李雪君+衛(wèi)建寧

[摘要]目的分析臨床腫瘤患者PICC相關(guān)感染性因素，并探討其護(hù)理干預(yù)措施。方法將我院2010年4月～2012年7月接收腫瘤PICC留置患者50例作為調(diào)查對(duì)象，行常規(guī)PICC留置處理；將2012年9月～2014年11月接收患者作為觀察組，行PICC留置改進(jìn)后的護(hù)理，觀察臨床感染情況。結(jié)果本次調(diào)查結(jié)果顯示，腫瘤患者PICC相關(guān)性感染因素為：靜脈選擇、導(dǎo)管固定、患者身體狀態(tài)等；觀察組患者經(jīng)由相關(guān)護(hù)理措施后導(dǎo)管感染率為6.0%，和對(duì)照組的20.0%相比較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論臨床針對(duì)腫瘤患者PICC相關(guān)性感染因素制定個(gè)性化護(hù)理干預(yù)措施，可降低感染發(fā)生率，價(jià)值突出。

[關(guān)鍵詞]腫瘤患者；PICC；感染因素；護(hù)理措施

近年來(lái)，腫瘤疾病發(fā)病率持續(xù)上漲，危害患者生命安全。目前，臨床均借助化療療法治療，常用措施為中心靜脈導(dǎo)管（PICC），該導(dǎo)管可快速建立靜脈通道，減輕患者臨床疼痛度。然由于PICC留置期間易出現(xiàn)感染、靜脈炎等病癥，間接增加患者疼痛和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此，如何預(yù)防PICC導(dǎo)管感染是臨床迫切需要解決的問(wèn)題。為進(jìn)一步探討腫瘤患者PICC相關(guān)因素及護(hù)理干預(yù)措施，本研究將我院接收患者作為調(diào)查對(duì)象。

1資料與方法

1.1一般資料

選取為我院2010年5月～2014年11月之間的100例PICC置管的腫瘤患者，根據(jù)時(shí)期不同進(jìn)行分組。將2010年4月～2012年7月接收腫瘤PCII留置患者50例作為對(duì)照組，男、女患者分別31例、19例，年齡25～75歲，平均（45.5±1.5）歲，疾病史1～4年，平均（2.1±0.1）年，導(dǎo)管留置時(shí)間4～356d，平均（152.2±12.2）d；將2012年9月～2014年11月接收患者作為觀察組，男、女患者分別32例、18例，年齡26～76歲，平均（45.6±1.6）歲，疾病史1～5年，平均（2.2±0.2）年，導(dǎo)管留置時(shí)間5～360d，平均（152.3±12.3）d。兩組PICC腫瘤患者年齡段、疾病史等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡25～76歲；（2）診斷為惡性腫瘤且行PICC置管；（3）PICC血流感染患者同意進(jìn)行血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，在患者知情同意的情況下計(jì)劃拔管。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）PICC置管禁忌證；（2）懷疑全身感染或其他部位感染；（3）上腔靜脈壓迫綜合征者；（4）有嚴(yán)重出血傾向或穿刺部位皮膚破損者。

1.3萬(wàn)法

臨床選用BD公司生產(chǎn)的中心靜脈導(dǎo)管和美國(guó)碧迪公司的PICC穿刺包，均可連接可來(lái)福無(wú)針密閉型輸液接頭，并選用統(tǒng)一的生理鹽水作為封管液體。手術(shù)期間，醫(yī)護(hù)人員需確保在無(wú)菌環(huán)境下執(zhí)行相關(guān)操作，將PICC導(dǎo)管植入患者血管，若期間出現(xiàn)局部疼痛、紅腫或患者表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱等癥狀需行拔管處理，分別采取患者分泌物、靜脈血等進(jìn)行檢驗(yàn)。

1.4臨床診斷

臨床針對(duì)局部伴有疼痛、紅腫等患者分泌物進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果證實(shí)為細(xì)菌感染；血行感染患者發(fā)熱、寒戰(zhàn)，對(duì)病原體的血液進(jìn)行分離，并將其他的感染源排除，在下列情況下滿(mǎn)足其中一條即可診斷為導(dǎo)管相關(guān)的血流感染：導(dǎo)管樣本的培養(yǎng)是診斷導(dǎo)管相關(guān)血流感染的主要標(biāo)準(zhǔn)，半定量和定量培養(yǎng)結(jié)果分別為≥15.0cfu/c㎡、≥102.0cfu/c㎡，亦伴有不同程度的中毒癥狀；中心靜脈血培養(yǎng)陽(yáng)性率檢測(cè)結(jié)果高于外周靜脈血培養(yǎng)結(jié)果。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究主要選用SPSS18.0軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的研究和分析，按照臨床參數(shù)種類(lèi)進(jìn)行x²檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1影響因素

對(duì)照組患者發(fā)生感染10例，感染發(fā)生率20.0%，其中置管操作導(dǎo)致感染4例（40.0%），導(dǎo)管固定不牢移行導(dǎo)致感染3例（30.0%），患者免疫功能降低導(dǎo)致感染3例（30.0%），各因素間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2干預(yù)效果比較

兩組腫瘤患者PICC留置期間均出現(xiàn)感染現(xiàn)象，但觀察組患者感染者3例，感染率為6.0%；對(duì)照組感染者10例，感染率為20.0%，兩者感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3討論

3.1臨床PICC感染的相關(guān)因素

（1）置管操作因素。本次調(diào)查結(jié)果表明，PICC導(dǎo)管留置過(guò)程中的相關(guān)操作是導(dǎo)致感染的主要因素，如：臨床置管操作前期未對(duì)操作環(huán)境進(jìn)行特殊化處理，普遍存在大多數(shù)操作人員穿普通工作服的現(xiàn)象，間接降低無(wú)菌性；導(dǎo)管預(yù)處理過(guò)程中行基礎(chǔ)化的肝素液沖管處理；少數(shù)患者選用頭部靜脈，增加其反復(fù)性送管率，加大血管損傷；導(dǎo)管固定期間選用透明敷料，一旦患者出汗過(guò)多，將導(dǎo)致其皮膚潮濕；（2）導(dǎo)管移行。導(dǎo)管佩戴過(guò)程中，存在于肘窩處的導(dǎo)管易出現(xiàn)異動(dòng)現(xiàn)象，加大臨床感染率；（3）免疫功能降低。腫瘤患者化療處理后白細(xì)胞計(jì)數(shù)將降低，或致使其處于骨髓抑制狀態(tài)，間接降低免疫功能，加大感染率；患者未充分掌握導(dǎo)管維護(hù)措施，誘發(fā)感染。

3.2護(hù)理干預(yù)措施

3.2.1置管時(shí)機(jī)臨床腫瘤患者PICC置管前期，需密切評(píng)估患者病情變化，針對(duì)白細(xì)胞指標(biāo)下降、感染期、敗血癥期等患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)避免PICC置管。并且，臨床所使用的導(dǎo)管需盡最大限度的選擇三向瓣式PICC管，可有效預(yù)防返流、降低不良反應(yīng)。

3.2.2置管操作（1）置管環(huán)境。臨床置管前期，醫(yī)護(hù)人員需對(duì)操作環(huán)境進(jìn)行消毒預(yù)處理，讓其自然干燥，隨后借助紫外線消毒空氣，時(shí)間為20min。置管過(guò)程中需嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，佩戴口罩、無(wú)菌手套等；（2）導(dǎo)管處理。目前，臨床導(dǎo)管處理過(guò)程中均借助肝素液沖管，致使臨床效果不明顯。因而，臨床需選用合適、有效液體進(jìn)行沖管處理。如：地塞米松，將該藥物充分稀釋后浸泡導(dǎo)管，可有效預(yù)防靜脈炎病癥。糖皮質(zhì)激素可控制炎性因子，減少相應(yīng)炎性因子的釋放總量，從而減輕炎性反應(yīng)，增強(qiáng)抗過(guò)敏性能；（3）穿刺部位。臨床置管期間首先需選擇粗直、瓣膜少的靜脈，若無(wú)法查找可選擇正中靜脈血管，位于肘周上方二指處，于此處穿刺處理可預(yù)防導(dǎo)管的移動(dòng)，降低感染發(fā)生率；（4）消毒劑。導(dǎo)管留置前期需對(duì)患者皮膚進(jìn)行消毒處理，一旦消毒劑選用不當(dāng)，將直接造成感染。在這種情況下，需選用合適消毒劑及消毒方法，如：首先用酒精消毒3～4次，隨后再用安爾碘消毒3～4次，消毒面積為10.0cm×10.0cm，按照順時(shí)針、逆時(shí)針的方式交替進(jìn)行，自然晾干，以達(dá)到最終的消毒目的。

3.2.3導(dǎo)管固定

臨床用無(wú)菌透明敷料固定導(dǎo)管，以保證皮膚干燥。此類(lèi)敷料更加適用于易出汗患者，可有效降低感染率。并且，導(dǎo)管外露部位還可固定于患者前臂，避免導(dǎo)管的移動(dòng)，進(jìn)一步降低感染。

3.2.4封管PICC導(dǎo)管的封管處理意義重大，需引起高度重視。可于封管處理前期借助生理鹽水進(jìn)行沖管，隨后借助肝素液封管。如：脂肪乳、化療藥物使用后，需立即使用生理鹽水脈式?jīng)_管，以減少藥液附著量。肝素液抗菌效果突出，可預(yù)防血栓沉積量，在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染中起到舉足輕重的作用。此外，臨床期間還需強(qiáng)化無(wú)針正壓接頭的應(yīng)用，可使用可來(lái)福正壓接頭進(jìn)行液體的輸注處理，輸注前期首先需對(duì)接頭內(nèi)緣、外緣進(jìn)行逆時(shí)針、順時(shí)針相互交替式消毒處理2次，封管后再按照此類(lèi)方法消毒，隨后借助無(wú)菌紗布包裹、固定，預(yù)防接頭污染。此類(lèi)接頭需每8天更換一次，臨床優(yōu)勢(shì)：可降低醫(yī)護(hù)人員損傷，更為主要的是此類(lèi)接頭協(xié)同作用顯著，尤其是上腔靜脈高壓患者，可有效預(yù)防血栓的形成，降低靜脈炎病癥的發(fā)生率。

3.2.5觀察臨床腫瘤患者化療結(jié)束后需密切觀察患者溫度、血常規(guī)等情況，一旦出現(xiàn)感染性征兆后應(yīng)立即進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，確定病原菌。同時(shí)，還需觀察腫瘤患者病情變化情況，一旦出現(xiàn)不適現(xiàn)象后立即進(jìn)行檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染性因素。

3.2.6健康教育腫瘤PICC置管患者住院過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員需向其講解相關(guān)注意事項(xiàng)，如：管道的維護(hù)措施、洗澡保護(hù)措施等，確保每位患者均充分掌握相關(guān)知識(shí)。患者出院后，醫(yī)護(hù)人員還需電話隨訪，以了解患者院外情況，并針對(duì)其存在問(wèn)題耐心講解處理措施，進(jìn)而提高置管安全性。

3.2.7感染處理臨床PICC置管期間，若出現(xiàn)局部感染現(xiàn)象，醫(yī)護(hù)人員需立即取分泌物進(jìn)行培養(yǎng)，根據(jù)其培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行處理。若期間患者出現(xiàn)高燒、寒顫等癥狀，需在排除其他感染性病源外，抽取患者血液培養(yǎng)，于醫(yī)師叮囑下服用抗生素藥物，做好相關(guān)操作記錄。

綜上，PICC是臨床化療期間最為常見(jiàn)的措施，從患者外周靜脈上穿刺置入導(dǎo)管，以確保藥物和營(yíng)養(yǎng)進(jìn)入患者心臟血管，具有操作簡(jiǎn)便、安全性高的臨床特點(diǎn)。但是，腫瘤患者PICC置管期間易出現(xiàn)感染癥狀，間接降低其臨床療效。本次調(diào)查結(jié)果顯示，在臨床腫瘤患者PICC導(dǎo)管感染的因素有：靜脈的選擇、導(dǎo)管的固定和患者的身體狀況。通過(guò)對(duì)感染性因素的探索制定出選擇合適的置管時(shí)機(jī)、導(dǎo)管固定、病情觀察、健康教育、感染處理等護(hù)理干預(yù)措施，臨床感染發(fā)生率明顯降低，即臨床措施實(shí)施后置管處理的觀察組患者感染率為6.0%，未實(shí)施任何措施的對(duì)照組感染率為20.0%，說(shuō)明臨床針對(duì)腫瘤患者PICC相關(guān)性感染因素制定個(gè)性化護(hù)理干預(yù)措施，可降低感染發(fā)生率，價(jià)值突出。