〔摘要〕隨著人類輔助生殖技術(shù)的進步，更多的遺傳性疾病被發(fā)現(xiàn)并通過創(chuàng)新技術(shù)的使用擬降低遺傳風險，不孕癥夫婦的生育權(quán)得到更大程度的保護和滿足。但對一些特殊遺傳病例，子代權(quán)益需要被充分考慮。以1例“外胚層發(fā)育不良”申請實施人類輔助生殖技術(shù)進行助孕的個案為基礎進行倫理剖析，揭示在對遺傳性疾病患者實施輔助生殖技術(shù)治療中，由于患者生育權(quán)與子代權(quán)益保護存在矛盾、人類輔助生殖技術(shù)實施與阻斷遺傳風險之間存在矛盾，處理該類病例會面臨倫理困境。通過文獻回顧提出：在遺傳性病例的診療及倫理判斷過程中，應充分履行知情同意，基于關懷倫理基礎，采用敘事醫(yī)學方法形成醫(yī)患共同決策，避免家長主義；同時提供充分的信息支持及完善倫理監(jiān)督機制，以有效應對倫理困境。

〔關鍵詞〕生育權(quán)；子代權(quán)益；醫(yī)學倫理；人類輔助生殖技術(shù)

〔中圖分類號〕R-052 〔文獻標志碼〕A 〔文章編號〕1001-8565（2024）04-0470-05

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2024. 04. 15

Ethical conflict between reproductive rights and offspring rights of patients with genetic disease： an ethical analysis of an ectodermal dysplasia case asking for assisted reproductive technology to assist in pregnancy

XI Huiqin1， XU Yurui1，2， XIE Lei1，2， ZHOU Yanmao1，2

（1. Department of Nursing， Renji Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200127， China； 2. Department of Reproductive Medicine， Renji Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200135， China）

Abstract： With the continuous progress of human assisted reproductive technology （ART）， more genetic diseases have been discovered and the use of innovative technologies is intended to reduce genetic risks， and the reproductive rights of infertile couples have been protected and satisfied to a greater extent. However， in some special genetic cases， offspring rights need to be fully considered. This paper conducted an ethical analysis of an “ectodermal dysplasia” case asking for the implementation of human ART to assist in pregnancy， revealing the ethical dilemmas in the implementation of ART for patients with genetic diseases， which were caused by the contradiction between the protection of the patient’s reproductive rights and the offspring rights， as well as the contradiction between the implementation of ART and the blocking of genetic risk. According to the literature review， it is proposed that in the diagnosis， treatment， and ethical judgment process of genetic cases， informed consent should be fully fulfilled. Based on the ethical foundation of care， narrative medicine methods should be used to form doctor-patient joint decision-making， avoiding paternalism. Meanwhile， sufficient information support should be provided and the ethical supervision mechanism should be improved to effectively solve the ethical dilemmas.

Keywords： reproductive rights； offspring rights； medical ethics； human assisted reproductive technology

人類輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive tech？ nology，ART）在我國開展已有30余年歷史，該項技術(shù)的開展，既為不孕不育夫婦帶來生命希望，也伴隨著諸多倫理問題。2001年原衛(wèi)生部頒布了《人類輔助生殖技術(shù)與人類精子庫技術(shù)規(guī)范、技術(shù)標準和倫理原則》，并于2003年修訂且明確規(guī)定了開展ART的七項倫理原則，即有利于患者原則、知情同意原則、保護后代原則、社會公益原則、保密原則、嚴防商業(yè)化原則、倫理監(jiān)督原則等。隨著生物醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，越來越多的遺傳性疾病被發(fā)現(xiàn)和揭露，并努力去避免嚴重缺陷病殘兒的出生。對部分避免的子代來說，子代權(quán)益問題被提出。廣義上，輔助生殖技術(shù)子代權(quán)益包括安全性、權(quán)利及利益，具體涉及生命選擇權(quán)、安全性、成長環(huán)境、心理健康、血親關系等諸多方面。ART的進步，使得患者生育權(quán)利、子代權(quán)益和生殖倫理可能形成相沖突的情況[1]。本文從1例外胚層發(fā)育不良（ectodermal dysplasia，ED）倫理討論入手，剖析倫理沖突的本質(zhì)，并提出適宜的解決策略。

1 案例介紹

不孕癥夫婦男方為X連鎖牙齒發(fā)育不全、少汗、性外胚層發(fā)育不良患者，女方正常。夫妻結(jié)婚5年，曾于2018年自然受孕，自述8周+無胎心，后在醫(yī)院施行清宮術(shù)，未做組織基因檢測。體格檢查可見：男方少毛發(fā)，自述因汗腺少體溫易升高；少牙且呈乳牙尖樣，缺失恒牙胚；女方無異常。男方曾于2018年4月進行臨床全外顯子基因檢測，提示EDA基因，NM_001399.4，c.1001G>A，p.Arg334His，hemi，P，mat；c.1079T>C，p.Ile360Thr，hemi，VUS，de novo，疑似致病變異并為新發(fā)變異。同時，在男方家系中，缺乏女性攜帶者臨床表現(xiàn)的參考，因此女性后代的臨床表現(xiàn)無法完全預估。

患者夫婦出于為避免后代出現(xiàn)相關臨床表現(xiàn)的考慮，要求行PGT-M助孕，同時提交書面申請書。申請書中表述了男性患者從小因少齒導致的面部畸形、口吃等問題飽受歧視，導致心理創(chuàng)傷。因少齒不是大家認可的“殘疾”，亦得不到別人的關懷。在成年后，通過醫(yī)學技術(shù)進行種植牙治療后，得以改善其外表后重拾信心。所以，夫婦期望通過輔助生殖技術(shù)，避免子代出現(xiàn)同樣臨床表現(xiàn)。

2 案例中倫理問題剖析

ED是一種罕見的先天性遺傳疾病，主要累及來自外胚層的器官，會造成少齒、無汗腺等問題。臨床根據(jù)有無出汗將ED分為有汗型外胚層發(fā)育不良和少汗/無汗型外胚層發(fā)育不良（HED/EDA），其中EDA基因突變所致X連鎖少汗型外胚層發(fā)育不良（XLHED）最為常見。X連鎖隱性遺傳方式下，男性XLHFD患者表現(xiàn)為全部或大部分臨床癥狀，女性攜帶者由于X染色體失活而一般無明顯表型或表型較輕，故男性發(fā)病率大于女性[2]。目前對于該類患者已有研究證實造血干細胞移植和造血細胞移植在臨床上有一定的使用價值，其他則是對癥治療，但對大多數(shù)XLHED患者，暫無特異性治療方法[3]。

采用輔助生殖技術(shù)出生的孩子是非自然選擇，尤其是使用胚胎植入前遺傳學診斷（PGD）技術(shù)篩選無病胚胎。本案例中，通過使用PGD技術(shù)對性別的選擇，將可以減少子代外胚層發(fā)育不良的發(fā)病概率。但是，由于此遺傳疾病的特征，其女性子代成為致病基因的攜帶者，不出現(xiàn)或出現(xiàn)較輕的臨床表現(xiàn)。雖然暫時擺脫了疾病的表現(xiàn)，但當其進入生育期，又將面臨與父母同樣的生育困擾，即在自然生育過程中將致病基因遺傳給男性子代而導致其發(fā)病[4]。對尚未孕育出生的第三代子代來說，將面臨其婚育中的選擇或風險。

在輔助生殖中，既要遵從輔助生殖技術(shù)倫理原則，又要考慮如何保護子代權(quán)益。不孕癥患者的生育權(quán)與其子代權(quán)益易產(chǎn)生沖突，形成倫理“兩難問題”。

3 攜帶先天遺傳性疾病不孕癥患者生育權(quán)與子代權(quán)益的分析與對策

3. 1 攜帶先天遺傳性疾病不孕癥患者生育權(quán)與子代權(quán)益矛盾的形成

3. 1. 1 在實施ART過程中，患者的生育權(quán)不是一項絕對權(quán)利

生育權(quán)是近年來ART倫理研究熱點[5]。生育權(quán)的基本價值包含了公民生育的自由和平等[6]。生育權(quán)的詮釋引導生育政策應尊重、鼓勵和保障公民的生育權(quán)。然而，在實施ART中，生育權(quán)的保護還涉及一些特殊病例的權(quán)益保護，例如對高齡婦女、HIV感染者是否通過ART實現(xiàn)生育權(quán)。故也有學者[7]提出，生育權(quán)不是一項絕對的權(quán)利，它的行使會受到各種主客觀因素的影響，權(quán)利人只能在一定的限度內(nèi)行使。

3. 1. 2 ART實施與阻斷遺傳風險之間的矛盾關系

本案例中，病情分析提示：實施ART的目的是擬阻斷遺傳性疾病，在遺傳咨詢時針對有嚴重和（或）致命遺傳缺陷的高風險夫婦，醫(yī)生會給出合理的生育建議[8]。ED為伴性遺傳性疾病，通過基因選擇，可以避免發(fā)病風險高的男性子代出生，而其女性自帶則必將成為ED基因的攜帶者。已有研究[9]顯示ED基因女性攜帶者自身亦會有“少齒”的臨床表現(xiàn)，而其娩出男性子代則因嚴重并發(fā)癥在出生后即夭折。故在保障特殊病例生育權(quán)時，將會給其子代帶來一定風險?？梢姡擡D夫婦獲取生育權(quán)時，通過基因選擇，并不一定直接威脅子代健康，但亦不能完全不出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，對子代的間接影響是必然的。

3. 1. 3 在不能完全阻斷遺傳風險的病例中，子代權(quán)益與生育權(quán)之間的矛盾

從子代權(quán)益角度看，子代的生命選擇權(quán)和安全性是ART中保護子代權(quán)益的一大倫理問題。伴性遺傳疾病即使采用了ART進行胚胎選擇，但仍會將致病基因遺傳給子代，并為其帶來父輩遺傳性疾病延續(xù)的潛在風險。生命健康權(quán)是一種延伸權(quán)利，在這則案例中，其對子代的損害可能從胚胎到出生且一直延伸至其婚育時。對這樣的損害風險，目前醫(yī)學尚不能做出科學準確的評估為其在法律判定上建立一定的理論基礎。故在這種情況下，子代的權(quán)益極易受損。ART使得不孕癥父母在行使生育權(quán)時，子代是其父母行使權(quán)利“被選擇”的結(jié)果，這種攜帶遺傳風險的“選擇”使得子代的生命健康選擇權(quán)受到挑戰(zhàn)。

3. 2 攜帶先天遺傳性疾病不孕癥患者生育權(quán)與子代權(quán)益保護的對策

3. 2. 1 避免“醫(yī)療家長主義”，應用關懷倫理，充分履行知情同意

Deworkin[10]對家長主義的經(jīng)典定義是：為了他者的福祉、善、快樂、需求、利益或價值，而干預他者的自由行動。陳化等[11]認為家長主義包含以下要素：對個體自主或自由的某些限制，為了某種特殊的理由，沒有獲得該個體的同意。Childress將醫(yī)療家長主義定義為醫(yī)生為了患者的健康利益而拒絕接受或拒絕默認患者自己的愿望、選擇與行動。其應具備四個條件： ①醫(yī)生的動機是為了患者的健康利益；②干預甚至否定患者的自主或自由選擇；③患者的自主判斷損害了自身的健康利益；④患者需要被迫接受醫(yī)生的診療行為[12-13]。醫(yī)療家長主義會驅(qū)使醫(yī)務人員從保護患者或子代的權(quán)益出發(fā)，給出他們認為更加“有利于”患者或子代的決策建議，然而可能違背不孕癥患者的意愿。尤其在攜帶先天遺傳性疾病的不孕癥患者，患者生育權(quán)利和子代權(quán)益需同時、全面被考量，ART臨床應用需依據(jù)具體病情與患者夫婦充分溝通和分析，形成醫(yī)患共同決策。

醫(yī)療家長主義的改善方法之一是充分的知情同意，而知情并不等于患者的同意。無論是醫(yī)務人員還是患者對醫(yī)療“自主性”的片面理解都會導致知情同意的偏倚。關懷倫理則更好地解決了這一矛盾。關懷倫理學以“情感”“情境”“關系”特征為其邏輯點與理論。梁曉萍等[14]指出，在面對道德判斷與抉擇時，男女雙方具有差異性。男性傾向于道德原則，而女性則更傾向于道德原則和情景化因素、道德情感相結(jié)合。故在輔助生殖的關懷倫理中，應區(qū)別夫妻各自關懷切入視角。關懷的本質(zhì)是關系，關系的倫理表達表現(xiàn)為“同情”和“關注”。關懷關系具有具體的情感特征，與不孕癥夫婦建立關懷關系，可以更加自由地溝通和交流，并在此過程中充分共情和關注患者的心理、情感及道德原則變化。在醫(yī)療決策中引入關懷倫理可以解決醫(yī)療決策中的復雜問題，從關系的角度影響到個人決定、帶來積極力量，并共同努力維護好這樣的關系[15]。

3. 2. 2 以敘事醫(yī)學推進關懷倫理，促使矛盾“軟著陸”

關懷倫理的三個原則是接納、關系和回應，而敘事醫(yī)學的三個要素是關注、再現(xiàn)和接納。關懷倫理在臨床診療過程的應用，期望將醫(yī)患關系由主動-被動型（家長主義）、指導合作型、消費型（患方自主決策），更多地向共同參與型（共同決策）轉(zhuǎn)變，繼而在面臨ART臨床應用中復雜倫理問題時找到更好的解決方案。關懷倫理形成關懷者到被關懷者的關系，最終通過互動、回應和接受等形成兩者之間的雙向關系[16]。這種關系形成的基礎是作為關懷者的醫(yī)務人員能感知并同情患者的情況。敘事醫(yī)學，是幫助醫(yī)務人員“共情”的具體方法。楊曉霖等[17]闡述敘事是“人與人之間的本質(zhì)關系；作為臨床醫(yī)學服務的執(zhí)業(yè)者，醫(yī)務人員與患者、醫(yī)務人員與自我、醫(yī)務人員間、醫(yī)務人員與社會之間的本質(zhì)關系更是敘事關系”。敘事醫(yī)學幫助醫(yī)患雙方形成平等主體關系，更有利于醫(yī)患共同決策。

3. 2. 3 有效信息支持，幫助醫(yī)患共同決策亦是改善醫(yī)療家長主義的方法

人工智能輔助臨床診療決策支持系統(tǒng)依托知識庫及人工智能技術(shù)，提供高效診斷決策服務，給予醫(yī)務乃至患者充分的決策信息[18]參考，由此縮小了醫(yī)患之間因為信息不對稱導致的決策差異。但在臨床決策支持系統(tǒng)（clinical decision support sys？ tem，CDSS）的應用中應注重與患者共享決策的落實，以及面對復雜病例的臨床質(zhì)量把控。

3. 2. 4 遵循及完善實施倫理監(jiān)督原則

生殖醫(yī)學倫理委員會（reproductive medicine ethics，committee，RMEC）的倫理督查作用是通過ART相應項目臨床應用或研究活動的事前審查指導、項目實施過程中及相應疑難事件審議、監(jiān)督指導、自評和他評等活動實現(xiàn)，包括對ART相應項目臨床應用或研究進行倫理審查、對批準項目全程監(jiān)督和指導。ART臨床應用及相應研究過程中倫理審查論證、咨詢及開展ART倫理相應知識宣傳和教育培訓[19]、評估是十分必要的。

4 小結(jié)

本案例中，倫理委員會應充分遵循倫理監(jiān)督原則，對醫(yī)務人員的行為、患者的行為決策進行倫理評論、論證，對患者夫婦、研究參與者和相應醫(yī)務人員提供倫理咨詢服務，以幫助醫(yī)務人員及患者作出更為適宜的選擇。實施倫理監(jiān)督原則可有效保護患者合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療質(zhì)量，為ART的后續(xù)發(fā)展提供倫理專業(yè)知識及最新研究成果的支持等[20]。但也有學者指出RMEC的工作面臨一定困境，例如針對ART開展中的倫理問題的法律法規(guī)尚不完善，RMEC倫理監(jiān)督不能完全覆蓋ART實施的全過程，RMEC委員是否接受持續(xù)培訓教育等[21]。但日趨完善的倫理監(jiān)督制度，將提升ART實施的規(guī)范性，更有效地保障患者及子代權(quán)益。

隨著ART的發(fā)展，在給予家庭生命新希望的同時，也帶來了諸多倫理困境問題。倫理難題的產(chǎn)生暴露了技術(shù)應用過程中法律對更廣泛人群權(quán)益保護的盲點，故需不斷探索并尋求對策，才能使ART開展更加科學與規(guī)范，全面保護各方利益，真正促進生殖健康。

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