劉昌余

【摘要】 目的：探討脊柱骨折患者分別實(shí)施后路經(jīng)皮置釘椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)及開(kāi)放置釘椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療的臨床效果。方法：回顧性選取2021年1月—2022年12月咸寧市第一人民醫(yī)院收治的80例脊柱骨折患者，依據(jù)不同的手術(shù)方式將80例患者分為兩組，實(shí)施開(kāi)放置釘椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療的40例患者命名為對(duì)照組，實(shí)施后路經(jīng)皮置釘椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療的40例患者命名為觀察組，對(duì)比兩組的圍手術(shù)期指標(biāo)、術(shù)前術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)、疼痛程度、傷椎恢復(fù)情況。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后3 d血清肌酸激酶（CK）與血清皮質(zhì)醇（Cor）比較，觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后3 d腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和C反應(yīng)蛋白（CRP）比較，觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后1周的視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后1周的Cobb角與傷椎前緣壓縮率均比術(shù)前低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但觀察組的Cobb角、傷椎前緣壓縮率與對(duì)照組相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：后路經(jīng)皮置釘椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)及開(kāi)放置釘椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)均能有效促進(jìn)脊柱骨折患者的傷椎恢復(fù)，但后路經(jīng)皮置釘椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)輕、術(shù)后疼痛感輕。

【關(guān)鍵詞】 脊柱骨折 后路經(jīng)皮置釘 開(kāi)放置釘 椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)

Clinical Effect of Posterior Percutaneous and Open Pedicle Screw Internal Fixation for Spinal Fracture/LIU Changyu. //Medical Innovation of China， 2024， 21（13）： 0-051

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of posterior percutaneous pedicle screw internal fixation and open pedicle screw internal fixation in patients with spinal fracture. Method： A retrospective study of 80 patients with spinal fracture admitted to the First People's Hospital of Xianning City from January 2021 to December 2022 was conducted. The 80 patients were divided into two groups according to different surgical methods， and 40 patients who underwent open pedicle screw internal fixation were named as the control group. Forty patients who underwent posterior percutaneous pedicle screw internal fixation were named observation group， and the perioperative indexes， stress response， inflammation response， pain degree and conical recovery of the two groups were compared. Result： The intraoperative blood loss， operation time， postoperative getting out of bed time and hospital stay time in the observation group were all better than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Three days after surgery， the serum creatine kinase （CK） and serum cortisol （Cor） levels in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Three days after surgery， the tumor necrosis factor-α （TNF-α） and C reactive protein （CRP） in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The visual analogue scale （VAS） of the observation group was lower than that of the control group at 1 week after operation， the difference was statistically significant （P<0.05）. The Cobb angle and compression rate of the anterior edge of the injured cone in the two groups at 1 week after operation were lower than those before operation， the differences were statistically significant （P<0.05）， but there were no significant differences in Cobb angle and compression rate of the anterior edge of the injured cone between the observation group and the control group （P>0.05）. Conclusion： Both posterior percutaneous pedicle screw internal fixation and open pedicle screw internal fixation can effectively promote conical recovery in patients with spinal fractures， but posterior percutaneous pedicle fixation has short postoperative recovery time， light stress and inflammation reaction， and light postoperative pain.

[Key words] Spinal fracture Posterior percutaneous nail placement Open placement of nail Pedicle screw internal fixation surgery

First-author's address： Department of Orthopedics， the First People's Hospital of Xianning City， Xianning 437000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.13.011

脊柱骨折是臨床上較為常見(jiàn)的一種骨科疾病，以腰部活動(dòng)受限、下腰痛為主要癥狀，若患者未能及時(shí)得到有效治療，不僅會(huì)加重其疼痛癥狀，引發(fā)功能障礙，還會(huì)造成脊髓損傷，增加神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而危及其生命安全[1]。椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)是臨床治療脊柱骨折的常見(jiàn)術(shù)式之一，可以有效促進(jìn)骨折部位解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，改善患者的脊柱功能，提高其日?；顒?dòng)能力，但在實(shí)際的手術(shù)過(guò)程中，不同置釘方式對(duì)手術(shù)效果和患者的術(shù)后恢復(fù)效果的影響均存在一定的差異性[2-3]。開(kāi)放置釘與后路經(jīng)皮置釘均是椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)較為常見(jiàn)的兩種置釘方式，其中，開(kāi)放置釘具有固定牢固、矯形效果好等優(yōu)點(diǎn)，但其對(duì)患者機(jī)體的損傷程度較大。后路經(jīng)皮置釘具有切口小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4-5]。目前醫(yī)學(xué)上關(guān)于開(kāi)放置釘與后路經(jīng)皮置釘在椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)中的效果并無(wú)明確定論，故本研究選取80例脊柱骨折患者作為觀察對(duì)象，就其實(shí)施后路經(jīng)皮置釘椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)及開(kāi)放置釘椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療的臨床效果進(jìn)行深入分析和探討，詳細(xì)內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究在開(kāi)展前已獲得咸寧市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。在上述基礎(chǔ)上選取80例脊柱骨折患者進(jìn)行回顧性研究，病例選取時(shí)間為2021年1月—2022年12月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均進(jìn)行影像學(xué)檢查，均符合脊柱骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）均具備本次研究?jī)煞N手術(shù)的手術(shù)指征；（3）均為新鮮骨折，且骨折到確診時(shí)間均未超過(guò)7 d；（4）均具備完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并骨質(zhì)疏松、脊柱退行性病變、先天性脊柱畸形等疾病；（2）需采用椎管減壓治療；（3）合并凝血功能不全；（4）合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。依據(jù)不同的手術(shù)方式將80例患者分為兩組，實(shí)施開(kāi)放置釘椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療的40例患者命名為對(duì)照組，實(shí)施后路經(jīng)皮置釘椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療的40例患者命名為觀察組。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施開(kāi)放置釘椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療，詳細(xì)手術(shù)步驟如下：以氣管插管全身麻醉作為手術(shù)的麻醉方法，手術(shù)體位為俯臥位，指導(dǎo)患者將腹部懸空，墊高其兩側(cè)的胸部和髂部，將傷椎作為手術(shù)中心，于此處作一道手術(shù)切口，切口長(zhǎng)度為10～12 cm，把肌肉和軟組織剝離后，把橫突、上下關(guān)節(jié)突、錐板、棘突充分暴露，將患者傷椎上下椎體的兩側(cè)椎弓根位置作為螺釘?shù)陌惭b位置，成功安裝螺釘后，將其與連接桿固定，隨后把傷椎撐開(kāi)，縱向復(fù)位，并將手術(shù)切口逐層縫合即可。

觀察組實(shí)施后路經(jīng)皮置釘椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療，詳細(xì)手術(shù)步驟如下：以氣管插管全身麻醉作為手術(shù)的麻醉方法，手術(shù)體位為俯臥位，輔助患者在術(shù)中懸空腹部，將C形臂X線機(jī)作為手術(shù)的輔助工具，通過(guò)該工具確定患者的傷椎位置，確定好椎弓根的中心點(diǎn)后，使用克氏針作為標(biāo)記工具，將標(biāo)記工具安置到中心點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記，按照標(biāo)記好的位置作一長(zhǎng)度為1.5 cm的縱向手術(shù)切口，將皮膚、淺筋膜逐層切開(kāi)，以促使橫突部位與關(guān)節(jié)突部位暴露在手術(shù)視野。將X線機(jī)作為手術(shù)的輔助工具，通過(guò)該工具找到椎弓根投影的外緣處，確定位置后刺入穿刺針，并通過(guò)側(cè)位X線機(jī)確定穿刺針的具體進(jìn)針?lè)较颍偈勾┐提樋梢赃M(jìn)入到骨質(zhì)內(nèi)部的2 cm位置，并檢查椎弓根投影的外緣處是否能看到穿刺針的針尖。在椎弓根內(nèi)放置PAK穿刺針，隨后將針芯拿出，放進(jìn)導(dǎo)絲，以相同的方式放置其余3枚螺釘。發(fā)揮導(dǎo)絲的作用插入攻絲，并放置保護(hù)管道及擴(kuò)大管，在透視的輔助下把椎體擰入，隨后將導(dǎo)絲拿出。在C形臂X線的輔助下把置棒器安裝在相應(yīng)位置上，隨后在尾槽中逐一放置上、下螺釘。確認(rèn)受傷椎體恢復(fù)至正常高度后，可拿出置棒器，并將所有螺帽固定后，同時(shí)將手術(shù)切口逐層縫合即可。

兩組在術(shù)后均需接受3～5 d的抗生素治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）對(duì)比兩組的圍手術(shù)期指標(biāo)，主要包含術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間和住院時(shí)間。（2）對(duì)比兩組術(shù)前術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，在3 000 r/min的條件下對(duì)術(shù)前、術(shù)后3 d空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血進(jìn)行離心處理，離心時(shí)間及離心半徑分別為10 min、15 cm，通過(guò)電化學(xué)發(fā)光法與酶聯(lián)免疫吸附法分別檢測(cè)血清肌酸激酶（CK）和血清皮質(zhì)醇（Cor）。（3）對(duì)比兩組術(shù)前術(shù)后的炎癥反應(yīng)，在3 000 r/min的條件下對(duì)術(shù)前、術(shù)后3 d空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血進(jìn)行離心處理，離心時(shí)間及離心半徑分別為10 min、15 cm，使用酶聯(lián)免疫吸附法作為檢測(cè)方法，用于檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和C反應(yīng)蛋白（CRP）。（4）對(duì)比兩組術(shù)前術(shù)后疼痛程度，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）作為術(shù)前、術(shù)后1周疼痛程度的評(píng)估工具，該量表的評(píng)分范圍為0～10分，VAS評(píng)分與患者的疼痛程度成正比[6]。（5）對(duì)比兩組術(shù)前術(shù)后的傷椎恢復(fù)情況，分別在術(shù)前、術(shù)后1周通過(guò)X線檢查傷椎的上終板線垂線和下終板線垂線之間夾角的角度，即Cobb角。分別在術(shù)前、術(shù)后1周通過(guò)X線檢查傷椎上位和下位椎體的前緣高度，傷椎前緣壓縮率=（傷椎上位和下位椎體的前緣高度之和/傷椎正常高度）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件作為分析工具，經(jīng)Shapiro正態(tài)性檢驗(yàn)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料均采用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料均采用率（%）表示，且通過(guò)字2進(jìn)行檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對(duì)比

兩組基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

觀察組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)前術(shù)后疼痛程度和傷椎恢復(fù)情況對(duì)比

術(shù)前，兩組VAS評(píng)分、Cobb角與傷椎前緣壓縮率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1周，兩組的VAS評(píng)分均比術(shù)前低，且觀察組比對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1周，兩組的Cobb角與傷椎前緣壓縮率均比術(shù)前低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組的Cobb角與傷椎前緣壓縮率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組術(shù)前術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)對(duì)比

術(shù)前，兩組的CK、Cor應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，以及TNF-α、CRP炎癥指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3 d，兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)及炎癥指標(biāo)均比術(shù)前低，且觀察組均比對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

脊柱骨折多為受到直接或間接的暴力作用而引發(fā)的損傷，常見(jiàn)病因有疾?。ㄈ缭l(fā)性骨質(zhì)疏松等）、外傷史（如交通事故、工傷事故等），若治療不及時(shí)，會(huì)加重脊椎的破壞程度，引發(fā)運(yùn)動(dòng)功能障礙，進(jìn)而降低其生活質(zhì)量[6-7]。因此，盡早給脊柱骨折患者提供安全有效的治療方式，對(duì)于改善其預(yù)后而言具有重要意義。對(duì)于脊柱骨折患者而言，椎弓根內(nèi)固定手術(shù)可以通過(guò)在傷椎置釘?shù)姆绞?，有效固定其受傷椎段，以此?lái)推動(dòng)椎體前緣高度和脊椎序列的恢復(fù)，提高脊柱的穩(wěn)定性[8-9]。在實(shí)際的椎弓根內(nèi)固定手術(shù)過(guò)程中，置釘方式與手術(shù)效果之間均存在極為密切的聯(lián)系，若置釘方法對(duì)患者機(jī)體的損傷較大，會(huì)在降低手術(shù)效果的同時(shí)，延長(zhǎng)其術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，降低預(yù)后。因此，在椎弓根內(nèi)固定手術(shù)過(guò)程中尋找一種更高效、安全的置釘方式，已經(jīng)成為臨床研究的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。

開(kāi)放置釘與后路經(jīng)皮置釘是目前醫(yī)學(xué)上應(yīng)用較為廣泛的兩種置釘方式，二者在椎弓根內(nèi)固定手術(shù)中各有優(yōu)缺點(diǎn)[10-11]?；诖?，本研究對(duì)脊柱骨折患者分別實(shí)施開(kāi)放置釘椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)與后路經(jīng)皮置釘椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療，研究結(jié)果顯示，實(shí)施后路經(jīng)皮置釘椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)的術(shù)中出血量少于開(kāi)放置釘椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)，且手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間和住院時(shí)間均短或者早于開(kāi)放置釘椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)，說(shuō)明后路經(jīng)皮置釘椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)能進(jìn)一步減少脊柱骨折患者的術(shù)中出血量，縮短其術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。分析原因?yàn)?，開(kāi)放置釘需要將患者的椎旁肌廣泛剝離，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，在一定程度上增加了術(shù)中出血量，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[12]。后路經(jīng)皮置釘屬于微創(chuàng)操作，術(shù)中的切口相對(duì)較小，能在一定程度上減少患者的術(shù)中出血量，且該置釘方式可以利用X線透視的優(yōu)勢(shì)，幫助臨床醫(yī)師明確具體的穿刺部位和螺釘位置，能提高手術(shù)操作的精準(zhǔn)性，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，從而縮短患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[13-14]。對(duì)于采用椎弓根內(nèi)固定手術(shù)治療的脊柱骨折而言，術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)和疼痛程度與其術(shù)后的預(yù)后效果而言均具有重要意義。CK與Cor均是臨床上較為常見(jiàn)的兩項(xiàng)應(yīng)激指標(biāo)，其水平越高，代表患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)越嚴(yán)重。TNF-α是由單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞組成的促炎性因子，當(dāng)人體組織受到創(chuàng)傷時(shí)，其機(jī)體的TNF-α水平將異常升高。CRP是臨床評(píng)估炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)之一，其水平越高，代表患者機(jī)體的炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重。VAS評(píng)分是臨床較為常見(jiàn)的疼痛程度評(píng)估工具之一，分?jǐn)?shù)越高，代表患者機(jī)體的疼痛程度越嚴(yán)重。因此，通過(guò)觀察脊柱骨折術(shù)后CK、Cor、TNF-α、CRP、VAS評(píng)分的變化情況，能進(jìn)一步評(píng)估其手術(shù)效果和預(yù)后效果。本文的研究結(jié)果還顯示，實(shí)施后路經(jīng)皮置釘椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)的CK、Cor、TNF-α、CRP、VAS評(píng)分均低于開(kāi)放置釘椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)，說(shuō)明后路經(jīng)皮置釘椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)能進(jìn)一步減輕脊柱骨折患者的應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，降低其術(shù)后疼痛感。分析原因?yàn)?，后路?jīng)皮置釘椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)主要利用穿刺針建立手術(shù)通道，無(wú)須在術(shù)中大面積地剝離患者椎旁的肌肉組織，可以有效減輕手術(shù)操作對(duì)其機(jī)體造成的創(chuàng)傷，從而降低其術(shù)后的疼痛感，改善其術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)[15-16]。后路經(jīng)皮置釘椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)可以充分發(fā)揮C形臂X線機(jī)的積極作用，減少不必要的手術(shù)操作偏差，避免過(guò)度牽拉韌帶、肌肉等組織，有利于降低神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕其術(shù)后的疼痛程度、炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)[17-18]。此外，本文的研究結(jié)果還顯示，實(shí)施后路經(jīng)皮置釘椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)的Cobb角與傷椎前緣壓縮率與開(kāi)放置釘椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)相比均無(wú)明顯差異，說(shuō)明二者在促進(jìn)脊柱骨折患者的傷椎恢復(fù)方面均有積極作用。分析原因?yàn)?，?duì)于脊柱骨折患者而言，不管是后路經(jīng)皮置釘還是開(kāi)放置釘，均能在椎弓根內(nèi)固定手術(shù)中獲得較為良好的置釘效果，在置釘成功后均可以利用螺釘和螺桿的自動(dòng)撐開(kāi)作用，將受傷的椎體恢復(fù)至正常生理高度及生理弧度，促進(jìn)骨折的盡快恢復(fù)，進(jìn)而縮短傷椎的恢復(fù)進(jìn)程[19-20]。

綜上所述，后路經(jīng)皮置釘椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)及開(kāi)放置釘椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)在促進(jìn)脊柱骨折患者傷椎恢復(fù)方面均有積極作用，但后路經(jīng)皮置釘椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷輕，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)輕，術(shù)后疼痛感低。

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（收稿日期：2024-03-21） （本文編輯：何玉勤）