林建維 楊艷紅 張秀慧 趙蘇

摘 要：預(yù)防疾病離不開臨床醫(yī)生的積極參與，基于提升臨床醫(yī)學(xué)生的崗位勝任力，本文提出了在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開設(shè)預(yù)防醫(yī)學(xué)課程的三種教改路徑，分別是缺鐵性貧血的流行病學(xué)診斷與預(yù)防，營(yíng)養(yǎng)學(xué)分析、運(yùn)動(dòng)處方的制定和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查的設(shè)計(jì)和實(shí)施。這些教學(xué)方法不僅使學(xué)生掌握了基本知識(shí)，還培養(yǎng)了學(xué)生實(shí)踐操作能力，同時(shí)和臨床工作內(nèi)容相聯(lián)系，提升了崗位勝任力，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣濃厚，教學(xué)效果良好，為預(yù)防醫(yī)學(xué)的教學(xué)改革提供初步思路。

關(guān)鍵詞：預(yù)防醫(yī)學(xué)；缺鐵性貧血；運(yùn)動(dòng)處方；營(yíng)養(yǎng)調(diào)查

中圖分類號(hào)：G642.0? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? 文章編號(hào)：1673-260X（2024）05-0053-04

健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要指出，建設(shè)健康中國(guó)的戰(zhàn)略主題是“共建共享，全民健康”，核心是以人民健康為中心，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重。綱要提出針對(duì)生活行為方式、生產(chǎn)生活環(huán)境以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等健康影響因素開展三級(jí)預(yù)防措施，減少疾病發(fā)生，實(shí)現(xiàn)全民健康。由此可見，我國(guó)健康目標(biāo)由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，預(yù)防醫(yī)學(xué)在整個(gè)醫(yī)學(xué)中的地位也越來越受到重視。2020年新型冠狀病毒性肺炎的爆發(fā)，暴露了我國(guó)十分缺乏集臨床和預(yù)防于一體的復(fù)合型人才，而這樣的人才恰恰是新醫(yī)科背景下急需的[1]。臨床醫(yī)生不僅承擔(dān)著治病救人的責(zé)任，同時(shí)也肩負(fù)著流行病學(xué)分析、營(yíng)養(yǎng)保健、健康教育等職責(zé)，所以，在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的教學(xué)中不能出現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)割裂的情況[2]。

目前，雖然全國(guó)各大醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)將“預(yù)防醫(yī)學(xué)”課程設(shè)置為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的必修課程，但仍然存在臨床醫(yī)學(xué)生和學(xué)校不重視本課程，學(xué)生學(xué)習(xí)本門課程只是為了通過期末考試或者修學(xué)分的現(xiàn)象，致使臨床醫(yī)學(xué)生未能扎實(shí)掌握預(yù)防醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)和基本技能，不能滿足新時(shí)代對(duì)復(fù)合型醫(yī)藥衛(wèi)生人才的需求[3]。出現(xiàn)這種情況的主要原因：首先，預(yù)防醫(yī)學(xué)作為一門一級(jí)學(xué)科，課程涵蓋了所有二級(jí)學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)，內(nèi)容繁多，各個(gè)篇章之間關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)，知識(shí)點(diǎn)松散；其次，預(yù)防醫(yī)學(xué)教材內(nèi)容滯后，再加上理論知識(shí)和實(shí)踐應(yīng)用結(jié)合性不強(qiáng)，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不濃厚，教學(xué)效果不佳；再次，臨床專業(yè)學(xué)生只注重個(gè)體的治療，輕視從人群角度分析健康與疾病及其影響因素的關(guān)系，存在“重臨床、輕預(yù)防”觀念。馬騫等提出，目前預(yù)防醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中存在的問題：重臨床輕預(yù)防、重理論輕實(shí)踐、重基礎(chǔ)輕創(chuàng)新。應(yīng)該轉(zhuǎn)變教學(xué)理念、更新教學(xué)內(nèi)容、優(yōu)化教學(xué)方法，提高人才培養(yǎng)質(zhì)量[4]。李杰等對(duì)2019級(jí)505名臨床醫(yī)學(xué)生的問卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有29.9%的學(xué)生對(duì)預(yù)防醫(yī)學(xué)課程教學(xué)存在不滿意，主要表現(xiàn)為內(nèi)容過多和實(shí)踐性不強(qiáng)這兩方面[2]。可見，目前臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)預(yù)防醫(yī)學(xué)的教學(xué)效果與新醫(yī)科背景下我國(guó)對(duì)衛(wèi)生醫(yī)藥復(fù)合型人才的發(fā)展需求存在不匹配，急需轉(zhuǎn)變教學(xué)理念，優(yōu)化教學(xué)方法，提升課程的實(shí)踐應(yīng)用性，助力“五星級(jí)醫(yī)生”的培養(yǎng)。

作者查閱了有關(guān)《預(yù)防醫(yī)學(xué)》課程的教學(xué)改革文章，學(xué)者們?cè)诒绢I(lǐng)域的教改中采用的方法主要包括基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的混合式教學(xué)模式[3]、昆明醫(yī)科大學(xué)線上線下混合式教改[5]、PBL教學(xué)法[6]、案例教學(xué)法[7]、基于崗位勝任力的教改探索[8]、實(shí)驗(yàn)教學(xué)法[9]等。這些教改有些是預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)的，有些是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的，本文在總結(jié)了上述方法優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上，提出適合于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的“預(yù)防醫(yī)學(xué)”課程的教改思路。

1 教學(xué)改革內(nèi)容

1.1 疾病主線：以某一種臨床常見病為主線串聯(lián)多章節(jié)內(nèi)容

預(yù)防醫(yī)學(xué)課程的流行病學(xué)知識(shí)點(diǎn)主要包括發(fā)病率、患病率、觀察性研究、實(shí)驗(yàn)性研究和靈敏度等，營(yíng)養(yǎng)學(xué)內(nèi)容包括營(yíng)養(yǎng)素的缺乏與過量，膳食推薦攝入量、食物來源等，這兩部分知識(shí)比較多，而且互相之間關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)，知識(shí)點(diǎn)松散，學(xué)生掌握難度大，學(xué)習(xí)效率不高，加重了學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。再加之傳統(tǒng)教學(xué)方法以理論講授為主，缺乏實(shí)際案例的分析和應(yīng)用，實(shí)踐應(yīng)用差，甚至學(xué)生不清楚這部分內(nèi)容和臨床崗位的關(guān)系，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不高，內(nèi)容掌握不扎實(shí)。

在臨床各種疾病的學(xué)習(xí)中，最常用的思路是分析疾病的病因，臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療、預(yù)防和康復(fù)，此過程也是疾病發(fā)生發(fā)展的過程。例如，缺鐵性貧血是由于鐵的缺乏導(dǎo)致紅細(xì)胞生成障礙而引發(fā)的貧血，好發(fā)于月經(jīng)量多女性、孕婦乳母和嬰幼兒，是最常見的營(yíng)養(yǎng)缺乏性疾病，此種疾病重在治療慢性失血性原發(fā)病，或者是特殊人群要注重膳食鐵的補(bǔ)充。學(xué)生在內(nèi)科學(xué)中對(duì)此病已經(jīng)有了了解，比較熟悉，在其內(nèi)容上進(jìn)行拓展具有一定的理論基礎(chǔ)。

本次教改研究以一種臨床常見病—缺鐵性貧血案例為導(dǎo)入，引導(dǎo)學(xué)生把知識(shí)點(diǎn)串聯(lián)在缺鐵性貧血的案例分析討論中，層層遞進(jìn)，既完善了一種疾病從病因到診治再到預(yù)防的完整鏈條，又有利于把松散的知識(shí)點(diǎn)匯總記憶，提高學(xué)習(xí)效率，也能夠提升將來的臨床崗位勝任力[8]。

1.2 處方串聯(lián)：一張運(yùn)動(dòng)處方串聯(lián)整章知識(shí)點(diǎn)

身體活動(dòng)不足是高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等慢性非傳染性疾病發(fā)病的重要因素之一，所以全民身體活動(dòng)促進(jìn)已成為防治疾病和健康促進(jìn)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。作為臨床醫(yī)生，有責(zé)任為健康者提供預(yù)防疾病的運(yùn)動(dòng)處方，更有責(zé)任為各類疾病患者提供運(yùn)動(dòng)處方以促進(jìn)疾病的康復(fù)。

本章內(nèi)容主要包括身體活動(dòng)強(qiáng)度的衡量指標(biāo)、身體活動(dòng)總量的決定因素及計(jì)算方法、WHO（世界衛(wèi)生組織）有益健康的身體活動(dòng)推薦量和制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方的方法和步驟。以往以講授為主，在身體活動(dòng)總量的決定因素及計(jì)算方法環(huán)節(jié)，學(xué)生即使記住了公式（身體活動(dòng)總量是身體活動(dòng)強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間和每周頻度三者的乘積），但因?yàn)闆]有經(jīng)過實(shí)際計(jì)算操作，難以透徹掌握公式的用法或者發(fā)現(xiàn)公式在運(yùn)用過程中的注意事項(xiàng)，甚至忘記的速度會(huì)很快；在詳述制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方的步驟的環(huán)節(jié)，學(xué)生即使背誦下來步驟，但是沒有實(shí)際操作，在將來崗位上也難以開出運(yùn)動(dòng)處方。另外，本章內(nèi)容枯燥，再加之和臨床工作內(nèi)容關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣不濃，學(xué)習(xí)目標(biāo)不夠明確。但實(shí)際上促進(jìn)身體活動(dòng)作為臨床預(yù)防服務(wù)的內(nèi)容，對(duì)疾病的一級(jí)預(yù)防作用是極其重要的，所以本章教學(xué)需要一種提高學(xué)習(xí)興趣，提升其臨床實(shí)踐應(yīng)用的方法。

本章教學(xué)設(shè)計(jì)的實(shí)施步驟如下：首先，問卷調(diào)查學(xué)生自身活動(dòng)水平并進(jìn)行評(píng)價(jià)；然后講解運(yùn)動(dòng)不足的健康危害；最后要求學(xué)生根據(jù)自身情況制定一份屬于自己的運(yùn)動(dòng)處方并上交，作為本門課程過程化考核的一部分計(jì)入綜合成績(jī)。這樣學(xué)生不論是從自己健康考慮，還是從考核成績(jī)考慮，都要積極參與并認(rèn)真完成。

制定處方是臨床崗位常用的技能，運(yùn)動(dòng)處方是比較特殊的處方，但也涵蓋了開處方的基本操作規(guī)程，所以本教學(xué)方法既使學(xué)生學(xué)習(xí)了知識(shí)，又提升了崗位勝任力。學(xué)生在制定運(yùn)動(dòng)處方時(shí)首先要掌握最大心率、靶心率和代謝當(dāng)量的概念，然后設(shè)計(jì)運(yùn)動(dòng)處方，計(jì)算每天的身體活動(dòng)總量，再合計(jì)成一周的，最后和WHO推薦量對(duì)比判斷是否達(dá)標(biāo)。整個(gè)過程下來，學(xué)生努力思考，能夠發(fā)現(xiàn)問題、提出問題并解決問題，培養(yǎng)了學(xué)生的明辨性思維。

運(yùn)動(dòng)處方的要求：（1）制定運(yùn)動(dòng)處方要個(gè)體化、具有針對(duì)性。要根據(jù)鍛煉者的健康和體適能狀況，結(jié)合生活環(huán)境條件和運(yùn)動(dòng)愛好等個(gè)體特點(diǎn)制定，運(yùn)動(dòng)處方的目的和機(jī)體功能狀況是制定運(yùn)動(dòng)處方需要優(yōu)先考慮的問題，運(yùn)動(dòng)處方的目的決定了采取運(yùn)動(dòng)鍛煉的方式，而功能狀態(tài)又決定了運(yùn)動(dòng)量的大小。（2）制定運(yùn)動(dòng)處方要循序漸進(jìn)。為了防止運(yùn)動(dòng)中受傷或其他意外，要做到運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度由小到大，運(yùn)動(dòng)時(shí)間由短到長(zhǎng)，休息時(shí)間由長(zhǎng)變短，重復(fù)次數(shù)由少到多。同時(shí)根據(jù)自覺癥狀和耐受程度調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方，通常5～7日可增加一次運(yùn)動(dòng)量。（3）制定運(yùn)動(dòng)處方要具有有效性和安全性。運(yùn)動(dòng)鍛煉只有達(dá)到一定強(qiáng)度和量才能達(dá)到預(yù)防與治療疾病的目的，但超過一定上限又可能出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)傷害，因此，運(yùn)動(dòng)處方的范圍要在有效界限和安全界限之間。（4）制定運(yùn)動(dòng)處方要具有全面性和長(zhǎng)期性。運(yùn)動(dòng)鍛煉與藥物治療不同，后者不能長(zhǎng)期使用，而運(yùn)動(dòng)鍛煉則是越堅(jiān)持效果越佳，這也是運(yùn)動(dòng)效應(yīng)積累的表現(xiàn)。

1.3 科研實(shí)踐：營(yíng)養(yǎng)調(diào)查—一堂科研實(shí)踐課

營(yíng)養(yǎng)調(diào)查是預(yù)防醫(yī)學(xué)中營(yíng)養(yǎng)學(xué)的一部分內(nèi)容，是為了解不同生理狀況、不同生活環(huán)境、不同勞動(dòng)條件下某群體或特定個(gè)體的營(yíng)養(yǎng)和健康狀況而進(jìn)行的膳食調(diào)查、體格測(cè)量和營(yíng)養(yǎng)水平的生化檢測(cè)。本節(jié)內(nèi)容的學(xué)習(xí)目標(biāo)是掌握營(yíng)養(yǎng)調(diào)查的概念、方法和實(shí)施步驟。很顯然，這部分內(nèi)容不論以教師講授的形式還是以學(xué)生查資料討論的形式都不如讓學(xué)生設(shè)計(jì)、操作、實(shí)踐、總結(jié)的教學(xué)效果好。本次教改擬改變以往的紙上談兵的學(xué)習(xí)方法，以實(shí)踐操作實(shí)現(xiàn)本部分內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

本章內(nèi)容教改實(shí)施步驟分四步進(jìn)行。第一步：學(xué)生查閱資料設(shè)計(jì)一次簡(jiǎn)單的營(yíng)養(yǎng)調(diào)查，調(diào)查主題設(shè)定為本班學(xué)生人體成分測(cè)定及其影響因素分析，學(xué)生寫出調(diào)查方案，最后教師審核定稿；第二步：設(shè)計(jì)調(diào)查表格和學(xué)習(xí)人體成分分析儀的原理和使用方法；第三步：教改班每名同學(xué)在實(shí)驗(yàn)員老師的指導(dǎo)下完成人體成分測(cè)定和問卷調(diào)查；第四步：整理和分析數(shù)據(jù)并得出結(jié)論。課堂討論本次調(diào)查所學(xué)習(xí)的知識(shí)點(diǎn)和調(diào)查的收益和不足，最后寫一份總結(jié)報(bào)告作為過程化考核材料計(jì)入總成績(jī)。

本次調(diào)查從設(shè)計(jì)、實(shí)施到總結(jié)的過程就是學(xué)生學(xué)習(xí)知識(shí)的過程，同時(shí)也是進(jìn)行簡(jiǎn)單科研的過程。每名同學(xué)都很關(guān)心自身健康，所以本次調(diào)查除了學(xué)習(xí)知識(shí)，同時(shí)使學(xué)生了解了自己的營(yíng)養(yǎng)和健康狀況，人體成分在正常范圍內(nèi)的繼續(xù)維護(hù)自身健康，不在正常范圍內(nèi)的要通過醫(yī)學(xué)知識(shí)改善不良健康狀況，從而達(dá)到疾病的一級(jí)預(yù)防。

2 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

本次研究以2020級(jí)臨床本科班80名學(xué)生為教改組，以2019級(jí)臨床本科班70名學(xué)生為對(duì)照組，其中教改組采用本次研究的教學(xué)設(shè)計(jì)路徑，而對(duì)照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，以任課教師講授為主。兩個(gè)班除了教學(xué)方法不同外，教材、學(xué)時(shí)、任課教師都相同，通過問卷調(diào)查和成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)（因教改班未結(jié)課，采用階段成績(jī)）指標(biāo)分析兩組的差別。采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，階段測(cè)驗(yàn)成績(jī)以X±S表示，兩組之間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

從表1、表2中可以看出，教改組階段測(cè)驗(yàn)成績(jī)顯著高于對(duì)照組。教改組學(xué)生學(xué)習(xí)預(yù)防醫(yī)學(xué)的興趣濃厚，可能和臨床案例聯(lián)系較高有關(guān)；教改組學(xué)生認(rèn)為自己的學(xué)習(xí)效率較高，可能和多章節(jié)知識(shí)點(diǎn)串聯(lián)有關(guān)；教改組對(duì)教學(xué)方法的接受程度高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)論

本次教學(xué)改革根據(jù)不同章節(jié)內(nèi)容選取了三種適合于內(nèi)容本身的不同教學(xué)路徑。第一種路徑是以一種臨床常見疾病—缺鐵性貧血為例，串聯(lián)了流行病學(xué)和營(yíng)養(yǎng)學(xué)兩章內(nèi)容盡可能多的知識(shí)點(diǎn)，適用于這兩章內(nèi)容的匯總和復(fù)習(xí)；第二種路徑是以制定運(yùn)動(dòng)處方為教學(xué)方法來達(dá)到學(xué)生掌握并運(yùn)用身體活動(dòng)促進(jìn)知識(shí)點(diǎn)的教學(xué)目的；第三種路徑是讓學(xué)生通過一次營(yíng)養(yǎng)調(diào)查的設(shè)計(jì)和實(shí)施來學(xué)習(xí)營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)并進(jìn)行了簡(jiǎn)單的科研實(shí)踐。

本次教學(xué)改革在完成培養(yǎng)方案和教學(xué)大綱要求的基礎(chǔ)上，優(yōu)化了教學(xué)方法，注重實(shí)踐操作，調(diào)動(dòng)了學(xué)生積極性。缺鐵性貧血，運(yùn)動(dòng)處方和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查都是臨床崗位的工作內(nèi)容，通過這種形式的學(xué)習(xí)，提升了學(xué)生對(duì)預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí)的實(shí)際應(yīng)用能力；另一方面，制定運(yùn)動(dòng)處方和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查都是實(shí)踐操作，把課本枯燥的內(nèi)容變成靈活的應(yīng)用，學(xué)生興趣濃厚。學(xué)生只有在知識(shí)的運(yùn)用或?qū)嵺`操作中才能發(fā)現(xiàn)問題、提出問題并進(jìn)一步解決問題，有助于培養(yǎng)學(xué)生的明辨性思維和創(chuàng)造性思維[10-12]。運(yùn)動(dòng)不足和超重是健康的危險(xiǎn)因素，也正侵吞著大學(xué)生的身體健康，通過運(yùn)動(dòng)評(píng)估和體格測(cè)量讓學(xué)生發(fā)現(xiàn)自身健康問題，并通過運(yùn)動(dòng)和膳食指導(dǎo)讓學(xué)生通過所學(xué)知識(shí)預(yù)防疾病。學(xué)生們?cè)趯?shí)踐中互相溝通和協(xié)作，主動(dòng)思考，分享觀點(diǎn)，人文素養(yǎng)正在一步步建立。最后，通過教學(xué)效果分析，教改組不論在成績(jī)方面還是在學(xué)習(xí)興趣方面都有提升，達(dá)到了本次教改的目的。

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