侯遠(yuǎn)麗 陳芳 劉世玲 李丹

Construction and application of nomogram model for loss of function of arteriovenous fistula in non-diabetic maintenance hemodialysis patients

HOU Yuanli，CHEN Fang，LIU Shiling，LI DanNanjing Pukou People′s Hospital，Jiangsu 211800 ChinaCorresponding Author LI Dan，E-mail：1160830350@qq.com

Keywords nomogram model;non-diabetic maintenance hemodialysis patients;arteriovenous fistula;late power failure;nursing

摘要 目的：調(diào)查非糖尿病維持性血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）喪失功能的影響因素，構(gòu)建列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型并檢測(cè)其預(yù)測(cè)效果。方法：采用便利抽樣法選擇2021年1月—2023年1月在江蘇省南京市浦口人民醫(yī)院就診的102例非糖尿病維持性血液透析病人為研究對(duì)象，收集其一般資料和疾病相關(guān)資料，根據(jù)AVF功能狀態(tài)分為喪失功能組及正常組;然后使用Logistic回歸分析探究其AVF喪失功能的影響因素，并構(gòu)建列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，檢驗(yàn)其預(yù)測(cè)效果。結(jié)果：102例病人中喪失功能的有23例，失功率為22.55%;Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、透析時(shí)間、舒張壓、營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征（MIAS）、鈣磷乘積、纖維蛋白原、橈動(dòng)脈內(nèi)徑均為非糖尿病維持性血液透析病人AVF喪失功能的影響因素（P＜0.05）。Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果顯示，χ 2=4.561，P=0.683;受試者工作特征曲線下面積為0.890［95%CI（0.854，0.945）］，模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為80.95%。結(jié)論：本研究為非糖尿病維持性血液透析病人構(gòu)建的AVF喪失功能的列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型能為臨床高危病人的識(shí)別提供有效依據(jù)。

關(guān)鍵詞 列線圖模型;非糖尿病維持性血液透析病人;動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;晚期喪失功能;護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.12.030

維持性血液透析為終末期腎臟病病人重要的治療方式，能幫助病人糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，促進(jìn)體內(nèi)代謝廢物的排出［1］。有關(guān)研究顯示，良好的血管通路是維持血液透析病人順利實(shí)施治療的重要橋梁，可有效保證其透析充分性，是維持其長(zhǎng)期存活的關(guān)鍵［2］。KDOQI（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative）血管通路臨床實(shí)踐指南［3］明確指出，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arterio venous fistula，AVF）是維持性血液透析病人最理想的血管通路，具有感染風(fēng)險(xiǎn)小、創(chuàng)傷輕微的特點(diǎn)。AVF是永久性血管通路，其使用壽命與病人維護(hù)能力和血管情況密切相關(guān);有研究表明，AVF應(yīng)用期間受多重因素影響易發(fā)生內(nèi)瘺狹窄或血栓形成等并發(fā)癥，導(dǎo)致內(nèi)瘺功能下降甚至喪失功能，增加病人住院率與病死率［4］。既往學(xué)者對(duì)維持性血液透析病人AVF喪失功能的相關(guān)因素進(jìn)行探究，發(fā)現(xiàn)糖尿病病人因自身血管條件因素導(dǎo)致AVF喪失功能風(fēng)險(xiǎn)更高，可作為AVF喪失功能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［5］。而國(guó)外學(xué)者臨床發(fā)現(xiàn)，非糖尿病病人AVF喪失功能風(fēng)險(xiǎn)同樣存在［6］。因此，為進(jìn)一步掌握非糖尿病血液透析病人AVF喪失功能的相關(guān)因素，本研究將綜合既往學(xué)者經(jīng)驗(yàn)和研究結(jié)論，以非糖尿病維持性血液透析病人為研究對(duì)象，探究其AVF喪失功能的影響因素，并構(gòu)建科學(xué)可行的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，為臨床提出可行的管理策略及改善病人治療結(jié)局提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法選擇2021年1月—2023年1月在江蘇省南京市浦口人民醫(yī)院就診的102例非糖尿病維持性血液透析病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡>18歲，且<80歲;2）血液透析時(shí)間≥3個(gè)月;3）AVF為長(zhǎng)期透析通路;4）溝通與認(rèn)知正常，且對(duì)本研究知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）使用除血液透析外的其他腎臟替代治療者;2）合并糖尿病、急性腎損傷、中毒等;3）既往有精神疾病史;4）凝血功能障礙者;5）臨床資料缺失且無(wú)法隨訪者。根據(jù)Logistic回歸分析樣本量計(jì)算準(zhǔn)則［7］，樣本量應(yīng)為自變量數(shù)目的5～10倍;本研究中可能影響AVF喪失功能的變量為19個(gè)，考慮無(wú)效病例和脫落病例，最終確定樣本量為102例。本研究通過(guò)了我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，審批號(hào)2021-SR-045。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料

一般資料包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、原發(fā)病、冠心病史、腦血管病史、透析時(shí)間。

1.2.2 疾病相關(guān)資料

1）臨床資料：收縮壓、舒張壓、AVF使用時(shí)間、內(nèi)瘺位置、透析血流量;2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征（malnutrition-inflammation-atheros clerosis? syndrome，MIAS）（即血清清蛋白<35 g/L、C反應(yīng)蛋白>8.0 mg/L，且合并動(dòng)脈粥樣硬化癥［8］）、血紅蛋白、低蛋白血癥（血清清蛋白<35 g/L）、血尿素氮、血清肌酐、尿酸、鈣磷乘積［血鈣（mmol/L）×血磷（mmol/L）×12.4］、甲狀旁腺激素、C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原、D-二聚體;3）血管資料：AVF前的頭靜脈內(nèi)徑、橈動(dòng)脈內(nèi)徑以及肱動(dòng)脈內(nèi)徑。

1.2.3 AVF喪失功能標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2019年中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)［9］進(jìn)行判定和分組，AVF喪失功能標(biāo)準(zhǔn)為透析3個(gè)月后出現(xiàn)以下任意1種情況：1）內(nèi)瘺無(wú)法觸及震顫，無(wú)法聞及血管雜音;2）血流量＜200 mL/min，血管超聲發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺體征異常，伴有狹窄或阻塞（血管狹窄程度≥50%或吻合口直徑＜2.0 mm、內(nèi)瘺靜脈直徑＜2.7 mm）。

1.3 資料收集

本研究由3名接受過(guò)同質(zhì)化培訓(xùn)的護(hù)理人員于透析3個(gè)月后進(jìn)行資料收集，學(xué)習(xí)調(diào)查流程、調(diào)查工具、調(diào)查意義及注意事項(xiàng)。調(diào)查前對(duì)病人進(jìn)行統(tǒng)一宣教，每份資料獨(dú)立進(jìn)行調(diào)查，確保調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果都準(zhǔn)確錄入;若選項(xiàng)＞15%未填寫(xiě)則該問(wèn)卷視為無(wú)效，及時(shí)回收調(diào)查問(wèn)卷，保證問(wèn)卷質(zhì)量。本研究共發(fā)放問(wèn)卷102份，收回有效問(wèn)卷102份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，行t檢驗(yàn);定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ 2檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的定量資料則使用中位數(shù)及四分位數(shù)［M（P25，P75）］描述，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。基于Logistic回歸分析結(jié)果建立列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，采用H-L檢驗(yàn)、ROC曲線下面積（area under curve，AUC）檢驗(yàn)預(yù)測(cè)模型效果。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 非糖尿病維持性血液透析病人AVF喪失功能情況

本研究結(jié)果顯示，102例病人中23例發(fā)生喪失功能（22.55%），納入喪失功能組;79例未發(fā)生喪失功能（77.45%），納入正常組。

2.2 非糖尿病維持性血液透析病人AVF喪失功能的單因素分析

結(jié)果顯示，年齡、BMI、透析時(shí)間、舒張壓、MIAS、低蛋白血癥、鈣磷乘積、C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原、頭靜脈內(nèi)徑、橈動(dòng)脈內(nèi)徑均為非糖尿病維持性血液透析病人AVF喪失功能的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.3 非糖尿病維持性血液透析病人AVF喪失功能的Logistic回歸分析

將非糖尿病維持性血液透析病人AVF是否發(fā)生喪失功能作為因變量（否=0，是=1），以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的影響因素作為自變量納入Logistic回歸分析，賦值情況見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，年齡、透析時(shí)間、舒張壓、MIAS、鈣磷乘積、纖維蛋白原、橈動(dòng)脈內(nèi)徑均是非糖尿病維持性血液透析病人AVF喪失功能的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.4 非糖尿病維持性血液透析病人AVF喪失功能列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

基于Logistic回歸分析結(jié)果采用R軟件構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型，計(jì)算方法：各變量對(duì)應(yīng)列線圖相應(yīng)點(diǎn)，即得到該變量得分，通過(guò)對(duì)各變量得分求和得到總分，在總分標(biāo)尺上找到對(duì)應(yīng)點(diǎn)作垂直線得出預(yù)測(cè)概率值，即非糖尿病維持性血液透析病人AVF喪失功能的預(yù)測(cè)值。見(jiàn)圖1。

2.5 列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的應(yīng)用驗(yàn)證

1）擬合優(yōu)度檢驗(yàn)：Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)顯示，χ 2=4.561，P=0.683，表示預(yù)測(cè)符合度與實(shí)際情況一致性較高。2）鑒別效度檢驗(yàn)：本研究構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的AUC為0.890［95%CI（0.854，0.945）］，對(duì)應(yīng)靈敏度、特異度分別為0.823，0.850，表明該模型預(yù)測(cè)能力較好，見(jiàn)圖2;C-index范圍為0.818，校準(zhǔn)曲線斜率接近1，表明模型區(qū)分度較好，見(jiàn)圖3。

采用訓(xùn)練集和驗(yàn)證集樣本比例為8∶2確定本研究驗(yàn)證集樣本量為21例，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)采用便利抽樣法于2021年1月—2023年1月就診的非糖尿病維持性血液透析病人22例為驗(yàn)證集，采用該模型進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，該模型預(yù)測(cè)非糖尿病維持性血液透析病人4例AVF發(fā)生喪失功能，實(shí)際發(fā)生2例;AVF無(wú)喪失功能17例，實(shí)際未發(fā)生喪失功能14例，計(jì)算得預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為（2+15）/21×100%=80.95%。由于驗(yàn)證集樣本量較少，該模型預(yù)測(cè)能力有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 討論

3.1 非糖尿病維持性血液透析病人AVF喪失功能的影響因素

血管狹窄是AVF喪失功能的主要原因，是造成血液透析不充分的常見(jiàn)因素，也是增加病人住院率和病死率的重要因素。本研究結(jié)果顯示，102例病人中發(fā)生AVF喪失功能的病人有23例（22.55%），與徐耀等［10］研究中得出的AVF喪失功能率為23.17%相近，表明血液透析病人AVF喪失功能率處于較高水平。因此，盡早關(guān)注相關(guān)危險(xiǎn)因素有利于喪失功能前進(jìn)行針對(duì)性監(jiān)測(cè)和干預(yù)，從而延長(zhǎng)AVF的使用壽命，保障透析質(zhì)量。

3.1.1 年齡

本研究結(jié)果顯示，年齡越大的病人AVF喪失功能發(fā)生率越高，與龔曼芹等［11］研究得出的病人AVF通暢時(shí)間會(huì)隨年齡的增加而明顯縮短的結(jié)論相符，表明年齡是其喪失功能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于老年人常合并動(dòng)脈閉塞、高血脂等血管疾病，自身血管條件較差，更易形成血栓，繼而增加AVF喪失功能風(fēng)險(xiǎn)。此外，老年人普遍自我管理能力較差，內(nèi)瘺維護(hù)的知識(shí)和渠道也更局限，導(dǎo)致其對(duì)自身AVF的監(jiān)測(cè)意識(shí)薄弱，從而更容易發(fā)生AVF相關(guān)性并發(fā)癥和功能障礙。而Gameiro等［12］的研究結(jié)果則相反，其發(fā)現(xiàn)年齡與AVF并發(fā)癥發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)，即年齡越低AVF相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率更高。因此，仍需進(jìn)一步探索年齡與AVF并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。

3.1.2 透析時(shí)間

本研究結(jié)果顯示，透析時(shí)間是AVF喪失功能的危險(xiǎn)因素，即透析時(shí)間越長(zhǎng)AVF喪失功能率越高。分析可能的原因有以下兩點(diǎn)：其一，病人透析時(shí)間越長(zhǎng)，導(dǎo)致血流對(duì)局部血管長(zhǎng)期沖擊，累及局部血管的收縮功能，導(dǎo)致血管彈性蛋白減少，結(jié)締組織增生，且血小板也更易聚集，使血管出現(xiàn)鈣化樣結(jié)構(gòu)改變，最終影響血流通暢性［13］。其次，透析時(shí)間越長(zhǎng)表示內(nèi)瘺穿刺次數(shù)越多，有研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)瘺穿刺次數(shù)也是導(dǎo)致其喪失功能的影響因素［14］，穿刺次數(shù)越多會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷更嚴(yán)重，使血管內(nèi)膜發(fā)生異常增生，血管彈性降低，不僅會(huì)增加血管瘤樣擴(kuò)張導(dǎo)致管腔狹窄，還會(huì)使脂類物質(zhì)聚集而引發(fā)血管栓塞。

3.1.3 舒張壓

本研究結(jié)果顯示，舒張壓偏低是導(dǎo)致病人AVF喪失功能的危險(xiǎn)因素，與楊卉等［15］發(fā)現(xiàn)的低血壓與AVF血栓形成有關(guān)的結(jié)論一致。透析期間低血壓是常見(jiàn)的并發(fā)癥，多由透析期間超濾率增大導(dǎo)致循環(huán)血容量減少、血管內(nèi)壁壓力和彈性降低所致。因此，舒張壓的下降則預(yù)示著血管內(nèi)壁壓力和彈性下降，極易導(dǎo)致血流量不足和血液黏稠度增加，為血栓形成提供條件，繼而增加AVF喪失功能風(fēng)險(xiǎn)。因此，合理管理舒張壓是延長(zhǎng)AVF使用壽命的重要舉措。

3.1.4 MIAS

黎新強(qiáng)等［16］的研究發(fā)現(xiàn)，影響血液透析病人預(yù)后的獨(dú)立因素中包含營(yíng)養(yǎng)不良、心血管疾病及炎癥，三者也可在相互作用下增加病人死亡率。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)合并MIAS的病人其AVF的喪失功能率更高。當(dāng)病人同時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥、動(dòng)脈粥樣硬化，即合并MIAS后體內(nèi)炎癥因子可導(dǎo)致血管通道狹窄或血栓形成，并通過(guò)誘導(dǎo)肌肉蛋白水解導(dǎo)致能量消耗，從而加重營(yíng)養(yǎng)不良，三者互為因果且預(yù)后較差。

3.1.5 鈣磷乘積

本研究結(jié)果顯示，鈣磷乘積是AVF喪失功能的危險(xiǎn)因素。鈣磷代謝紊亂是慢性腎病病人發(fā)生甲狀腺功能亢進(jìn)、維生素D代謝紊亂的重要影響因素，病人的鈣磷水平異?？商岣咂交〖?xì)胞的繁殖速度，促進(jìn)血管鈣化，最終增加動(dòng)脈血管硬度，影響血管舒縮功能，繼而提高血管狹窄和閉塞風(fēng)險(xiǎn)［17］。

3.1.6 纖維蛋白原

纖維蛋白原水平可反映機(jī)體凝血機(jī)能狀態(tài)，本研究發(fā)現(xiàn)纖維蛋白原水平是影響AVF喪失功能的重要因素，分析原因?yàn)椋豪w維蛋白原是纖維蛋白的前體，其水平過(guò)高會(huì)導(dǎo)致血液凝固、血小板聚集和血管壁改變等發(fā)生，促使血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)。但也有研究指出，非糖尿病病人的纖維蛋白原與AVF喪失功能率并無(wú)相關(guān)性，較糖尿病病人而言，非糖尿病病人體內(nèi)的纖維蛋白溶解速度較快，因此纖維蛋白原水平多趨于正常，從而對(duì)AVF的影響較低［18］。這與本研究結(jié)論存在差異，因此需進(jìn)一步證實(shí)。

3.1.7 橈動(dòng)脈內(nèi)徑

王仡豪［19］的研究發(fā)現(xiàn)，血管直徑直接影響AVF手術(shù)吻合結(jié)果及透析血流量，血管條件對(duì)AVF的使用壽命尤為重要。本研究結(jié)果顯示，橈動(dòng)脈內(nèi)徑是AVF喪失功能的影響因素，即橈動(dòng)脈直徑越小AVF喪失功能風(fēng)險(xiǎn)越高，可能與橈動(dòng)脈內(nèi)徑較細(xì)影響AVF血流量有關(guān)。鄭雯雯等［20］的研究表明AVF手術(shù)的動(dòng)脈直徑應(yīng)>2.0 mm，靜脈直徑應(yīng)>2.5 mm，動(dòng)脈直徑較小可作為術(shù)前評(píng)估AVF成熟度不足的重要預(yù)測(cè)因子。臨床應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行綜合評(píng)估后根據(jù)血管條件為其選擇血管通路。

3.2 非糖尿病維持性血液透析病人AVF喪失功能的列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型具有較高的預(yù)測(cè)效果

列線圖預(yù)測(cè)模型可直觀地描述影響因素，有利于臨床管理者更加簡(jiǎn)單地分析該指標(biāo)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和概率［21］。王仁伴等［22］曾采用列線圖對(duì)維持性血液透析病人透析中低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，經(jīng)過(guò)驗(yàn)證后AUC為0.830，表明該預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)能有效預(yù)測(cè)高危病人低血壓發(fā)生率，為臨床提供了良好的護(hù)理依據(jù)。梁燕等［23］的研究為病人建立自體AVF喪失功能列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，得出AUC為0.824，在臨床應(yīng)用中取得良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。但臨床對(duì)非糖尿病維持性血液透析病人AVF喪失功能的影響因素及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型研究較少，因此本研究基于多因素Logistics回歸分析結(jié)果繪制非糖尿病維持性血液透析病人AVF喪失功能的列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，量化非糖尿病維持性血液透析病人AVF喪失功能風(fēng)險(xiǎn)。H-L檢驗(yàn)結(jié)果顯示，χ 2=4.561（P=0.683），表明該模型觀察到的AVF喪失功能發(fā)生率與實(shí)際發(fā)生情況符合度較高，可較好地反映臨床實(shí)際情況;同時(shí)C-index=0.818，校準(zhǔn)曲線斜率接近1，AUC為0.890［95%CI（0.854，0.945）］，提示模型有較好的預(yù)測(cè)能力，可考慮在臨床中進(jìn)行應(yīng)用。最后以驗(yàn)證集樣本計(jì)算模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為80.95%，表明該模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率較高，能為醫(yī)護(hù)人員提供更為便捷的評(píng)估方式及準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估依據(jù)。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果表明非糖尿病維持性血液透析病人AVF喪失功能率較高，基于多因素回歸分析構(gòu)建的列線圖預(yù)測(cè)模型有助于臨床確定具有較高AVF喪失功能風(fēng)險(xiǎn)的病人，提前制定相應(yīng)的監(jiān)測(cè)和管理策略以降低喪失功能風(fēng)險(xiǎn)。但本研究受住院周期限制納入樣本量較小，且均來(lái)自同一所醫(yī)院，結(jié)論存在一定局限，今后還需增加樣本量以驗(yàn)證該模型的科學(xué)性和可適性，為臨床評(píng)價(jià)非糖尿病維持性血液透析病人AVF的喪失功能風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)。

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（本文編輯趙奕雯 孫玉梅）

作者簡(jiǎn)介 侯遠(yuǎn)麗，副主任護(hù)師，本科

*通訊作者 李丹，E-mail：1160830350@qq.com

引用信息 侯遠(yuǎn)麗，陳芳，劉世玲，等.非糖尿病維持性血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺喪失功能的列線圖模型構(gòu)建及應(yīng)用［J］.循證護(hù)理，2024，10（12）：2238-2243.