王超群

［摘 要］ 中國(guó)生育保障制度缺乏統(tǒng)一制度設(shè)計(jì)，覆蓋范圍窄，待遇水平低，難以適應(yīng)當(dāng)前人口發(fā)展?fàn)顩r。本文提出應(yīng)建立普惠性生育保障制度，覆蓋全體國(guó)民，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付生育相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)立面向所有分娩女性的生育津貼。本文測(cè)算了2021—2035 年，不同方案下普惠性生育保障制度的籌資需求及其財(cái)政負(fù)擔(dān)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同方案的籌資需求差異較大?？偦I資需求中，從兒童類(lèi)型來(lái)看（一孩、二孩和三孩），一孩和二孩的籌資占比約90%；從保障內(nèi)容來(lái)看（生育津貼、產(chǎn)檢和分娩報(bào)銷(xiāo)），生育津貼籌資占比約70%；從城鄉(xiāng)來(lái)看，城市和鎮(zhèn)籌資占比約85%。財(cái)政為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供普惠性生育津貼所需的額外籌資占財(cái)政收入的0.31%-0.62%，可負(fù)擔(dān)性較強(qiáng)。本文建議：建立普惠性生育保障制度；制定全國(guó)統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的產(chǎn)檢一攬子服務(wù)包，并將其納入門(mén)診特種病報(bào)銷(xiāo)，實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)；提高生育相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例；普惠性生育津貼可從低起點(diǎn)起步，保證財(cái)務(wù)可持續(xù)性。

［關(guān)鍵詞］ 普惠性生育保障；制度設(shè)計(jì)；精算分析；普惠性生育津貼

一、研究背景

當(dāng)前，低生育率已經(jīng)成為我國(guó)人口發(fā)展面臨的最為緊迫的挑戰(zhàn)，中國(guó)必須將提高生育率上升到新國(guó)情和新國(guó)策的戰(zhàn)略高度，a 如果不盡快鼓勵(lì)生育，中國(guó)未來(lái)將成為全球少兒人口規(guī)模和比重下降幅度最大的國(guó)家之一。b 在此背景下，我國(guó)先后于2011 年、2013 年、2015 年和2021 年實(shí)行了雙獨(dú)二孩、單獨(dú)二孩、全面二孩和三孩生育政策。然而，歷年《國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，我國(guó)新生人口數(shù)量持續(xù)走低，已由2016 年的1786 萬(wàn)人下降到2022 年的956 萬(wàn)人?？梢?jiàn)，僅僅放開(kāi)生育孩子數(shù)量限制無(wú)法有效阻止生育率下降。

為此，中國(guó)應(yīng)盡早制定鼓勵(lì)生育的政策，c 建立完善的家庭生育公共服務(wù)配套和社會(huì)支持體系，構(gòu)建生育友好型社會(huì)，a 而且，越早干預(yù)，政策效果越明顯。b 根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，支持家庭生育政策可以劃分為平衡工作和家庭類(lèi)（比如產(chǎn)假、育兒假等）以及稅收和福利類(lèi)（比如稅收減免、醫(yī)療教育費(fèi)用減免、生育津貼等），c 具體的政策工具包括經(jīng)濟(jì)（如津貼、稅收減免等）、服務(wù)（如托育）和時(shí)間（如產(chǎn)假、靈活工作等）三大類(lèi)。

生育保障制度是鼓勵(lì)生育的重要經(jīng)濟(jì)政策工具之一，盡管有研究者認(rèn)為，僅僅依靠現(xiàn)金補(bǔ)助不足以鼓勵(lì)生育，還需要提供周期性的家庭支持。e 但是，國(guó)內(nèi)外不少研究指出，現(xiàn)金補(bǔ)貼對(duì)生育促進(jìn)的效果要大于時(shí)間補(bǔ)貼，尤其是在二者加以組合的情況下。f同時(shí)，現(xiàn)金補(bǔ)貼政策操作簡(jiǎn)單，補(bǔ)貼力度越大，鼓勵(lì)生育的效果越明顯。g 因此，設(shè)計(jì)良好的生育保障制度將有助于鼓勵(lì)生育。

目前，中國(guó)主要通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供生育保障待遇。其中，職工醫(yī)療保險(xiǎn)針對(duì)正規(guī)就業(yè)職工，為參保女性住院分娩提供單病種定額付費(fèi)，并提供生育津貼。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)針對(duì)城鄉(xiāng)居民，為參保女性住院分娩提供定額分娩補(bǔ)助，但不提供生育津貼。這一保障體系已經(jīng)不適應(yīng)中國(guó)當(dāng)前的人口狀況。一是缺乏統(tǒng)一的制度框架，職工生育保障待遇包括醫(yī)療待遇和津貼待遇兩部分，城鄉(xiāng)居民只有醫(yī)療待遇，缺乏生育津貼。二是覆蓋范圍窄，《2022 年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，生育保險(xiǎn)參保人數(shù)為24621 萬(wàn)人，僅占當(dāng)年城鎮(zhèn)就業(yè)人員（45931萬(wàn)人）的53.60%?！?021 年全國(guó)醫(yī)療保障運(yùn)行報(bào)告》顯示，當(dāng)年享受女職工生育津貼的人數(shù)僅為275.0 萬(wàn)人，僅占當(dāng)年新生兒數(shù)量1062 萬(wàn)人的25.89%。即絕大部分分娩女性沒(méi)有生育津貼。三是待遇水平低，中國(guó)家庭發(fā)展追蹤調(diào)查顯示，2008—2014 年，中國(guó)城鄉(xiāng)居民住院分娩實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例為24.0%—29.3%。h2016 年，四川省育齡婦女妊娠、分娩和產(chǎn)褥期類(lèi)疾病治療費(fèi)用中，報(bào)銷(xiāo)比例為36.3%。i 此外，中國(guó)生育保障制度還存在公平性不足、分娩醫(yī)療待遇與生育待遇界定不清導(dǎo)致的低效率j 以及生育成本分擔(dān)不合理等問(wèn)題。

不少研究者建議，中國(guó)應(yīng)該建立覆蓋全民，并為所有分娩女性提供生育津貼的全民生育保障制度。a 其中，何文炯等人提出了詳細(xì)的改革方案：將全民生育保障制度分為兩部分：住院分娩費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)；單獨(dú)建立生育津貼，面向全體國(guó)民。根據(jù)測(cè)算，將職工分娩費(fèi)用納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)，較生育保險(xiǎn)單病種定額付費(fèi)額外增加的繳費(fèi)率為0.28%—0.35%。對(duì)全國(guó)生育一孩的產(chǎn)婦設(shè)立生育津貼，2010—2025 年，不同方案下的年度生育津貼總額不超過(guò)300 億元，占年度財(cái)政收入的比重為0.06%—0.18%，完全可以承受。

本文贊成何文炯等人提出的普惠性生育保障的制度框架。本文的邊際貢獻(xiàn)在于：（1）本文將詳細(xì)闡明普惠性生育保障制度的基本內(nèi)涵。（2）本文認(rèn)為，應(yīng)將產(chǎn)檢費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍，并考慮其籌資需求。（3）目前已經(jīng)實(shí)行三孩生育政策，本文將在三孩生育政策框架下，測(cè)算城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村居民分別在生育一孩、二孩和三孩時(shí)的產(chǎn)檢費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)、分娩費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)和生育津貼的籌資需求。（4）本文測(cè)算了改革方案在現(xiàn)行制度框架的基礎(chǔ)上，需要（中央）政府額外提供的財(cái)政補(bǔ)貼規(guī)模。此外，本文在模擬測(cè)算時(shí)也考慮了更多的技術(shù)細(xì)節(jié)，比如剖宮產(chǎn)率及其費(fèi)用、城鄉(xiāng)產(chǎn)檢費(fèi)用差異和生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)等。

二、普惠性生育保障制度的內(nèi)涵

當(dāng)前，中國(guó)需要盡快構(gòu)建普惠性生育保障制度（圖1）。首先，普惠性生育保障制度要覆蓋全體國(guó)民。覆蓋全體國(guó)民具體包括三個(gè)方面：（1）覆蓋所有女性，不論該女性是在城鎮(zhèn)還是在農(nóng)村，是就業(yè)還是未就業(yè)，是流動(dòng)還是非流動(dòng)，只要生育均可享受普惠性生育保障待遇。（2）覆蓋所有孩子，不論是一孩、二孩，還是三孩、四孩及以上，不論是婚生還是非婚生，所有新生兒的母親均可以享受普惠性生育保障待遇。（3）覆蓋所有生育行為，凡是我國(guó)國(guó)民，生育孩子即可享受普惠性生育保障待遇，對(duì)于計(jì)劃生育手術(shù)、流產(chǎn)及不孕不育治療等相關(guān)行為亦應(yīng)包括在內(nèi)。

其次，普惠性生育保障制度體系包括兩大待遇：生育過(guò)程中的醫(yī)療費(fèi)用待遇與生育津貼待遇。除住院分娩費(fèi)用外，生育還涉及輔助生殖、產(chǎn)前和產(chǎn)后檢查、急救等醫(yī)療費(fèi)用，輔助生殖費(fèi)用、產(chǎn)檢費(fèi)用甚至遠(yuǎn)高于分娩費(fèi)用。中國(guó)現(xiàn)行制度主要報(bào)銷(xiāo)住院分娩費(fèi)用，較少報(bào)銷(xiāo)其他相關(guān)費(fèi)用。普惠性生育保障制度應(yīng)將上述費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍。

目前，不論是職工醫(yī)療保險(xiǎn)還是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)生育相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例仍較低。2016 年，四川省衛(wèi)生總費(fèi)用核算結(jié)果顯示，育齡婦女妊娠、分娩和產(chǎn)褥期類(lèi)疾病治療費(fèi)用中，報(bào)銷(xiāo)比例僅為36.3%；a2015—2017 年，大連市孕期、分娩和產(chǎn)褥期醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例在50%—53% 之間；b2018 年，江都區(qū)、大冶市和永川區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人順產(chǎn)的實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例在13%—23% 之間，平均為18%，剖宮產(chǎn)的實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例在17%—55% 之間，平均為35%；c2020 年，淮安市女職工生育保險(xiǎn)參保人順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例均在70% 左右。

普惠性生育保障制度要將產(chǎn)檢費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)。產(chǎn)檢包括孕早期、孕中期、孕晚期、產(chǎn)后訪視及產(chǎn)后42 天健康檢查等眾多項(xiàng)目，正常的孕期檢查一般需要10—12 次。e 世界衛(wèi)生組織推薦產(chǎn)前檢查次數(shù)為至少8 次，我國(guó)要求至少檢查5 次。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，2019 年，全國(guó)農(nóng)村開(kāi)展5 次以下的產(chǎn)前檢查的比例仍占16.59%，8 次及以上的比例僅為45.19%，城市8次及以上的比例也僅為68.37%。f 產(chǎn)檢具有預(yù)防性質(zhì)，對(duì)于保障孕產(chǎn)婦安全，預(yù)防新生兒出生缺陷等至關(guān)重要。因此，應(yīng)將產(chǎn)前、產(chǎn)后檢查等均納入普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)。2018 年，《關(guān)于做好當(dāng)前生育保險(xiǎn)工作的意見(jiàn)》要求“將生育醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付方式改革范圍，實(shí)行住院分娩醫(yī)療費(fèi)用按病種、產(chǎn)前檢查按人頭付費(fèi)”。2023 年以來(lái)，一些省份比如廣西、內(nèi)蒙古等才將產(chǎn)前檢查費(fèi)用納入職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。

再次，建立面向所有分娩女性的生育津貼。為促進(jìn)生育平等，凡是生育孩子，不論分娩女性是何身份、身處何地，均可以享受生育津貼待遇。并且，城鄉(xiāng)居民生育津貼發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)相對(duì)統(tǒng)一，如津貼領(lǐng)取時(shí)間、津貼比例等應(yīng)全國(guó)統(tǒng)一。職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的生育津貼則可以維持現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)。為提高國(guó)民獲得感，生育津貼可以采取按月發(fā)放而非一次性領(lǐng)取的形式。生育津貼還可以向男性發(fā)放，以消除性別歧視。g 至于是否向新生兒發(fā)放兒童津貼，可以隨人口和國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r而調(diào)整。本文不討論兒童津貼和男性生育津貼。

三、普惠性生育保障制度的精算分析

（一）精算模型

本文將普惠性生育保障制度待遇內(nèi)容分為三個(gè)部分：產(chǎn)檢費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，分娩費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)和生育津貼。其中，每個(gè)部分都包括城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村三個(gè)類(lèi)別。每個(gè)類(lèi)別都包含了生育一孩、二孩和三孩及以上（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三孩）三種情況。

以城市一孩為例，本文需要知道城市生育一孩的數(shù)量、產(chǎn)檢費(fèi)用及其報(bào)銷(xiāo)比例、分娩費(fèi)用及其報(bào)銷(xiāo)比例以及生育津貼領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn)和領(lǐng)取時(shí)間。其中，產(chǎn)檢費(fèi)用和分娩費(fèi)用根據(jù)已有文獻(xiàn)設(shè)定，報(bào)銷(xiāo)比例和生育津貼待遇由本文假定。因此，本文僅需要預(yù)測(cè)城市一孩的數(shù)量。預(yù)測(cè)城市一孩的數(shù)量需要知道城市年齡別女性數(shù)量、年齡別女性死亡率及年齡別女性一孩生育率。

城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村的一孩、二孩和三孩數(shù)量的模型估算如下：

其中，Lt 為第t 年城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村生育孩子總數(shù)。q=1、2、3 分別代表城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村。Lqt代表第t 年城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村生育孩子數(shù)量。i-1W qt-1 代表t-1 年城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村i-1 歲女性數(shù)量。i-1S qt-1 為t-1 年城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村i-1 歲女性存活率。iFqn 代表城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村i 歲女性生育n 孩的生育率。n=1、2、3 分別代表一孩、二孩和三孩。

城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村的一孩、二孩和三孩產(chǎn)檢費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)籌資需求總額的模型估算如下：

其中，CJt 為第t 年產(chǎn)檢費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的籌資需求總額。CCJqt 為第t 年城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村人均產(chǎn)檢費(fèi)用。RCJqt為第t 年城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村產(chǎn)檢費(fèi)用的基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例。

城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村的一孩、二孩和三孩分娩費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)籌資需求總額的模型估算如下：

其中，F(xiàn)Mt 為第t 年分娩費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的籌資需求總額。sPSqt 為第t 年城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村順產(chǎn)率或剖宮產(chǎn)率。S=1、2 分別代表順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)。順產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率之和為100%。sCPSqt 為第t 年城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村人均順產(chǎn)費(fèi)用或剖宮產(chǎn)費(fèi)用。sRPSqt 為第t 年城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村順產(chǎn)費(fèi)用或剖宮產(chǎn)費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例。由于缺乏城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村年齡別順產(chǎn)率或剖宮產(chǎn)率（費(fèi)用），本文使用城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村總體順產(chǎn)率或剖宮產(chǎn)率代替年齡別順產(chǎn)率或剖宮產(chǎn)率（費(fèi)用）。

城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村的一孩、二孩和三孩生育津貼籌資需求總額的模型估算如下：

其中，JTt 為第t 年生育津貼籌資需求總額。STJqt 為第t 年城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村生育津貼標(biāo)準(zhǔn)。TTJqt 為城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村生育津貼領(lǐng)取時(shí)間。RTJqt 為城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村生育津貼領(lǐng)取比例（即領(lǐng)取金額占生育津貼標(biāo)準(zhǔn)的比例）。

通過(guò)以上模型，可以測(cè)算不同人群的不同孩次的不同類(lèi)別的生育保障待遇籌資需求。其中，參加了職工生育保險(xiǎn)的女職工的產(chǎn)檢、分娩和生育津貼支出來(lái)自職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金，而其他城鄉(xiāng)居民的普惠性生育保障待遇主要來(lái)自個(gè)人繳費(fèi)或財(cái)政補(bǔ)貼。因此，本文可以分別計(jì)算職工普惠性生育保障待遇與城鄉(xiāng)居民普惠性生育保障待遇，以明確職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資需求和財(cái)政補(bǔ)貼需求。本文重點(diǎn)關(guān)注財(cái)政補(bǔ)貼需求。

為此，本文需要將普惠性生育保障待遇享受人群分為三類(lèi)：城市和鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)參保女性、城市和鎮(zhèn)非職工生育保險(xiǎn)參保女性以及鄉(xiāng)村女性。其中，鄉(xiāng)村女性享受人員數(shù)量仍為L(zhǎng)3t。職工生育保險(xiǎn)參保女性人數(shù)的測(cè)算模型如下：

其中，Lzgt 為享受普惠性生育保障待遇的職工生育保險(xiǎn)參保女性的數(shù)量。CBt 為第t 年城市、鎮(zhèn)15—49 歲女性參加生育保險(xiǎn)的比例。由于缺乏城市和鎮(zhèn)年齡別女性參加生育保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)，本文使用參加生育保險(xiǎn)的女職工人數(shù)占城市和鎮(zhèn)15—49 歲女性總?cè)藬?shù)的比例進(jìn)行替代，即假定城市和鎮(zhèn)15—49 歲女性參加生育保險(xiǎn)的比例均相同。

享受普惠性生育保障待遇的城市和鎮(zhèn)非職工生育保險(xiǎn)參保女性的數(shù)量測(cè)算模型如下：

其中，Ljm

t 為享受普惠性生育保障待遇的城市和鎮(zhèn)非職工生育保險(xiǎn)參保女性的數(shù)量。

（二）參數(shù)假定

1. 生育率假定

表1 顯示了本文相關(guān)參數(shù)假定及其數(shù)據(jù)來(lái)源。其中，本文新生兒預(yù)測(cè)的起始時(shí)間為2020年（人口普查年份，人口數(shù)據(jù)更精準(zhǔn)）。由于近年來(lái)生育率大幅下降，根據(jù)2020 年預(yù)測(cè)的2021 年和2022 年新生兒數(shù)量大大超過(guò)了當(dāng)年實(shí)際新生兒數(shù)量。本文依據(jù)2022 年實(shí)際新生兒數(shù)量與預(yù)測(cè)新生兒數(shù)量之比對(duì)2020 年年齡別生育率進(jìn)行了調(diào)整，2023—2035 年新生兒生育率均以經(jīng)過(guò)2022 年實(shí)際新生兒數(shù)量調(diào)整后的生育率為基準(zhǔn)。其假定是，如果建立普惠性生育保障待遇，2023—2035 年年齡別生育率可以維持在2022 年的水平。

2. 產(chǎn)檢費(fèi)用假定

目前，產(chǎn)前檢查費(fèi)用的相關(guān)文獻(xiàn)較少，數(shù)據(jù)也較久遠(yuǎn)。a 本文基于必備產(chǎn)檢項(xiàng)目進(jìn)行初步測(cè)算發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前檢查費(fèi)用（含自費(fèi)項(xiàng)目）通常在3000—8000 元。加上產(chǎn)后檢查費(fèi)用，至少在4000—10000 元。如果將產(chǎn)檢費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)，產(chǎn)檢服務(wù)利用率和人均費(fèi)用會(huì)有所上升。因此，本文假定城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村女性人均產(chǎn)檢費(fèi)用分別為7000 元、5500 元和4000 元。

3. 分娩費(fèi)用假定

數(shù)據(jù)顯示，剖宮產(chǎn)費(fèi)用一般是順產(chǎn)費(fèi)用的2 倍左右。2017 年，四川省民族地區(qū)貧困縣順產(chǎn)費(fèi)用（人均，下同）為1800 元，剖宮產(chǎn)費(fèi)用為5541 元，非民族貧困縣分別為2927 元和5200元。b2019 年，某市新農(nóng)合產(chǎn)婦在二級(jí)醫(yī)院剖宮產(chǎn)的分娩費(fèi)用為4433 元，在三級(jí)醫(yī)院為7543元。c2016—2020 年，湖南省婦幼保健院順產(chǎn)費(fèi)用由4309 元增長(zhǎng)到5568 元，剖宮產(chǎn)費(fèi)用由9094 元增長(zhǎng)到10650 元。d2019—2020 年，青島市某三級(jí)醫(yī)院剖宮產(chǎn)費(fèi)用在7500—9600 元。e2016年上半年，上海市12 家二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院順產(chǎn)費(fèi)用為5194 元，剖宮產(chǎn)為11190 元。a2018 年，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院剖宮產(chǎn)費(fèi)用為10356 元。b2021 年，北京8 家三級(jí)醫(yī)院順產(chǎn)費(fèi)用為4452元，剖宮產(chǎn)為10033 元。c 本文假定，2020 年，城市人均順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)費(fèi)用分別為4500 元和9000 元，鎮(zhèn)分別為3500 元和7000 元，鄉(xiāng)村分別為3000 元和6000 元。

2017 年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等7 部委發(fā)布《關(guān)于全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，要求“2017 年全國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用平均增長(zhǎng)幅度控制在10% 以下?！薄吨袊?guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，2017—2022 年，中國(guó)人均衛(wèi)生總費(fèi)用年均增長(zhǎng)率為9.85%。未來(lái)，中國(guó)仍將會(huì)繼續(xù)大力控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。本文假定，2020—2035 年，人均產(chǎn)檢費(fèi)用和人均分娩費(fèi)用增長(zhǎng)率均為9%。

由于剖宮產(chǎn)和順產(chǎn)費(fèi)用差距較大，需要分別計(jì)算。2019 年，全國(guó)監(jiān)測(cè)醫(yī)院的平均剖宮產(chǎn)率為44.47%，城市為46.53%，農(nóng)村為40.19%；2017 年后，剖宮產(chǎn)率基本維持在45%，略呈下降趨勢(shì)；d2019 年，某市新農(nóng)合參保人二級(jí)醫(yī)院剖宮產(chǎn)率為37.91%，三級(jí)醫(yī)院為39.18%。e 本文假定2020 年城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村女性剖宮產(chǎn)率分別為45%、42% 和40%。近年來(lái)，中國(guó)剖宮率持續(xù)下降，本文假定，2020—2035 年，城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村女性剖宮率每年下降1.5 個(gè)百分點(diǎn)，2035 年分別達(dá)到22.5%、19.5% 和17.5%。上述比例接近于世界衛(wèi)生組織提出的剖宮產(chǎn)率最高為15% 的標(biāo)準(zhǔn)。f4. 產(chǎn)檢和分娩費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例假定。目前，基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)生育相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例仍較低（詳見(jiàn)本文第二部分）。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對(duì)產(chǎn)檢費(fèi)用基本不予報(bào)銷(xiāo)，對(duì)分娩醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例在30% 左右。女職工產(chǎn)檢費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例不詳，分娩費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例在60%—70% 左右。本文假定基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)產(chǎn)檢費(fèi)用和分娩費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例為60%、75% 和90%。這意味著，現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)需要為產(chǎn)檢費(fèi)用和分娩費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)額外籌資。

5. 生育津貼假定。

何文炯等人設(shè)定生育津貼領(lǐng)取時(shí)間為98 天，生育津貼領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn)為職工工資的100%，城鎮(zhèn)居民人均工資性收入和農(nóng)村居民人均純收入的60%、80% 和100%。g2012 年、2016 年和2021年，我國(guó)先后延長(zhǎng)了產(chǎn)假時(shí)間。根據(jù)各省最新頒布的《人口和計(jì)劃生育條例》，目前，產(chǎn)假最短的是江蘇（128 天），最長(zhǎng)的是西藏（1 年），廣東、重慶和青海等省為178 天，江西、河南和海南等省為188 天，絕大部分省份為158 天。本文假定生育津貼領(lǐng)取時(shí)間分別為158 天、178 天和188 天三種。

生育津貼占職工生育保險(xiǎn)基金支出的80% 以上。h 因此，生育津貼待遇標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)循序漸進(jìn)，否則很容易導(dǎo)致財(cái)務(wù)不可持續(xù)。本文假定城鎮(zhèn)女性參保職工、城鎮(zhèn)非參保女性和鄉(xiāng)村女性生育津貼領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn)分別為職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工繳費(fèi)基數(shù)、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民人均純收入的60%、80% 和100%。同時(shí)，基于2017—2022 年歷史數(shù)據(jù)，假定參保職工繳費(fèi)基數(shù)、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民人均純收入的增長(zhǎng)率分別10%、7% 和9%。

在測(cè)算生育津貼總額時(shí)，參保職工繳費(fèi)基數(shù)、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民人均純收入是以年計(jì)算的，而生育津貼領(lǐng)取是以天計(jì)算的，需要進(jìn)行換算。本文假定城鎮(zhèn)女性參保職工繳費(fèi)基數(shù)按照250 天計(jì)算，即扣除各類(lèi)法定假期后一年工作250 天。如果生育津貼領(lǐng)取158 天，則領(lǐng)取比例為參保職工繳費(fèi)基數(shù)的63.2%（158/250）。城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民人均純收入按照365 天計(jì)算。如果領(lǐng)取158 天，則領(lǐng)取比例為城、鄉(xiāng)人均收入的43.29%（158/365）。

根據(jù)圖1 和表1，本文設(shè)計(jì)三種不同的普惠性生育保障制度，重點(diǎn)考慮了產(chǎn)檢費(fèi)用和分娩費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例、生育津貼領(lǐng)取天數(shù)和領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn)。其中，方案一下，普惠性生育保障制度待遇較為貼近當(dāng)前現(xiàn)實(shí)，籌資需求最低且財(cái)政負(fù)擔(dān)最輕。方案三下，普惠性生育保障制度待遇水平最慷慨，籌資需求最高且財(cái)政負(fù)擔(dān)最重。

四、普惠性生育保障制度的籌資需求

（一）籌資總需求

圖1 顯示了不同方案下，中國(guó)普惠性生育保障制度的籌資需求及其構(gòu)成情況。以2021 年為例，如果對(duì)城鄉(xiāng)所有分娩女性的所有孩次提供普惠性生育保障待遇，三種方案下需要分別籌資2361.58 億元、3354.29 億元和4313.33 億元（圖2-1）?？梢?jiàn)，普惠性生育保障制度籌資規(guī)模并不低。

從不同孩次來(lái)看（圖2-2），一孩、二孩和三孩出生率依次下降，一孩和二孩籌資需求占比約90%，三孩籌資需求占比不足10%。從不同待遇來(lái)別來(lái)看（圖2-3），生育津貼是普惠性生育保障制度的主要支出來(lái)源，占籌資總需求的比例為70% 左右。分娩和產(chǎn)檢籌資占比大約各為15%，并且由于順產(chǎn)分娩率上升，分娩支出占比日益下降。從城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村來(lái)看（圖2-4），由于生育津貼待遇占主要部分，使得城市籌資占比約為55%，鎮(zhèn)籌資占比約為30%，鄉(xiāng)村籌資占比約為15%。因此，如果控制普惠性生育保障制度支出，應(yīng)優(yōu)先考慮控制生育津貼待遇水平。政府可以在設(shè)立生育津貼時(shí)，從較低的標(biāo)準(zhǔn)起步。當(dāng)然，其激勵(lì)力度也會(huì)相應(yīng)下降。

（二）籌資總需求占財(cái)政收入的比重

表3 顯示了不同方案下普惠性生育保障制度的政府財(cái)政負(fù)擔(dān)情況。表3 假定普惠性生育保障制度籌資全部由財(cái)政補(bǔ)貼。在方案1 下，2021—2035 年，財(cái)政補(bǔ)貼占政府財(cái)政總收入的比例為1.17%—2.14%。在方案3 下，財(cái)政補(bǔ)貼占比則高達(dá)2.13%—3.02%。并且隨著時(shí)間推移，財(cái)政補(bǔ)貼占比日益上升。如果完全由財(cái)政負(fù)擔(dān)普惠性生育保障制度籌資，將會(huì)給財(cái)政造成極大負(fù)擔(dān)。不過(guò)，表3 嚴(yán)重高估了真實(shí)的財(cái)政負(fù)擔(dān)。

（三）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人的額外繳費(fèi)

根據(jù)本文的設(shè)計(jì)，參加生育保險(xiǎn)的女性參保人的產(chǎn)檢費(fèi)用、分娩費(fèi)用和生育津貼由職工醫(yī)療保險(xiǎn)支付。其中，方案一與現(xiàn)行職工生育保險(xiǎn)待遇基本相同，所以并不需要額外籌資。在方案二與方案三下，所需的額外籌資相對(duì)于職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入而言也不多，完全可以從職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支，不需要財(cái)政額外補(bǔ)貼。限于篇幅，本文不再展示職工醫(yī)療保險(xiǎn)需要為參加生育保險(xiǎn)的女性參保人在方案二與方案三下的額外籌資。

真正需要財(cái)政補(bǔ)貼的是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人。其中，幾乎全部的產(chǎn)檢費(fèi)用，30%—60% 的分娩費(fèi)用和全部的生育津貼都需要額外籌資。根據(jù)前文表2，表4 中，方案一下，產(chǎn)檢費(fèi)用的60%、分娩費(fèi)用的30% 和生育津貼的100% 需要額外籌資。方案二下，產(chǎn)檢費(fèi)用的75%、分娩費(fèi)用的45% 和生育津貼的100% 需要額外籌資。方案三下，產(chǎn)檢費(fèi)用的90%、分娩費(fèi)用的60%和生育津貼的100% 需要額外籌資。

表4 顯示，如果2021 年為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人建立普惠性生育保障制度，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)需要額外人均籌資99.80 元—186.13 元。2021 年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為280 元，政府補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為550 元。如果城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)普惠性生育保障制度完全由參保人個(gè)人繳費(fèi)，保費(fèi)將增長(zhǎng)35.64%（99.80/280）—66.48%（186.13/280），征繳難度較大。

不過(guò)，根據(jù)本文第二部分的制度設(shè)計(jì)（圖1），產(chǎn)檢費(fèi)用和分娩費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資，生育津貼則由財(cái)政補(bǔ)助。表4 中，2021 年，不同方案下，產(chǎn)檢費(fèi)用和分娩費(fèi)用的額外人均籌資需求為36—61 元，即使完全由城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人個(gè)人繳費(fèi)也是可承受的。

（四）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人的額外財(cái)政負(fù)擔(dān)

表5 中，以2021 年為例，當(dāng)財(cái)政僅補(bǔ)助城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的普惠性生育津貼時(shí)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人人均領(lǐng)取的生育津貼為8840.79 元—17532.36 元，占當(dāng)年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入35128.1 元的25.17%—49.91%，占當(dāng)年城鄉(xiāng)居民人均消費(fèi)性支出24100.1 元的36.68%—72.75%。同時(shí)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的普惠性生育津貼補(bǔ)助總額占財(cái)政總收入的比重為0.31%—0.62%。方案一下，財(cái)政收入增長(zhǎng)率為3%，到2035 年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的普惠性生育津貼籌資占比僅略微提高到0.35%。方案三下，財(cái)政收入增長(zhǎng)率為5%，到2035 年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的普惠性生育津貼籌資占比下降到0.53%。三種方案下，財(cái)政負(fù)擔(dān)能力總體上均可以接受。

根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助的央地財(cái)政分擔(dān)經(jīng)驗(yàn)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的普惠性生育津貼應(yīng)該會(huì)實(shí)行央地財(cái)政責(zé)任分擔(dān)。表5 假定中央財(cái)政分擔(dān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的普惠性生育津貼的一半，測(cè)算了中央財(cái)政補(bǔ)貼總額占中央財(cái)政收入的比重。2021—2035 年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的普惠性生育津貼籌資需求中需要中央財(cái)政承擔(dān)的補(bǔ)助，占中央財(cái)政收入的0.35%—0.69% 之間，并且隨著時(shí)間推移，中央財(cái)政負(fù)擔(dān)持續(xù)下降。中央財(cái)政負(fù)擔(dān)能力總體上可以接受。

五、結(jié)論與建議

本文提出了中國(guó)普惠性生育保障制度的基本內(nèi)涵，即覆蓋全體國(guó)民（所有女性、所有孩子以及所有生育行為），由基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付生育相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，單獨(dú)設(shè)立面向所有分娩女性的生育津貼。模擬測(cè)算發(fā)現(xiàn)：（1）2021 年，三種方案下，普惠性生育保障制度的籌資總需求為2361.58 億元—4313.33 億元，籌資總需求較高。（2）籌資總需求中，一孩和二孩籌資占比約為90%，生育津貼籌資占比約為70%，城市和鎮(zhèn)籌資占比約為85%。（3）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)為其女性參保人的產(chǎn)檢費(fèi)用和分娩費(fèi)用的額外人均籌資需求為36—61 元，籌資可以完全來(lái)源于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人個(gè)人繳費(fèi)。（4）（中央）財(cái)政為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人提供普惠性生育津貼待遇所需的額外籌資占（中央）財(cái)政收入的0.31%—0.69% 之間，可負(fù)擔(dān)性較強(qiáng)。

為此，本文建議：（1）建立普惠性生育保障制度，分為醫(yī)療相關(guān)待遇和普惠性生育津貼兩部分。（2）制定全國(guó)統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的產(chǎn)檢一攬子服務(wù)包，并將其納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特種病報(bào)銷(xiāo)范圍，實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，報(bào)銷(xiāo)比例可以設(shè)定為90% 乃至100%。（3）提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)尤其是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)分娩費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例，可以提高到90% 乃至100%。同時(shí)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行差別支付，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高順產(chǎn)率，降低分娩醫(yī)療費(fèi)用。（4）生育津貼支出約占普惠性生育保障制度支出的70%。從財(cái)務(wù)可持續(xù)性的角度出發(fā)，應(yīng)從較低的標(biāo)準(zhǔn)起步建立普惠性生育津貼制度。但是，較低的標(biāo)準(zhǔn)下（比如158 天、領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn)為60%），其鼓勵(lì)生育作用也將下降，需要在財(cái)政負(fù)擔(dān)與生育激勵(lì)力度之間權(quán)衡。

（責(zé)任編輯：李 瑩）

［基金項(xiàng)目］ 國(guó)家社科基金一般項(xiàng)目“基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人臨終醫(yī)療費(fèi)用的影響效應(yīng)與機(jī)制研究”（21BGL192）。