王小英 王佳明

The efficacy of biofeedback training on low anterior resection syndrome after anal preservation for rectal cancer：a Meta-analysis

WANG Xiaoying，WANG JiamingGansu Provincial Hospital，Gansu 730000 ChinaCorresponding Author WANG Jiaming，E-mail：2247054641@qq.com

Abstract Objective：Systematic evaluation of the efficacy of biofeedback training in postoperative low anterior resection syndrome in rectal cancer.Methods：A computerized search of PubMed，EMbase，Web of Science，MedLine，CNKI，CBM，WanFang Database，and VIP was conducted for studies related to the efficacy of biofeedback training in the treatment of postoperative anterior resection syndrome in rectal cancer，with a time frame of the search from the establishment of the database to June 30，2023，and RevMan 5.3 was used for the Meta-analysis.Results：A total of 13 articles involving 1 001 patients were included，and the results of Meta-analysis showed that biofeedback training was able to reduce the number of postoperative bowel movements （MD=-3.50，95%CI -4.05--2.95，P＜0.000 01） and the incidence of LARS （OR=0.34，95%CI 0.18-0.64，P=0.000 9），increase the postoperative anal canal? rest pressure （MD=8.28，95%CI 4.28-12.29，P＜0.000 1），postoperative maximal systolic blood pressure （MD=20.20，95%CI 8.09-32.30，P=0.001）and maximum tolerance capacity（MD=19.25，95%CI 7.91-30.60，P=0.000 9），and lowered patients′ postoperative Wexner′s score （MD=-3.38，95%CI-5.41--1.35，P=0.001） and defecation score （MD = 1.97，95%CI 1.51-2.43，P< 0.000 01），and the differences were statistically significant.Conclusion：Available evidence suggests that biofeedback training can reduce the number of bowel movements，decrease the incidence of LARS，and improve the objective indicators of anorectal dynamics，and postoperative subjective feeling scores of the patients，which is of great significance in the treatment of low anterior resection syndrome.

Keywords biofeedback training;rectal cancer;low anterior resection syndrome;Meta-analysis;evidence-based nursing

摘要 目的：系統(tǒng)評價生物反饋訓練對直腸癌術后低位前切綜合征（LARS）的療效。方法：計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science、MedLine、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫中有關生物反饋訓練治療直腸癌術后低位前切綜合征療效的相關研究，檢索時限從建庫至2023年6月30日，采用RevMan 5.3進行Meta分析。結果：共納入13項研究，涉及1 001例病人。Meta分析結果顯示，生物反饋訓練能夠減少病人術后排便次數(shù)［MD=-3.50，95%CI（-4.05，-2.95），P＜0.000 01］及降低LARS發(fā)生率［OR=0.34，95%CI（0.18，0.64），P=0.000 9］，提高病人術后肛管靜息壓［MD=8.28，95%CI（4.28，12.29），P＜0.000 1］、術后最大收縮壓［MD=20.20，95%CI（8.09，32.30），P＝0.001］和最大耐受容量［MD=19.25，95%CI（7.91，30.60），P=0.000 9］，降低術后Wexner評分［MD=-3.38，95%CI（-5.41，-1.35），P=0.001］和徐氏排便評分［MD=1.97，95%CI（1.51，2.43），P＜0.000 01］，差異均有統(tǒng)計學意義。結論：現(xiàn)有證據(jù)表明，生物反饋訓練能降低病人排便次數(shù)，降低LARS發(fā)生率，能改善病人術后肛腸動力學客觀指標及術后主觀感受評分，對治療低位前切綜合征具有重大意義。

關鍵詞 生物反饋訓練;直腸癌;低位前切綜合征;Meta分析;循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.12.002

全球范圍內(nèi)，結直腸癌（colorectal cancer，CRC）的發(fā)病率居于惡性腫瘤的第3位，死亡率居第2位;我國結直腸癌每年新發(fā)病例約55萬人，其中70%以上為直腸癌，而直腸癌中低位直腸癌占比高達60%～80%［1-3］。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，已有73.3%～77.0%的病人選擇低位前切除術（low anterior resection，LAR）、經(jīng)肛門全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）等保肛術作為中低位直腸癌的首選手術方式，以恢復腸道的連續(xù)性，避免永久性造口［4］。但由于手術對肛門周圍神經(jīng)及肌肉組織的損傷等影響，有70%～90%的病人術后不同程度地出現(xiàn)了排便頻繁、排便緊迫感、排空障礙、排氣排便失禁等一系列腸功能障礙，稱為低位前切綜合征（low anterior resection syndrome，LARS）［5］。目前，臨床尚未出現(xiàn)LARS的系統(tǒng)化治療方式，大部分仍以對癥治療為主。生物反饋是一種新興的生物行為治療方法，是利用生物反饋機制，使用專用設備采集病人自身生理活動信息，加以處理、放大，用人們熟悉的視覺顯示或聽覺信號讓病人根據(jù)其觀察到的自身生理活動信息調(diào)整生理活動，從而達到減輕或消除異常生理變化的目的［6］。目前，雖有研究探索生物反饋訓練在治療低位前切綜合征中的效果，但大部分研究樣本量較少，病例相對分散，研究結果存在分歧，缺乏針對生物反饋訓練對LARS應用效果的循證證據(jù)。本研究通過循證醫(yī)學的方法，應用Meta分析來驗證生物反饋訓練直腸癌保肛術后LARS的療效，以期為臨床實踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：1）研究對象：年齡≥18歲的直腸癌病人，行低位保肛術;2）干預措施：干預組接受生物反饋訓練，對照組接受常規(guī)治療或其他護理措施;3）結局指標：排便次數(shù)、直腸靜息壓、最大收縮壓、最大耐受容量、直腸順應性、Wexner便秘評分、紀念斯隆-凱特琳癌癥中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center，MSKCC）腸功能問卷評分、徐氏排便評分、LARS發(fā)生率;4）研究類型：隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）或類試驗研究（controlled clinical trial，CCT）;5）語種：中文或英文。排除標準：1）干預措施除聯(lián)合生物反饋外，還聯(lián)合其他干預措施;2）文獻僅為摘要或無法獲得全文信息;3）重復發(fā)表的文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science、MedLine、中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Database）和維普數(shù)據(jù)庫（VIP）中關于生物反饋訓練與LARS的相關研究，檢索時限從建庫至2023年6月30日。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式，同時追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。中文檢索詞為：低位前切綜合征，前切除綜合征，直腸癌保肛術后排便障礙;生物反饋，生物反饋訓練;常規(guī)干預或其他干預措施;隨機對照試驗，類試驗研究。英文檢索詞為：low anterior resection syndrome，anterior excision syndrome，low anterior resection，postoperative defecation disorder of rectal cancer，post-surgery bowel dysfunction;biofeedback，biofeedback training;routine interventions，other interventions;randomized controlled trial，controlled clinical trial。

1.3 文獻篩選及資料提取

由2名研究員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第3方協(xié)助判斷，缺少的資料盡量與作者聯(lián)系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯無關及重復文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內(nèi)容主要包括：1）研究題目、第一作者、發(fā)表時間等基本信息;2）各組的樣本量、病人的年齡與性別等研究對象的基線特征;3）干預措施的具體細節(jié)、隨訪時間等;4）結局指標和結果測量數(shù)據(jù)。

1.4 文獻質量評價

由2名研究者獨立按照Cochrane 5.1.0［7］質量評價標準對RCT進行質量評價，該評價標準包括7個條目，研究者需對每個條目做出“偏倚風險低”“偏倚風險高”“不清楚”的判斷，完全滿足評為A級，部分滿足評為B級，不滿足評為C級。按照澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心對CCT的評價標準進行質量評價［8］，該評價工具涉及研究變量的因果關系、基線、干預措施、對照、結局指標的測量、隨訪及分析等９個條目。如有爭議，與第3名研究者討論決定，根據(jù)文獻質量的評價結果決定是否將其納入Meta分析。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。定性資料采用比值比（OR）為效應指標，定量資料采用均方差（MD）為效應指標，各效應量均給出點估計值和95%置信區(qū)間（CI）。采用χ 2檢驗進行異質性檢驗，同時結合I 2判斷異質性大小，若P＞0.05且I 2＜50%，認為異質性可接受，采用固定效應模型;若P≤0.05且I 2≥50%，認為存在異質性，采用隨機效應模型，并進行敏感性分析或亞組分析，判斷異質性來源。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索共獲得相關文獻1 790篇，經(jīng)逐層篩選后最終納入13篇文獻［9-21］，涉及1 001例病人。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征（見表1）

2.4 Meta分析結果

2.4.1 排便次數(shù)

5項研究［9，16，19-21］報道了生物反饋訓練對直腸癌病人術后排便次數(shù)的影響，各研究間異質性較大（P＜0.000 01，I 2=96%），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，生物反饋訓練對病人排便次數(shù)的影響較?。跰D=-2.17，95%CI（-4.77，0.44），P=0.10］，見圖2。采用逐一剔除的方式尋找異質性來源，結果顯示，剔除齊長歲等［16］的研究后，生物反饋訓練能夠減少病人排便次數(shù)，差異有統(tǒng)計學意義［MD=-3.50，95%CI（-4.05，-2.95），P＜0.000 01］。

2.4.2 LARS發(fā)生率

2項研究［13，18］報道了生物反饋訓練對直腸癌病人術后LARS發(fā)生率的影響，各研究間無異質性（P=0.95，I 2=0%），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，生物反饋訓練能夠有效減少病人術后LARS發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義［OR=0.34，95%CI（0.18，0.64），P=0.000 9］。

2.4.3 肛管靜息壓

8項研究［10，12，14，17-21］報道了生物反饋對直腸癌病人術后肛管靜息壓的影響，各研究間異質性較大（P＜0.000 01，I 2=89%），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，生物反饋訓練能有效提高病人術后肛管靜息壓，差異有統(tǒng)計學意義［MD=8.28，95%CI（4.28，12.29），P＜0.000 1］。進一步進行敏感性分析，采用逐一剔除各研究的方式尋找異質性來源，結果無改變，較為穩(wěn)健。見圖3。

2.4.4 最大收縮壓

8項研究［10，14-15，17-21］報道了生物反饋訓練對直腸癌病人術后最大收縮壓的影響，各研究間異質性較大（P＜0.000 01，I 2=94%），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示 生物反饋訓練能有效提高病人術后最大收縮壓，差異有統(tǒng)計學意義［MD=20.20，95%CI（8.09，32.30），P＝0.001］。進一步進行敏感性分析，采用逐一剔除各研究的方式尋找異質性來源，結果無改變，較為穩(wěn)健。見圖4。

2.4.5 最大耐受容量

8項研究［10-11，14-15，17，19-21］報道了生物反饋訓練對直腸癌病人術后最大耐受容量的影響，各研究間異質性較大（P＜0.000 01，I 2=92%），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，生物反饋訓練能有效提高病人術后最大耐受容量，差異有統(tǒng)計學意義［MD=19.25，95%CI（7.91，30.60），P＝0.000 9］。進一步進行敏感性分析，采用逐一剔除各研究的方式分析尋找異質性來源，結果無改變，結果較為穩(wěn)健。見圖5。

2.4.6 Wexner評分

2項研究［19-20］報道了生物反饋訓練對直腸癌病人術后Wexner評分的影響，各研究間異質性較大（P=0.04，I 2=76%），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，生物反饋訓練能有效降低病人術后Wexner評分，差異有統(tǒng)計學意義［MD=-3.38，95%CI（-5.41，-1.35），P=0.001］。

2.4.7 徐氏排便評分

2項研究［10，12］報道了生物反饋訓練對直腸癌病人術后徐氏排便評分的影響，各研究間異質性可接受（P=0.92，I 2=0%），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，生物反饋訓練能有效提高病人術后徐氏排便評分，差異有統(tǒng)計學意義［MD=1.97，95%CI（1.51，2.43），P＜0.000 01］。

3 討論

3.1 生物反饋訓練能改善低位保肛術后病人LARS的發(fā)生

本研究結果顯示，生物反饋訓練有利于降低低位保肛術后病人LARS的發(fā)生，與Kim等［19］的研究結果一致。LARS的主要癥狀為排便次數(shù)增多，直腸癌低位前切除術后，一般會將乙狀結腸或降結腸作為新直腸與肛門進行連接吻合。因結腸生理結構與功能較直腸的肌層更薄、延展性更差、順應性更小，且腸道總長度和結腸直徑受限，術后的新直腸容量明顯較正常直腸減少，這些都會引起病人術后排便異常，新直腸儲存糞便的容量變少，從而導致排便次數(shù)增多［22］。生物反饋訓練是利用現(xiàn)代生理科學機器將人體生理或病理信息轉化為聲音、圖像等可被自身感知的信息，通過自身反饋使病人經(jīng)過特殊訓練后可以有意識地控制自身生理活動，從而控制病理活動，減少排便次數(shù)，降低LARS發(fā)生率［23］。本研究中排便次數(shù)的各項研究間異質性較大，剔除齊長歲等［16］的研究后，發(fā)現(xiàn)研究結果有所改變，可能與該研究樣本量較小有關;此外，還可能與生物反饋的干預時機、頻率、方式等差異有關，今后應開展更多的高質量、大樣本的臨床研究，為臨床工作提供更有利的循證依據(jù)。

3.2 生物反饋訓練能改善直腸癌病人術后肛腸動力學客觀指標

肛管靜息壓與最大收縮壓是評價肛管運動功能及肛門自制力的重要指標，主要由肛門內(nèi)括約肌維持，術中吻合器操作時會損傷部分肛門內(nèi)括約肌，肛管靜息壓隨之下降，靜息狀態(tài)下被動屏障功能減弱，肛管處于松弛狀態(tài)，糞便與氣體不自覺溢出，導致排便、排氣異常［24-25］。直腸最大耐受容量是評價直腸感覺功能的重要指標，術中將直接或間接損傷直腸肛管的交感與副交感神經(jīng)，影響肛門抑制反射，使感覺容量閾值降低，縮短直腸肛管的收縮時間，導致排便功能障礙［26］。本研究結果顯示，生物反饋訓練能提高直腸癌病人術后肛管靜息壓、最大收縮壓與最大耐受容量。生物反饋訓練旨在強調(diào)建立正確良好的排便習慣，采用多個學科技術將肌肉活動信息轉化為容易理解的信號或數(shù)據(jù)，結合儀器的反饋信息指導病人進行生物反饋訓練，其不僅能指導盆底肌肉的協(xié)調(diào)配合，增強肌肉力量，還可以通過神經(jīng)通路影響大腦對腸道功能的調(diào)控、改變胃腸道的傳輸及直腸敏感性，降低LARS的發(fā)生［6］。但在分析納入文獻時發(fā)現(xiàn)，目前臨床各研究中生物反饋訓練的操作方式、訓練內(nèi)容及干預療程均缺乏統(tǒng)一標準與指導性文件，治療效果存在差異。因此，今后應為直腸癌病人制定個體化與針對性強的統(tǒng)一標準，為生物反饋訓練預防和治療LARS提供有力依據(jù)。

3.3 生物反饋訓練能改善直腸癌病人術后主觀感受

有研究顯示，歐美地區(qū)直腸癌保肛術后肛門功能障礙發(fā)生率>80%，且嚴重排便功能障礙的病人比例為20%～50%，我國腸癌保肛術后LARS發(fā)生率為55.0%，其中嚴重LARS發(fā)生率為24.0%［27-28］，且癥狀可持續(xù)達14年，能造成永久性的病理生理變化，頻繁排便使肛周持續(xù)受糞水侵襲，反復擦拭引起皮膚局部疼痛、破損與出血，且持續(xù)性的潮濕狀態(tài)易引發(fā)二次感染，提高了并發(fā)癥的發(fā)生率，且異味將嚴重影響病人的正常社交，使生活質量下降，增加病人痛苦感受［5］。Wexner評分與徐氏排便評分均從病人自身出發(fā)評價其發(fā)生LARS的主觀感受，將感受進行量化形成評分表。本研究結果顯示，生物反饋訓練能夠降低病人術后Wexner評分，提高徐氏排便評分，改善病人術后LARS的發(fā)生，對促進病人術后快速康復具有重要意義。但目前直腸癌術后病人生物反饋訓練理論知識掌握不足，且康復訓練需要長期堅持，短期效果欠佳，導致依從性較差［29］。因此，在臨床工作中，醫(yī)務人員應做好宣教工作，提高生物反饋訓練理念在病人及其家屬心中的認可度，宣講生物反饋訓練作為非藥物治療的優(yōu)點，醫(yī)院也應大力支持生物反饋訓練的發(fā)展，為科室提供訓練所需相關輔助用具，培訓并組建?？菩〗M，學習傳授生物反饋訓練理念與方法，促進直腸癌病人術后早期進行生物反饋訓練。

3.4 研究局限性

本研究的局限性為：1）納入文獻多數(shù)沒有進行分配隱藏、盲法，可能存在選擇性偏倚;2）納入研究多數(shù)為單中心研究，樣本量較少，代表性較弱;3）納入研究所使用的結局指標中，肛管靜息壓、最大耐受容量等量化指標測量標準不統(tǒng)一，可能存在一定的測量偏倚;4）納入文獻的干預周期不相同，文獻質量多數(shù)處于中等水平。本Meta分析合并數(shù)據(jù)結果雖具有一定的參考價值，但未來仍需開展相關高質量研究。

4 小結

現(xiàn)有證據(jù)表明，生物反饋訓練可有效改善直腸癌病人術后LARS發(fā)生率、直腸肛管運動感覺功能及病人排便情況，為預防與治療LARS提供了一種無創(chuàng)傷且經(jīng)濟的非藥物治療方式。然而本研究也存在一定不足，雖然納入13篇文獻，但部分結局指標僅有2項研究報道，其統(tǒng)計學效力較低;部分文獻樣本量較小，質量較低，各研究間結局指標測量工具不統(tǒng)一，增加了異質性來源。由于納入研究數(shù)量的限制，無法對生物反饋訓練的干預形式、不同國家、不同人種進行亞組分析，未分析各國文化差異對生物反饋訓練實施效果的影響，未來也需要更多大樣本研究予以證實。

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（本文編輯趙奕雯 孫玉梅）

基金項目 甘肅省衛(wèi)生健康行業(yè)科研計劃項目，編號：GSWSHL2021-013

作者簡介 王小英，副主任護師，碩士

*通訊作者 王佳明，E-mail：2247054641@qq.com

引用信息 王小英，王佳明.生物反饋訓練對直腸癌保肛術后低位前切綜合征療效的Meta分析［J］.循證護理，2024，10（12）：2099-2105.