李明鋒 鐘瓊

*基金項(xiàng)目：贛州市指導(dǎo)性科技計(jì)劃項(xiàng)目（20222ZDX9785）

【摘要】 目的：探究重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）聯(lián)合舍曲林應(yīng)用于首發(fā)抑郁癥伴軀體疼痛的青少年患者認(rèn)知功能的效果。方法：選取2022年10月—2023年9月贛州市第三人民醫(yī)院收治的首發(fā)抑郁癥伴軀體疼痛青少年共計(jì)80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將上述研究對(duì)象分為觀察組（n=40）及對(duì)照組（n=40）。對(duì)照組接受舍曲林治療，觀察組在對(duì)照組方案的基礎(chǔ)之上聯(lián)合rTMS進(jìn)行治療。記錄并比較兩組治療效果、數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）評(píng)分、漢密爾頓抑郁量表-17項(xiàng)（HAMD-17）評(píng)分、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分、臨床記憶量表（CMS）評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：觀察組治療總有效率為95.00%，顯著高于對(duì)照組的77.50%（P<0.05）。治療后，兩組NRS、HAMD-17、HAMA評(píng)分相比治療前均降低，且觀察組均低于對(duì)照組（P<0.05）；兩組MoCA評(píng)分、CMS評(píng)分相比治療前均升高，且觀察組均高于對(duì)照組（P<0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：rTMS聯(lián)合舍曲林治療能夠緩解青少年抑郁癥患者軀體疼痛、改善認(rèn)知功能。

【關(guān)鍵詞】 首發(fā)抑郁癥 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 舍曲林 軀體疼痛 認(rèn)知功能

Effect of rTMS Combined with Sertraline on Cognitive Function in Adolescent Patients with First-episode Depression and Somatic Pain/LI Mingfeng， ZHONG Qiong. //Medical Innovation of China， 2024， 21（14）： 0-086

[Abstract] Objective： To explore the effects of repetitive transcranial magnetic stimulation （rTMS） combined with Sertraline on cognitive function in adolescents with first-episode depression and somatic pain. Method： A total of 80 adolescents with first-episode depression and somatic pain admitted to the Third People's Hospital of Ganzhou were enrolled from October 2022 to September 2023. According to random number table method， they were divided into observation group （n=40） and control group （n=40）. The control group was treated with Sertraline， while observation group was additionally treated with rTMS. Clinical effect， scores of numerical rating scale （NRS）， Hamilton depression scale 17-item （HAMD-17）， Hamilton anxiety scale （HAMA）， Montreal cognitive assessment （MoCA） and clinical memory scale （CMS）， and the incidence of adverse reactions in the two groups were recorded and compared. Result： The total effective rate of treatment in observation group was 95.00%， which was significantly higher than 77.50% in control group （P<0.05）. After treatment， scores of NRS， HAMD-17

and HAMA in both groups were decreased compared to those before treatment， those in the observation group were lower than those in control group （P<0.05）; the scores of MoCA and CMS in both groups were increased compared to those before treatment， those in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion： rTMS combined with Sertraline can relieve somatic pain and improve cognitive function in adolescents with depression.

[Key words] First-episode depression Repetitive transcranial magnetic stimulation Sertraline Somatic pain Cognitive function

First-author's address： Department of Psychosomatic Medicine， the Third People's Hospital of Ganzhou， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.14.020

抑郁癥患者產(chǎn)生軀體疼痛的原因同抑郁狀態(tài)下腦部神經(jīng)生化異常存在關(guān)聯(lián)，神經(jīng)遞質(zhì)紊亂為其主要誘發(fā)原因。神經(jīng)遞質(zhì)紊亂可引起患者疼痛閾值的下降，因此在正常生理狀態(tài)下不會(huì)察覺(jué)到的痛感，在此時(shí)即可引起明顯的疼痛[1-2]。在正常情況下，大腦會(huì)自動(dòng)屏蔽掉部分較為輕微的痛感。然而在抑郁癥患者，上傳部位出現(xiàn)異常的激活與活躍，會(huì)有更多不良信號(hào)釋放進(jìn)入大腦。另外，抑郁癥可以導(dǎo)致患者意志活動(dòng)減退，因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)量減少、食欲不振等各種原因引起免疫功能低下，亦可能造成機(jī)體疼痛[3]。與此同時(shí)，認(rèn)知障礙也是抑郁癥患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，患者可合并思維遲緩、記憶力下降、注意力障礙、眼手協(xié)調(diào)減退等多種臨床癥狀。上述癥狀不僅會(huì)對(duì)患者的日常生活造成負(fù)面影響，還可能誘發(fā)抑郁癥狀的加重，進(jìn)而使得患者的抑郁癥狀進(jìn)一步惡化[4]。舍曲林適用于治療抑郁癥相關(guān)癥狀，具體可包括焦慮、強(qiáng)迫癥狀等。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）治療作為一種應(yīng)用廣泛的電生理治療方法，能夠?qū)ι窠?jīng)元發(fā)揮一定的刺激作用，調(diào)節(jié)不良情緒，進(jìn)而對(duì)抑郁癥患者具有一定的治療效果[5]。本研究旨在探究上述方案聯(lián)合應(yīng)用于抑郁癥青少年的臨床效果，以期為患者治療方案的選取提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年10月—2023年9月贛州市第三人民醫(yī)院收治的首發(fā)抑郁癥伴軀體疼痛青少年共計(jì)80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合首發(fā)抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)《精神障礙的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版（DSM-5）》診斷）[6]；（2）年齡12～18周歲；（3）合并軀體疼痛癥狀持續(xù)時(shí)間超過(guò)7 d；（4）合并認(rèn)知功能障礙持續(xù)時(shí)間超過(guò)14 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的精神異常、長(zhǎng)期昏迷、攻擊性傾向以至無(wú)法配合治療；（2）在接受本次研究干預(yù)的1個(gè)月內(nèi)曾使用疼痛抑制類藥物；（3）在接受本次研究干預(yù)的1個(gè)月內(nèi)曾使用神經(jīng)調(diào)節(jié)藥物；（4）合并嚴(yán)重內(nèi)分泌紊亂；（5）合并器質(zhì)性疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將上述研究對(duì)象分為觀察組及對(duì)照組，各40例。上述研究對(duì)象家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情且簽署了知情同意書(shū)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議并批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法

對(duì)照組使用舍曲林（生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10980141，規(guī)格：50 mg/片）治療，初始劑量為50 mg/d。全部研究對(duì)象統(tǒng)一于每日清晨7：00服藥，根據(jù)患者病情進(jìn)行后續(xù)調(diào)整。密切關(guān)注患者癥狀發(fā)展情況及不良反應(yīng)，在治療開(kāi)始后的第二周，逐漸調(diào)整至100 mg/d。觀察組在上述治療方案的基礎(chǔ)之上聯(lián)合rTMS治療，設(shè)置參數(shù)：磁場(chǎng)強(qiáng)度500 Gs，頻率≤0.2 Hz，開(kāi)啟抑郁癥治療-GABA刺激模式，單次治療時(shí)間為30 min（每治療10 min后停止，間隔5 min后進(jìn)行下一輪治療）。1次/d，5次/周，上述治療方案連續(xù)進(jìn)行2周。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）兩組研究對(duì)象的治療總有效率。（2）采用數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）評(píng)價(jià)患者接受治療前后的疼痛狀態(tài)，NRS評(píng)分范圍0～10分，0分表示無(wú)痛感、10分表示劇烈疼痛。檢測(cè)過(guò)程要求受試者根據(jù)自身疼痛狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分，分值越高表示疼痛越劇烈[7]。（3）漢密爾頓抑郁量表-17項(xiàng)（HAMD-17）評(píng)分：共17項(xiàng)，大部分項(xiàng)目采用0～4分五級(jí)評(píng)分方法；少數(shù)項(xiàng)目采用0～2級(jí)的3級(jí)評(píng)分法，完成全部評(píng)分后計(jì)算總分?？偡址种捣秶鸀?～52分，評(píng)價(jià)兩組治療前后抑郁情緒的變化；總分≥24分提示可能為嚴(yán)重抑郁，17～23分提示中度抑郁，7～16分提示輕度抑郁；小于7分提示沒(méi)有抑郁癥狀[8]。（4）漢密爾頓焦慮量表（HAMA）：共14項(xiàng)，用0～4分5級(jí)評(píng)分方法，分值為0～56分，評(píng)價(jià)兩組治療前后焦慮情緒的變化[9]。（5）蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）：該量表包括8個(gè)維度的評(píng)估，總分30分；分值越低表示認(rèn)知功能越差[10]。（6）臨床記憶量表（CMS）：該量表包含5項(xiàng)內(nèi)容評(píng)價(jià)，滿分100分，分值越高表示受試對(duì)象的記憶功能越好[11]。（7）兩組研究對(duì)象接受治療后的不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比。（8）臨床療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：按照HAMD-17評(píng)分的減分率進(jìn)行療效評(píng)定，分值降低幅度≥75%評(píng)定為痊愈，50%≤分值降低幅度<75%評(píng)定為顯效，25%≤分值降低幅度<50%評(píng)定為有效，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為無(wú)效。分值降低幅度=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。最后計(jì)算總有效率，總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

觀察組男19例，女21例；年齡12～18歲，平均（15.13±1.53）歲；體重指數(shù)16.98～24.04 kg/m2，平均（20.51±1.80）kg/m2。對(duì)照組男18例，女22例；年齡12～18歲，平均（14.98±1.65）歲；體重指數(shù)16.98～23.92 kg/m2，平均（20.45±1.77）kg/m2。兩組基線資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 臨床效果

觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組

（字2=5.165，P=0.023），見(jiàn)表1。

2.3 疼痛狀態(tài)與抑郁、焦慮

治療前，兩組NRS、HAMD-17、HAMA評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組上述評(píng)分相比治療前均降低，觀察組均低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 認(rèn)知功能

治療前，兩組MoCA、CMS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組上述評(píng)分相比治療前均升高，觀察組均高于對(duì)照組（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.287，P=0.592），見(jiàn)表4。

3 討論

由于大腦對(duì)疼痛感受閾的變化及神經(jīng)遞質(zhì)傳遞的異常，抑郁癥患者相比正常青年存在更加顯著的軀體疼痛癥狀。另外，青少年抑郁癥患者失常伴有嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙，具體可表現(xiàn)為執(zhí)行力、語(yǔ)言功能、定向力的減退及記憶力的衰落[12]。不僅對(duì)日常生活與學(xué)習(xí)造成嚴(yán)重困擾，上述癥狀若長(zhǎng)期存在還可進(jìn)一步加重抑郁，對(duì)治療進(jìn)程造成負(fù)面影響。目前，關(guān)于青少年抑郁癥的藥物治療缺乏共識(shí)，舍曲林被證實(shí)用于治療青少年焦慮、抑郁障礙有效。然而，單獨(dú)使用特定種類的抗抑郁藥物的治療效果并不理想。因此，多種治療方案的聯(lián)合應(yīng)用是十分重要的。rTMS通過(guò)脈沖磁場(chǎng)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)能夠?qū)χ袠猩窠?jīng)類損傷疾病發(fā)揮輔助治療效果，進(jìn)而緩解患者的臨床癥狀。本研究旨在探究rTMS聯(lián)合舍曲林治療青少年抑郁癥伴的臨床效果，旨在為抑郁患者治療方案的選取提供參考。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，且觀察組的NRS、HAMD-17、HAMA評(píng)分相比對(duì)照組出現(xiàn)了更顯著的下降，表明接受聯(lián)合治療的患者軀體疼痛癥狀獲得了更顯著的改善，且其焦慮、抑郁癥狀得到了更顯著的緩解。分析其原因，從致病機(jī)制上看，合并軀體疼痛的抑郁癥患者存在大腦感覺(jué)門控功能下降，以及疼痛閾值降低的特點(diǎn)，這會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)疼痛的敏感性增加[13]。舍曲林作為一種在臨床上應(yīng)用較為廣泛的抗抑郁藥，能夠?yàn)?-羥色胺的再攝取發(fā)揮抑郁作用。在上述作用下，突觸間隙中的5-羥色胺濃度可獲得提升，同時(shí)也可延長(zhǎng)并增強(qiáng)其作用，在上述機(jī)制的調(diào)節(jié)下，患者所感受到的疼痛感可獲得抑制。有研究分析指出，作用于背外側(cè)前額葉皮層（DLPFC區(qū)域）的rTMS能夠減輕抑郁癥患者軀體感知的疼痛[14]。程素滿等[15]研究指出，對(duì)軀體疼痛患者左側(cè)DLPFC進(jìn)行18次高頻rTMS，患者的疼痛感相比對(duì)照研究對(duì)象出現(xiàn)了更顯著的改善。黃佳茜等[16]在一項(xiàng)針對(duì)70例持續(xù)性軀體形式疼痛障礙的抑郁癥患者的研究中也獲得了類似結(jié)論。目前，采用rTMS誘導(dǎo)鎮(zhèn)痛的作用機(jī)制尚且還在研究中。作用于DLPFC的rTMS能夠調(diào)控與疼痛信號(hào)相關(guān)的腦網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)對(duì)丘腦、腦干等多個(gè)部位的可塑性調(diào)節(jié)。而明顯在神經(jīng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域流行的上行-下行鎮(zhèn)痛假說(shuō)指出[17-18]，大腦的DLPFC區(qū)域具有調(diào)節(jié)下行纖維的功能，進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

另外，兩組研究對(duì)象的認(rèn)知功能指標(biāo)對(duì)比顯示，觀察組的MoCA評(píng)分、CMS評(píng)分相比對(duì)照組出現(xiàn)了更顯著的提升，表明聯(lián)合治療方案有助于改善抑郁癥患者的認(rèn)知功能。另外，足夠強(qiáng)度且作用于特定部位的rTMS治療能夠促進(jìn)腦神經(jīng)生長(zhǎng)因子的表達(dá)、有效改善神經(jīng)遞質(zhì)水平，在一定程度上促進(jìn)認(rèn)知功能的恢復(fù)[19-20]。由于神經(jīng)遞質(zhì)水平的變化在抑郁癥的病情發(fā)生于發(fā)展中具有重要作用，其中5-羥色胺同患者的行為、認(rèn)知與情緒存在密切關(guān)聯(lián)；而舍曲林的作用機(jī)制在于調(diào)節(jié)5-羥色胺水平，因而可對(duì)抑郁癥患者的認(rèn)知功能發(fā)揮一定的作用?？偠灾?，舍曲林及rTMS治療通過(guò)兩種不同的機(jī)制作發(fā)揮作用，得以從雙重渠道實(shí)現(xiàn)抑郁癥患者軀體疼痛的抑制，因此，觀察組患者接受治療后的疼痛緩解情況更加理想。另外，本研究結(jié)果顯示，兩組研究對(duì)象的不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異，表示聯(lián)合治療的方案具有較高的安全性，值得在臨床上進(jìn)行進(jìn)一步推廣與觀察。本研究的不足之處在于，所選取的研究對(duì)象病例數(shù)有限，部分統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)論難以反映出大樣本數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，因此結(jié)果難免存在一定偏差，更確切的檢查結(jié)果還有待大樣本數(shù)據(jù)的證實(shí)。

綜上所述，rTMS聯(lián)合舍曲林應(yīng)用于青少年抑郁癥患者可幫助緩解軀體疼痛、改善認(rèn)知功能。

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（收稿日期：2023-11-23） （本文編輯：白雅茹）