滕家杰 邱峰松

【摘要】 目的 觀(guān)察階梯顱內(nèi)減壓聯(lián)合大骨瓣減壓對(duì)重型顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）患者腦代謝及預(yù)后恢復(fù)的影響。方法 將2018年5月—2022年3月連江縣醫(yī)院收治的76例重型TBI患者作為研究對(duì)象，按紅藍(lán)球法分組，藍(lán)球?yàn)閷?duì)照組，紅球?yàn)橛^(guān)察組，各38例。對(duì)照組采用大骨瓣減壓術(shù)，觀(guān)察組采用階梯顱內(nèi)減壓聯(lián)合大骨瓣減壓方案，對(duì)比2組腦代謝及預(yù)后恢復(fù)情況。結(jié)果 治療后，觀(guān)察組預(yù)后改善情況較對(duì)照組更好（P<0.05）。觀(guān)察組術(shù)后7 d腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）水平較對(duì)照組更高，上腔靜脈-頸內(nèi)靜脈血氧飽和度差值較對(duì)照組更低（P<0.05）。觀(guān)察組術(shù)后6個(gè)月格拉斯哥昏迷評(píng)分法（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分、日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）評(píng)分較對(duì)照組更高，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分較對(duì)照組更低（P<0.05）。觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 階梯顱內(nèi)減壓聯(lián)合大骨瓣減壓應(yīng)用于重型TBI患者，可有效改善患者術(shù)后腦代謝狀態(tài)，降低致殘率，術(shù)后并發(fā)癥更少，有利于患者恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 重型顱腦損傷；階梯顱內(nèi)減壓；大骨瓣減壓；腦代謝

文章編號(hào)：1672-1721（2024）16-0039-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國(guó)圖書(shū)分類(lèi)號(hào)：R605

TBI為神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病之一，通常由頭部直接或間接地受到強(qiáng)大的暴力作用所致，車(chē)禍、墜樓等意外事件均易導(dǎo)致TBI發(fā)生。TBI患者常出現(xiàn)6 h以上昏迷的情況，且病情進(jìn)展、惡化迅速，致死率極高，經(jīng)治療后出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷導(dǎo)致殘疾等情況同樣常見(jiàn)[1]。因此，及時(shí)采取有效的治療方式對(duì)于挽救TBI患者的生命有重要意義。大骨瓣減壓術(shù)是臨床常規(guī)治療方式，可較快、較好地降低患者顱內(nèi)壓，但該術(shù)式易并發(fā)急性腦疝膨出、血壓快速下降、術(shù)后腦梗死等癥狀[2]。階梯減壓技術(shù)是近年來(lái)較為新穎的治療方式之一，相對(duì)于傳統(tǒng)的減壓技術(shù)，階梯減壓技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于可以通過(guò)控制性的顱內(nèi)減壓方案避免腦組織在減壓過(guò)程中快速移位，使患者獲得良好預(yù)后[3]。鑒于此，本研究旨在觀(guān)察階梯顱內(nèi)減壓聯(lián)合大骨瓣減壓應(yīng)用于重型TBI的治療效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年5月—2022年3月連江縣醫(yī)院收治的76例重型TBI患者作為研究對(duì)象，按紅藍(lán)球法分組，藍(lán)球?yàn)閷?duì)照組，紅球?yàn)橛^(guān)察組，各38例。對(duì)照組男性23例，女性15例；年齡23～53歲，平均（36.15±3.54）歲；開(kāi)放性損傷10例，閉合性損傷28例，車(chē)禍15例，高空墜落14例，其他9例。觀(guān)察組男性22例，女性16例；年齡25～51歲，平均（36.98±3.22）歲；開(kāi)放性損傷12例，閉合性損傷26例，車(chē)禍14例，高空墜落13例，其他11例。2組基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書(shū)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《重型顱腦損傷救治指南》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，GCS評(píng)分3～8分，昏迷時(shí)長(zhǎng)≥6 h，意識(shí)障礙程度呈現(xiàn)進(jìn)行性加深，生命體征紊亂，神經(jīng)系統(tǒng)查體陽(yáng)性，呼吸節(jié)律或出現(xiàn)異常。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷為重型TBI；符合手術(shù)指征；受傷至入院時(shí)間<6 h；手術(shù)成功，術(shù)中無(wú)不良事件；臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦部器質(zhì)性病變；受傷前無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾?。皇軅翱烧Ｗ岳砩?；預(yù)計(jì)生存期<7 d；非首次行顱腦手術(shù)者；合并心肺肝腎功能障礙；合并先天腦部發(fā)育畸形等；合并其他可能危及生命的外傷；合并嚴(yán)重感染；中途退出者。

1.2 方法

2組患者入院后均給予生命體征監(jiān)測(cè)及對(duì)癥支持，比如止血等，患者取臥位，行全身麻醉，頭側(cè)向健側(cè)。

對(duì)照組行大骨瓣減壓術(shù)，根據(jù)血腫部位選擇切口定位，以U形切口開(kāi)骨瓣，開(kāi)約10 cm×12 cm大小骨窗，切開(kāi)硬腦膜，清除血腫部分和壞死腦組織，評(píng)估患者病情，若有需要?jiǎng)t切除部分腦葉組織，引流后縫合。

觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上給予階梯顱內(nèi)減壓治療，顳頂部轉(zhuǎn)角行T形切口，沿額顳方向行約8 cm切口切開(kāi)頭皮，于顳頂部骨進(jìn)行鉆孔，清除血腫，即第1次減壓；而后行大骨瓣減壓術(shù)，方式同對(duì)照組，即第2次減壓；顳底部骨窗緣約1 cm處做3～4 cm弧形切口以剪開(kāi)硬腦膜，對(duì)血腫和壞死腦組織進(jìn)行處理，即第3次減壓；硬腦膜張力顯著降低后，以瓣?duì)罴糸_(kāi)硬腦膜，徹底處理血腫和壞死腦組織，即第4次減壓，引流后縫合。

2組術(shù)后由相同護(hù)理人員行常規(guī)術(shù)后干預(yù)，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方案一致，術(shù)后6個(gè)月到院復(fù)查。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

（1）預(yù)后情況。統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)后康復(fù)情況，未達(dá)到中度殘疾為預(yù)后良好，記錄中度殘疾、重度殘疾、植物人、死亡發(fā)生情況。（2）腦代謝。治療前和術(shù)后7 d進(jìn)行上腔靜脈置管，測(cè)量CPP，取上腔靜脈和頸內(nèi)靜脈處血液3 mL，采用血?dú)夥治鰞x（雷度米特醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)ABL9）檢測(cè)上腔靜脈血氧飽和度（central venous oxygen saturation，ScVO2）和頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（jugular vein oxygen saturation，SjVO2），計(jì)算它們的差值

（ScVO2-SjVO2）。（3）意識(shí)狀態(tài)。于治療前和術(shù)后6個(gè)月采用GCS量表[5]評(píng)估2組患者意識(shí)狀態(tài)，總分15分，分?jǐn)?shù)與患者清醒程度成正比。（4）神經(jīng)功能。治療前和術(shù)后6個(gè)月采用NIHSS量表[6]評(píng)估2組患者神經(jīng)功能，總分42分，分?jǐn)?shù)越高代表患者的神經(jīng)功能障礙越嚴(yán)重。（5）運(yùn)動(dòng)功能。于治療前和術(shù)后6個(gè)月采用ADL[7]評(píng)估2組患者的運(yùn)動(dòng)功能，總分100分，分?jǐn)?shù)越高代表患者的運(yùn)動(dòng)功能越好。（6）并發(fā)癥。記錄2組患者遲發(fā)性血腫、術(shù)后腦腫脹和術(shù)后腦梗死發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，腦代謝水平、意識(shí)狀態(tài)、神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能等計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，預(yù)后情況等等級(jí)資料用非參數(shù)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組預(yù)后情況對(duì)比

觀(guān)察組預(yù)后情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 2組腦代謝水平對(duì)比

治療前，2組CPP、ScVO2-SjVO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后7 d，2組CPP較治療前明顯升高，ScVO2-SjVO2較治療前降低，且觀(guān)察組CPP水平高于對(duì)照組，ScVO2-SjVO2水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 2組意識(shí)狀態(tài)、神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能對(duì)比

治療前，2組GCS、ADL、NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6個(gè)月，2組NIHSS評(píng)分較治療前降低，GCS、ADL評(píng)分較治療前升高，且觀(guān)察組GCS、ADL評(píng)分高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 2組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

重型TBI通常在頭部遭受重?fù)艉蟀l(fā)生，例如車(chē)禍、高空墜落、硬物或鈍器損傷等，為神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病之一。重型TBI患者常伴有腦組織移位、骨折等情況，可導(dǎo)致腦缺血、腦水腫等繼發(fā)性病理變化，使得病情進(jìn)一步加重。腦損傷發(fā)生后，患者機(jī)體內(nèi)大量釋放阿片肽類(lèi)物質(zhì)，影響腦代謝情況。腦組織缺血、血氧狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致腦部調(diào)節(jié)系統(tǒng)失調(diào)，腦組織發(fā)生壞死和彌漫性腦腫脹，顱內(nèi)壓升高，引發(fā)腦疝等；患者中樞神經(jīng)受到壓迫，神經(jīng)功能缺損，會(huì)引發(fā)呼吸抑制，導(dǎo)致死亡[8]。顱內(nèi)壓是影響預(yù)后的重要指標(biāo)，早期能使顱內(nèi)壓恢復(fù)正常，患者能恢復(fù)正常生活的概率更高，因此，采取合適的治療手段控制顱內(nèi)壓對(duì)重型TBI患者有重要意義。

本研究中，觀(guān)察組預(yù)后情況相較于對(duì)照組更佳，CPP水平、GCS評(píng)分、ADL評(píng)分較對(duì)照組更高，NIHSS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率、ScVO2-SjVO2水平更低（P<0.05），提示階梯顱內(nèi)減壓聯(lián)合大骨瓣減壓應(yīng)用于重型TBI患者中，可有效改善患者的腦代謝水平，使患者的神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能得到有效恢復(fù)，獲得更好預(yù)后。臨床對(duì)于符合手術(shù)指征的患者多采取開(kāi)顱手術(shù)治療，常規(guī)大骨瓣減壓術(shù)可快速降低顱內(nèi)高壓，但易發(fā)生并發(fā)癥。腦血管受傷后，CPP也會(huì)隨之下降，腦部血液灌注不足，顱內(nèi)會(huì)出現(xiàn)缺氧和缺血的情況，更易發(fā)生血腫。階梯顱內(nèi)減壓聯(lián)合大骨瓣減壓對(duì)于腦內(nèi)壓力突然降低而引起的血管斷裂和繼發(fā)性出血等有較好的預(yù)防作用，使得顱內(nèi)血腫發(fā)生的概率大大降低[9]。聯(lián)合階梯顱內(nèi)減壓技術(shù)后，有利于將灌注量維持在適宜范圍內(nèi)，有利于在滿(mǎn)足腦灌注量的情況下促進(jìn)腦水腫的吸收。階梯顱內(nèi)減壓技術(shù)可以有效避免快速減壓后帶來(lái)的腦組織和腦血管的快速變化，降低遲發(fā)性血腫、術(shù)后腦梗死等發(fā)生率，可幫助患者縮短術(shù)后抗毒時(shí)間[10]。采取階梯顱內(nèi)減壓技術(shù)，術(shù)中可及時(shí)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，使得腦脊液釋放時(shí)間有據(jù)可依，控制顱內(nèi)壓降低速度，避免快速減壓后帶來(lái)的硬膜移位等現(xiàn)象，且術(shù)中分區(qū)域于多處行硬膜剪開(kāi)，避免腦組織快速移位[11]。同時(shí)，階梯顱內(nèi)減壓可在短時(shí)間內(nèi)于血腫處鉆孔，打開(kāi)硬膜，可于早期進(jìn)行顱內(nèi)初步減壓，可有效減輕血腫對(duì)于腦組織和腦神經(jīng)的壓迫，為治療贏(yíng)得時(shí)間，降低病死率[12]。ScVO2-SjVO2水平是監(jiān)測(cè)患者腦氧代謝的重要指標(biāo)之一，其水平降低說(shuō)明患者腦組織氧攝取量增加，其水平上升則說(shuō)明患者腦組織缺氧，可能導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性腦損傷。觀(guān)察組ScVO2-SjVO2水平更低，說(shuō)明聯(lián)合手術(shù)方案對(duì)于提高腦氧代謝有較好的作用，可有效促進(jìn)新生血管形成，患者腦供血和供氧充足，神經(jīng)功能和運(yùn)動(dòng)功能更易恢復(fù)，更易獲得良好的預(yù)后結(jié)果。但本研究仍存在一定局限性，由于選取病例數(shù)較少且僅納入連江縣醫(yī)院患者，部分指標(biāo)可能存在一定偏向性或地域局限性，可能導(dǎo)致部分指標(biāo)如病死率等差異不明顯，日后仍待擴(kuò)大研究樣本或樣本選取范圍，進(jìn)一步觀(guān)察階梯顱內(nèi)減壓聯(lián)合大骨瓣減壓的應(yīng)用效果，并完善相關(guān)理論，以期為臨床提供科學(xué)依據(jù)。

綜上所述，階梯顱內(nèi)減壓聯(lián)合大骨瓣減壓應(yīng)用于重型TBI患者，可有效改善患者腦代謝狀態(tài)，提高患者神經(jīng)功能和運(yùn)動(dòng)功能，改善患者預(yù)后，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用。

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