郝會芬

【摘要】 目的 分析重型顱腦損傷患者的臨床護理方法。方法 回顧性分析79例重型顱腦損傷患者的臨床資料。結果 79例重型顱腦損傷患者中， 62例搶救成功， 成功率為78.5%。結論 通過對不同患者進行脫水治療、呼吸道護理、引流管護理、應激性潰瘍出血積極采取有效護理措施以后， 既降低了患者的死亡率， 又減少了并發(fā)癥。

【關鍵詞】 重型顱腦損傷；觀察；護理

顱腦損傷是指在交通事故、工礦等事故， 以及爆炸、火器、墜落、跌倒等以及各種器具對頭部造成的傷害。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷。其中顱內血腫是顱腦損傷中多見、最危險、卻又是可逆的繼發(fā)性病變， 應特別警惕。在我國制定的“急性閉合性顱腦損傷的分型”標準， 將病情分為輕、中、重3型。神經外科共收治重型顱腦損傷患者79例， 通過臨床嚴密觀察治療和精心護理， 取得了比較滿意的效果， 現報告如下。

1 臨床資料

2014年5月～2015年5月本院神經外科共收治重型顱腦損傷患者79例， 其中男58例， 女21例， 年齡最小1歲， 最大76歲， 平均年齡53歲， 其中開放性顱腦損傷30例， 閉合性損傷49例， 格拉斯格評分<8分。有67例患者行顱內血腫清除術， 36例行氣管切開術。發(fā)生Ⅱ度壓瘡者3例、肺部感染者7例、應激性潰瘍出血者10例。

2 結果

79例患者， 成功搶救62例， 搶救成功率為78.5%；其中17例患者搶救失敗死亡， 為腦干損傷繼發(fā)性加重及顱內血腫和腦水腫所致的腦疝形成而致死亡。

3 臨床病情觀察

3. 1 意識障礙是腦挫裂傷最為突出的臨床表現。意識障礙的程度和持續(xù)時間與顱腦損傷的程度、范圍密切相關。術后應注意區(qū)別患者是全身麻醉未清醒、冬眠狀態(tài)， 還是處于意識障礙；對在有原發(fā)性昏迷之后， 經過一段清醒期再度出現意識障礙的患者尤其要注意， 所以在觀察意識時要注意觀察患者意識的動態(tài)變化。

3. 2 瞳孔是反映顱腦損傷患者病情變化的窗戶。要嚴密觀察雙側瞳孔是否等大等圓、對光發(fā)射是否靈敏。

3. 3 嚴密監(jiān)測生命體征變化?；颊咴谑軅笠话銜霈F生命體征紊亂， 為避免因患者躁動而影響測量的準確性， 應先測量呼吸， 再測脈搏， 最后再測量血壓。傷后數日患者出現體溫升高， 常提示有感染。注意觀察呼吸節(jié)律和深度、脈搏快慢、強弱以及血壓和脈壓變化。

3. 4 嚴重顱腦損傷患者易發(fā)生應急性潰瘍出血， 在損傷后7～14 d， 也有在損傷后數小時因大量嘔血導致死亡。因此在患者入院后就要嚴密觀察患者面色、血壓、脈搏、呼吸情況， 及有無嘔血、黑便， 并準確記錄其顏色、性質、量， 積極配合醫(yī)生采取有效止血措施[1]。

3. 5 顱腦損傷患者常出現心律異常， 護士在此期間要嚴密觀察， 持續(xù)心電監(jiān)測， 合理調節(jié)輸液速度， 滴速一般在50滴/min左右為宜， 保護好心功能， 避免引起急性肺水腫或心力衰竭[2]， 準確測量并記錄患者24 h出入水量。

3. 6 注意觀察患者的電解質及血糖情況。嘔吐頻繁或昏迷者禁食及脫水劑的應用很容易引起水電解質平衡紊亂。嚴密監(jiān)測患者的電解質和血糖情況， 隨時注意調節(jié)輸液成分及劑量， 維持患者的酸堿及水平衡。

3. 7 注意觀察患者的大小便。清醒患者可鼓勵其進食粗纖維豐富的食物， 并給予輕瀉劑防止便秘；對已有便秘者， 給予開塞露或低壓小劑量灌腸， 無效時， 戴手套摳出糞團， 注意避免損傷直腸黏膜。嚴密觀察并記錄尿液顏色、性質和量。

4 護理措施

4. 1 脫水治療護理 重度顱腦損傷患者在腦水腫高峰期要控制輸液量， 一般<2000 ml/d， 并控制好輸液滴速。在給患者靜脈滴注20%甘露醇125 ml時， 滴注速度比較快， 一般在30 min內快速滴完， 滴注過程中， 護士要注意觀察患者靜脈有無發(fā)紅、發(fā)熱等情況， 加強巡視， 避免發(fā)生甘露醇輸入超量、滴空等現象。呋塞米20～40 mg靜脈推注， 每6～8小時1次， 與甘露醇交替使用， 有效降低顱內壓、減輕腦水腫[3]。嚴密觀察并準確記錄出入水量， 傷后3 d內保持輕度脫水狀態(tài)[4]。

4. 2 呼吸道護理 保持呼吸道通暢， 昏迷患者平臥時注意頭偏向一側。及時清除口鼻、呼吸道分泌物及嘔吐物， 注意觀察患者是否有呼吸困難、煩躁等情況避免誤吸。對氣管切開術后患者， 吸痰時注意嚴格無菌， 避免交叉感染， 每次吸痰時間應 <15 s；如痰液黏稠不宜咳出或吸出時， 可給予霧化吸入或氣管內滴入生理鹽水以稀釋痰液， 定時協助患者翻身、扣背， 利于痰液排出。

4. 3 采取正確體位 患者術后抬高床頭15～30°， 利于腦靜脈回流， 減輕腦水腫[5]。注意保持頭與脊柱在同一直線上， 頭部過伸或過屈都可能影響呼吸道通暢， 以及頸靜脈回流， 不利于降低顱內壓。

4. 4 腦室引流管護理

4. 4. 1 患者術后回病房后， 立即在無菌條件下連接引流袋， 妥善固定引流管及引流袋， 一般將引流袋懸掛于床頭， 注意引流管口需高出側腦室平面10～15 cm， 以維持正常的顱內壓。適當限制患者頭部的活動范圍， 意識障礙、煩躁患者必要時用約束帶約束健側肢體， 避免脫管。

4. 4. 2 嚴格遵守無菌操作原則， 每天定時更換引流袋， 保持引流口處紗布清潔干燥， 避免污染。

4. 4. 3 防止管腔阻塞， 觀察腦壓波動， 發(fā)現不暢及時檢查管道是否扭曲受壓或血凝塊阻塞。

4. 4. 4 嚴密觀察引流液， 準確記錄引流液的顏色、性質和量。引流量≤500 ml/d， 若有大量血液， 或引流液顏色逐漸加深， 應考慮有顱內出血；若引流液渾濁， 呈毛玻璃狀或有絮狀物， 表示存在顱內感染， 應及時報告醫(yī)生緊急處理。

4. 4. 5 更換引流袋或需要搬運患者時， 均應注意先夾閉引流管并妥善放置， 避免腦脊液逆流入腦室， 或引流管脫出等。

4. 4. 6 拔管， 開顱術后腦室引流管一般放置3～4 d。拔管前1 d， 患者生命體征平穩(wěn)， 復查CT示血腫基本清除或>85%。無中線移位或腦室受壓， 試行抬高或夾閉腦室引流管24 h患者未出現無顱內壓升高， 即可拔管， 拔管后切口部位頭皮縫合1針， 無需包扎， 以防感染或出現腦脊液漏。

4. 5 亞低溫治療護理

4. 5. 1 嚴密監(jiān)測體溫變化， 一般情況下， 應保持患者的肛溫在34～35℃， 腋溫31～33℃[6]。如患者體溫>38.5℃， 給予頭部置冰枕或戴冰帽。>39℃者配合物理降溫。高熱仍不退者遵醫(yī)囑給予胃內灌注冰鹽水100 ml， 30 min～4 h更換1次， 或用消炎痛栓直腸給藥， 也可以給予冬眠合劑應用。亞低溫治療時間不宜過長， 一般3～5 d為宜， 最長7 d， 在患者度過危險期即可。

4. 5. 2 嚴密監(jiān)測呼吸， 如果患者出現點頭樣呼吸， 應考慮呼吸中樞抑制過度， 應立即停止應用冬眠合劑， 必要時應用呼吸中樞興奮劑或機械通氣。

4. 5. 3 嚴密觀察循環(huán)系統(tǒng)功能， 如果患者出現面色蒼白、肢端發(fā)紺、血壓下降， 要立即停止應用冬眠合劑， 并注意給予保暖。

4. 6 加強營養(yǎng)支持 患者術后生命體征平穩(wěn)， 胃腸功能良好， 一般采取胃腸內營養(yǎng)為主要營養(yǎng)方式， 給予高熱量、高蛋白、多種維生素及微量元素飲食。喂食對長期昏迷患者， 主要經鼻飼給予提供營養(yǎng)， 營養(yǎng)不足者可結合胃腸外途徑給予營養(yǎng)， 超過2周的胃腸外營養(yǎng)， 必須予以患者中心靜脈置管， 從中24 h進行滴注營養(yǎng)液， 一方面避免對周圍靜脈的損傷， 另一方面能夠為患者提供熱量高而難以由周圍靜脈營養(yǎng)提供的營養(yǎng)。

4. 7 應激性潰瘍出血護理 重型顱腦損傷患者， 遵醫(yī)囑給予抑酸劑、保護胃黏膜藥物按時應用；喂食時開始應先給予流質飲食， 以減少應激性胃黏膜繼續(xù)損傷[7]。出血期間禁飲食， 遵醫(yī)囑給予止血藥物， 注意觀察并記錄嘔吐物的顏色、性質和量。出血停止后， 可適量鼻飼牛奶、米湯、豆汁以保護潰瘍創(chuàng)面。

4. 8 腦脊液耳、鼻漏護理 發(fā)生腦脊液耳漏、鼻漏患者， 應采取頭高位， 注意保持鼻腔、外耳道的清潔， 及時清理漏出液體， 禁止填塞， 以免腦脊液返流引起顱內感染。

4. 9 患者安全護理 躁動患者， 應加強安全防護， 采取有效措施， 防止患者發(fā)生跌倒、墜床等意外；定時翻身、扣背， 保持床單整潔無渣屑， 大小便失禁患者， 注意及時清洗， 保持會陰部、骶尾部清潔， 預防壓瘡；加強口腔、眼部護理， 對眼臉不能閉合者覆蓋紗布， 張口呼吸者應用雙層濕紗布蓋于口鼻部[8]。

4. 10 患者神經功能恢復的護理 昏迷患者為了早期有效控制或消除腦水腫， 應早期行高壓氧艙治療[9]。臥床期間要鼓勵患者多做主動活動， 幫助患者做肢體被動運動， 防止關節(jié)僵硬。活動時要注意勞逸結合， 循序漸進， 對患者的每一個細小的進步都要給予表揚， 以增強患者的自信， 樹立戰(zhàn)勝疾病的信心， 早日康復。

5 小結

加強對患者的基礎護理， 減少了患者發(fā)生壓瘡、墜積性肺炎、口腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生；通過臨床嚴密監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔以及引流液的變化等， 掌握患者的動態(tài)病情變化， 對患者進行積極有效的臨床護理， 采取有針對性的護理措施， 降低了重度顱腦損傷患者的死亡率。

參考文獻

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[3] 張麗， 文卉.創(chuàng)傷后呼吸窘迫綜合征的防治和護理.護士進修雜志， 2002， 7（1）：25.

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[8] 肖邵文.顱腦損傷病人的護理.中華神經外科雜志， 1997， 13（9）： 384.

[9] 王海英， 喻田.神經外科圍手術的腦保護.遵義醫(yī)學雜志， 1998， 18（9）：617.

[收稿日期：2015-11-30]