動(dòng)，并且不受破壞自由和自愿行為的控制影響。這一原則是醫(yī)療活動(dòng)中知情同意的基礎(chǔ)。“患者有權(quán)了解自己的健康狀況，了解現(xiàn)有的診斷和治療方案及其風(fēng)險(xiǎn)和可能的益處，并在各種替代方案中進(jìn)行選擇?！盵15]人們普遍認(rèn)為，治療性醫(yī)患關(guān)系是由雙方積極參與醫(yī)療決策的伙伴關(guān)系組成的，然而青少年患者在醫(yī)療決策中的作用仍然模糊不清。臨床實(shí)踐的現(xiàn)實(shí)是，青少年往往不被告知癌癥治療的生殖后果和減輕這些長(zhǎng)期影響的潛在選擇。2010年開(kāi)展的一項(xiàng)針對(duì)兒科腫瘤學(xué)提供者的全國(guó)性橫斷面研究——青少年生殖保護(hù)調(diào)查（SPARE）[16]顯示，ASCO指南在臨床實(shí)踐中的總體利用率較低。雖然接受調(diào)查的85%的醫(yī)療服務(wù)提供者承認(rèn)生育能力是他們的患者和家庭的一個(gè)重要問(wèn)題，但只有39%的人報(bào)告說(shuō)，至少有25%的時(shí)間使用ASCO指南來(lái)決定患者未來(lái)的生育能力。Quinn等[17]的研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為向患者提供生育信息的挑戰(zhàn)包括有限的教育和臨床限制，而患者也不太可能主動(dòng)詢問(wèn)信息或發(fā)起討論，這使生育問(wèn)題在治療計(jì)劃中得不到解決。Zebrack等[18]的一項(xiàng)針對(duì)接受癌癥治療的青少年和年輕成年女性的調(diào)查報(bào)告顯示，這些年輕患者中，少數(shù)人對(duì)腫瘤團(tuán)隊(duì)提供的與癌癥相關(guān)的不孕不育信息感到滿意，三分之一到一半的青少年不記得任何關(guān)于這一話題的討論。此外，存在醫(yī)生認(rèn)為青少年患者需要服從父母/監(jiān)護(hù)人的權(quán)威，因此父母被充分告知了推薦的癌癥治療產(chǎn)生的所有生殖風(fēng)險(xiǎn)，但卻對(duì)患者保密的情況，若患者希望保留生育能力，保密則導(dǎo)致了生育力保存的延誤。

醫(yī)生在照顧青少年癌癥患者時(shí)所面臨的倫理困境，主要是腫瘤學(xué)或生殖醫(yī)學(xué)專家與年輕癌癥患者之間為提供生殖咨詢而進(jìn)行的對(duì)話有限而導(dǎo)致存在信息差距，醫(yī)生、患者的父母/監(jiān)護(hù)人和患者之間溝通存在障礙的結(jié)果。通過(guò)提高醫(yī)生的意識(shí)和全面溝通的能力來(lái)消除這些障礙是醫(yī)生應(yīng)對(duì)這種困境的有效途徑。在青少年病例中，醫(yī)生應(yīng)該努力與患者及其父母/監(jiān)護(hù)人建立密切的關(guān)系，讓青少年參與談話并傾聽(tīng)他們的觀點(diǎn)是很重要的，這樣才能進(jìn)行真正的、共同的決策。這種方法應(yīng)該允許各方公開(kāi)討論各種選擇，并提出各方都能接受的解決方案。此外，由于每個(gè)患者的情況都是獨(dú)特的，因此醫(yī)務(wù)人員向患者提供的咨詢應(yīng)該是個(gè)性化的，必須考慮到患者的文化、種族背景以及家屬和患者觀點(diǎn)之間的潛在差異。如果父母和未成年人之間出現(xiàn)意見(jiàn)分歧，那么醫(yī)生應(yīng)該作為調(diào)解人，努力在未成年人的自主權(quán)、未成年人的最大利益、父母的價(jià)值觀和法律之間取得平衡，法律干預(yù)應(yīng)該是最后的手段。

2 腫瘤患者生育力保存實(shí)施階段的相關(guān)倫理問(wèn)題

2. 1 腫瘤患者生育的心理支持

生育是人類的基本本能，在診斷時(shí)想象的未來(lái)不孕癥對(duì)于那些渴望未來(lái)家庭的人來(lái)說(shuō)是痛苦的。對(duì)于腫瘤患者而言，除了癌癥診斷帶來(lái)的嚴(yán)重心理?yè)p失外，不孕可能會(huì)加劇癌癥患者所經(jīng)歷的情感痛苦。不孕癥不亞于一場(chǎng)人生危機(jī)，它可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的心理痛苦。Rooney等[19]認(rèn)為不孕癥患者往往有更高的焦慮、抑郁、自尊心下降和痛苦的個(gè)人價(jià)值感。Klosky等[20]的研究表明，生育力保存被認(rèn)為是青少年癌癥患者未滿足的五大需求之一?；颊叩纳凉摿σ驯籆rawshaw等[21]的研究證明對(duì)他們的身份、幸福感和生活計(jì)劃有影響。對(duì)許多腫瘤患者來(lái)說(shuō)，與喪失生育能力有關(guān)的心理社會(huì)影響會(huì)影響幸存者的長(zhǎng)期生活質(zhì)量。腫瘤患者生育力保存技術(shù)體現(xiàn)了對(duì)生育權(quán)的盡力尊重與保護(hù)，提供腫瘤生育服務(wù)的基礎(chǔ)是維護(hù)個(gè)人自主的道德義務(wù)，Zaami等[22]認(rèn)為這在自由社會(huì)中是必不可少的，除非行使這種義務(wù)可能對(duì)受孕的兒童或其他人構(gòu)成風(fēng)險(xiǎn)。生育力保存有助于提高腫瘤患者的生活質(zhì)量，全面而徹底的咨詢對(duì)患者的心理健康也大有裨益。鑒于這一生存問(wèn)題的重要性，提供有效的生育保護(hù)咨詢和服務(wù)是至關(guān)重要的。

當(dāng)患者缺乏生育信息和支持時(shí)，面對(duì)生育力保存信息和選擇他們會(huì)感到不知所措，經(jīng)歷負(fù)面情緒。Lawson等[23]研究發(fā)現(xiàn)暫時(shí)或永久性不孕癥的威脅會(huì)使患者產(chǎn)生例如抑郁和焦慮的心理困擾，這對(duì)患者的生活質(zhì)量和人際關(guān)系都會(huì)產(chǎn)生影響。Geue等[24]的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，50%有生育愿望的年輕癌癥患者在生育和為人父母方面需要一些心理護(hù)理。Benedict等[25]的研究表明在適當(dāng)?shù)男睦碇С窒?，腫瘤患者會(huì)經(jīng)歷更少的痛苦、恐懼和決定后悔，并對(duì)未來(lái)感到更加積極。此外，鑒于女性在保留生育能力方面的決策過(guò)程中受到的影響因素較多且復(fù)雜，Logan等[26]認(rèn)為在這一過(guò)程中女性患者尤其需要得到最佳支持，以減輕眼前和未來(lái)的痛苦。由于生育力保存決策的復(fù)雜性，Coreny等[27]研究發(fā)現(xiàn)咨詢?cè)谠S多時(shí)間點(diǎn)是有用的，情感支持在治療和康復(fù)的所有階段都很重要，而不僅僅是在診斷時(shí)。此外，心理學(xué)家的參與被Razzano等[28]的研究證明有助于改善醫(yī)生和患者之間的溝通并減少患者焦慮。因此，在診療中要重視患者的心理健康，關(guān)注患者心理、情緒變化，對(duì)腫瘤患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和咨詢，及時(shí)交流、化解情緒。

2. 2 生殖材料所有權(quán)和使用權(quán)以及處置方式

圍繞冷凍胚胎的處理和儲(chǔ)存的問(wèn)題并不是癌癥患者生育所獨(dú)有的，因?yàn)槎嘤嗟呐咛ネǔＪ亲鳛轶w外受精（IVF）治療不孕癥的一部分而儲(chǔ)存的。美國(guó)輔助生殖技術(shù)協(xié)會(huì)2007年進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查估計(jì)，美國(guó)有超過(guò)40萬(wàn)個(gè)冷凍胚胎被保存在冷凍保存設(shè)施中[30]。隨著生育能力保存變得更加可行，在長(zhǎng)期儲(chǔ)存設(shè)施和體外受精診所中，將會(huì)有越來(lái)越多的胚胎和配子。在腫瘤生育方面，預(yù)計(jì)并非所有的配子和胚胎都將被用于懷孕，因?yàn)榘┌Y患者可能會(huì)死亡、自行懷孕或決定不生育。此外，冷凍保存和臨床應(yīng)用之間的滯后時(shí)間較長(zhǎng)，因此也使胚胎和配子有可能被遺棄，儲(chǔ)存設(shè)施中可能存在無(wú)人認(rèn)領(lǐng)的冷凍胚胎和配子，這都引發(fā)了倫理問(wèn)題。

夫婦應(yīng)在胚胎儲(chǔ)存前以書(shū)面形式表達(dá)他們對(duì)胚胎處置的意愿。如果有一方死亡，他們有三種選擇：捐贈(zèng)給研究、捐贈(zèng)給另一對(duì)夫婦、銷毀。然而，這一過(guò)程往往很少受到關(guān)注，因?yàn)榛颊呒庇谠诎┌Y治療之前尋求保留生育能力的方法，所以他們關(guān)注的重點(diǎn)是治愈疾病和保留未來(lái)的生育能力，而不是為死亡做計(jì)劃。那么丟棄胚胎是否合乎倫理呢？美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（American Society for Reproduc？ tive Medicine，ASRM）倫理委員會(huì)的立場(chǎng)是，“如果與夫婦接觸超過(guò)5年，已經(jīng)努力與夫婦聯(lián)系……并且夫婦沒(méi)有關(guān)于處置的書(shū)面指示[31]”，銷毀胚胎是合理的。然而，盡管丟棄這些胚胎和配子可能是合理的，而且在法律上是可以辯護(hù)的，但許多試管嬰兒機(jī)構(gòu)還是對(duì)這種做法感到不滿，因?yàn)樗麄冋J(rèn)為“雖然廢棄配子和卵巢組織通常沒(méi)有被賦予道德地位，但也具有內(nèi)在價(jià)值[32]”。

冷凍胚胎是一種實(shí)體物，但其是具有“潛在人格”的特殊物，不適用于有關(guān)財(cái)產(chǎn)的規(guī)定，其歸屬權(quán)屬于產(chǎn)生它的遺傳父母雙方。我們應(yīng)當(dāng)正視生殖材料作為一種生命構(gòu)成“材料”的人格性特征，不得像對(duì)待物品一樣，隨意處置，更不能以牟利為目的加以買(mǎi)賣。為了防止配子和胚胎配置的不確定性，醫(yī)生在進(jìn)行任何生育保存程序之前充分解決這個(gè)問(wèn)題是至關(guān)重要的。必須清楚地了解和記錄癌癥患者及其伴侶的愿望，在實(shí)施生育力保存技術(shù)之前，應(yīng)與患者及家屬協(xié)商未來(lái)生育資源的歸屬問(wèn)題。在生殖材料被收集及存儲(chǔ)時(shí)供未來(lái)使用的情況下，討論和記錄一份關(guān)于將來(lái)相關(guān)人員死亡、離婚或者失去能力時(shí)配子、胚胎或生殖組織如何處置的說(shuō)明，以確保對(duì)未來(lái)生育資源的歸屬問(wèn)題進(jìn)行充分協(xié)商和記錄。這應(yīng)該包括關(guān)于“死亡、離婚、分居、未支付保管費(fèi)、無(wú)法就未來(lái)的處置達(dá)成一致或與項(xiàng)目缺乏聯(lián)系[31]”的說(shuō)明。明確對(duì)遺棄處理的指導(dǎo)，有助于防止胚胎和配子處理的倫理困境。

2. 3 社會(huì)衛(wèi)生資源分配的公平性問(wèn)題

生兒育女對(duì)許多人的長(zhǎng)期生活質(zhì)量而言非常重要，因此對(duì)大多數(shù)育齡癌癥患者來(lái)說(shuō)，保留生育能力是合理的。然而有一些情況可能會(huì)引起爭(zhēng)議，如當(dāng)患者預(yù)后很差以至于可能永遠(yuǎn)沒(méi)有機(jī)會(huì)使用配子或胚胎時(shí)，有人可能認(rèn)為基于公平的考慮，允許生存可能性低的癌癥患者實(shí)施生育力保存是對(duì)資源的不合理利用。李杰[33]在《醫(yī)療公平的生命倫理意蘊(yùn)》一文中指出醫(yī)療公平深層次的價(jià)值包括人類生命價(jià)值的平等、對(duì)人類尊嚴(yán)的尊重以及實(shí)現(xiàn)人類幸福，這也是生命倫理學(xué)的基本價(jià)值追求。醫(yī)生在提供生育保護(hù)咨詢時(shí)應(yīng)考慮患者的長(zhǎng)期預(yù)后，但即使患者預(yù)后很差，患者的生育愿望也不應(yīng)該完全被忽視，應(yīng)全程提供咨詢，這不僅體現(xiàn)了社會(huì)資源分配的公平性，也會(huì)增強(qiáng)患者面對(duì)疾病的希望與精神力量。此外，了解患者進(jìn)行生育力保存的動(dòng)機(jī)也很重要，醫(yī)生要確?；颊邲Q策基于對(duì)自身病情及潛在風(fēng)險(xiǎn)的充分了解。醫(yī)生必須在尊重患者的自主權(quán)和盡量減少患者的風(fēng)險(xiǎn)之間取得微妙的平衡，對(duì)潛在的風(fēng)險(xiǎn)、益處和治療的替代方案與患者進(jìn)行討論。開(kāi)誠(chéng)布公的討論有助于患者為疾病治療做好準(zhǔn)備，幫助他們基于現(xiàn)實(shí)考慮未來(lái)并進(jìn)行決策。在患者決策過(guò)程中還可提供必要的社會(huì)心理咨詢以確保患者有決策能力并做出合理的選擇。生殖內(nèi)分泌學(xué)、腫瘤學(xué)和心理學(xué)等多學(xué)科專家參與保留生育能力選擇的討論有助于綜合理解患者家庭、價(jià)值觀及文化問(wèn)題，以便于形成更全面的評(píng)估。當(dāng)醫(yī)生不確定如何進(jìn)行決策時(shí)，向倫理委員會(huì)咨詢建議可能會(huì)有所幫助。

此外，由于生育力保存技術(shù)費(fèi)用較高，在腫瘤患者進(jìn)行腫瘤治療的同時(shí)，生育力保存導(dǎo)致額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是否在患者的承受范圍內(nèi)，也是應(yīng)當(dāng)予以考慮的重要因素之一。Anderson等[33]的調(diào)查結(jié)果顯示，歐洲國(guó)家中只有少部分國(guó)家對(duì)患者提供的生育力保存技術(shù)是免費(fèi)的，亞洲國(guó)家中也只有日本對(duì)實(shí)施生育力保存技術(shù)的患者提供部分補(bǔ)助[34]。醫(yī)療政策應(yīng)有責(zé)任照顧每位患者，尊重患者的自由，體現(xiàn)公平以及扶助弱勢(shì)群體，為社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的患者提供更多的機(jī)會(huì)，維護(hù)患者的生育權(quán)，以確保生育力保存過(guò)程有利于社會(huì)資源的合理分配。

2. 4 腫瘤患者生育力保存過(guò)程的倫理監(jiān)管

目前部分生育力保存技術(shù)在多數(shù)醫(yī)療中心仍處于研究階段，如卵母細(xì)胞冷凍技術(shù)雖在臨床日趨成熟，但存在技術(shù)難點(diǎn)，仍需進(jìn)一步完善；性腺組織冷凍技術(shù)總體尚處于實(shí)驗(yàn)階段[35]。生育力保存作為一種新興的輔助生殖醫(yī)療技術(shù)引發(fā)諸多的生命倫理學(xué)難題，它的實(shí)施必須接受倫理委員會(huì)的審查，以保證生育力保存項(xiàng)目遵循有利、知情同意等倫理原則，維護(hù)患者及其家屬的合法權(quán)益，保證生育保存措施合乎道德。生育力保存技術(shù)的醫(yī)學(xué)倫理委員應(yīng)由醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、法學(xué)、生殖醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)專家及群眾代表組成[36]，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)全體醫(yī)護(hù)人員倫理培訓(xùn)以及倫理委員會(huì)的能力建設(shè)，以更好地服務(wù)臨床、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步。

如何更好地開(kāi)展倫理監(jiān)管工作，使倫理為醫(yī)學(xué)技術(shù)健康發(fā)展保駕護(hù)航仍是重要的課題。生育力保存技術(shù)的倫理審查工作應(yīng)將尊重、有益、公平等倫理原則落實(shí)倫理實(shí)踐之中。此外，由于生育力保存技術(shù)所涉及的技術(shù)和倫理問(wèn)題較為復(fù)雜，僅靠倫理委員會(huì)監(jiān)管是不夠的。歐洲人類生殖與胚胎學(xué)學(xué)會(huì)年會(huì)（ESHRE）自2018年開(kāi)始通過(guò)ESHRE IVF項(xiàng)目收集生育力保存技術(shù)短期和長(zhǎng)期干預(yù)效果的相關(guān)數(shù)據(jù)[33]，我國(guó)也應(yīng)該建設(shè)生育力保存技術(shù)研究專門(mén)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，以便開(kāi)展全面的倫理監(jiān)管工作。

3 總結(jié)

醫(yī)學(xué)輔助生殖領(lǐng)域的科學(xué)進(jìn)步和技術(shù)創(chuàng)新使腫瘤疾病和生殖不再是不可調(diào)和的，這為人們提供了更多關(guān)于癌癥生育的機(jī)會(huì)。由多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供綜合的生殖咨詢方案可以維護(hù)患者的最佳利益，該方案還應(yīng)依靠醫(yī)療法律支持、遵守國(guó)家及國(guó)際準(zhǔn)則和建議，以確保咨詢過(guò)程合法合規(guī)，減少由于生殖咨詢不足、缺乏標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范的知情同意及生育保護(hù)技術(shù)的合法性造成的風(fēng)險(xiǎn)。腫瘤患者生育力保存技術(shù)的實(shí)施須遵循包括有利、尊重、公正及非商業(yè)化等在內(nèi)的生命倫理底線原則，生殖醫(yī)學(xué)倫理審查工作應(yīng)將這些原則落實(shí)到生殖醫(yī)學(xué)倫理實(shí)踐之中，以確?；颊叩臋?quán)益得到保障。

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