彭希哲 艾靜怡

［摘 要］ 隨著老齡化程度加深和家庭功能弱化，完善長期護理政策是未來社保體制和養(yǎng)老服務體系優(yōu)化的重要一環(huán)。本文分類總結(jié)了世界主要國家和地區(qū)長期護理政策的特征以及制度選擇的可能成因，并基于我國目前長期護理政策發(fā)展情況以及我國目前大力推進長期護理保險發(fā)展的背景，提出未來完善長期護理保險的政策思考。本文認為，首先應當確立我國未來長期護理保險的底層邏輯和基礎，明確政策目標、政策定位及運行模式，整體設計應與國家戰(zhàn)略及未來趨勢相協(xié)調(diào)；其次完善籌資、評估和待遇方案，推進制度銜接和資源優(yōu)化配置，提升長護險運行效率；然后在公共服務均等化的基礎上平衡區(qū)域和人群受益水平，促進長護險制度公平發(fā)展；最后完善長護險配套資源建設，實現(xiàn)長期護理保險持續(xù)穩(wěn)步發(fā)展的目標。

［關鍵詞］ 失能風險；長期護理政策；制度模式

一、引言

《聯(lián)合國社會報告2023》以老齡社會為主題，討論了老齡化對經(jīng)濟社會帶來的各類挑戰(zhàn)以及政府應當如何為各個年齡段人群提供平等包容的社會環(huán)境。報告指出，老年居住安排和老齡化程度的變化使得長期護理需求不斷攀升，如何將政府、社會、企業(yè)、家庭的力量整合起來為失能老人及其家庭提供保障是未來的重點之一。a 大部分發(fā)達國家和地區(qū)都已經(jīng)建立了較為完善的老年保障制度，包括養(yǎng)老保險、老年津貼等，但面臨老年人口的不斷增長以及預期壽命的持續(xù)延長，傳統(tǒng)模式已經(jīng)很難滿足日益增長的老年護理需求，各國均在探索如何建立一個均衡公平的長期護理系統(tǒng)。

我國早在20 世紀50 年代就開實施了長期護理政策，主要是以社會救助形式為“三無”老人提供相關服務和補貼。近年來隨著人口老齡化程度的迅速加深，我國也在探索建立長期護理保險，以更好的滿足老年人群日益增長的照料需求。我國于2016 年開始探索建立長期護理保險，a2020 年進一步擴大試點范圍，b2022 年10 月黨的二十大報告明確指出要“建立長期護理保險制度”，指明未來一段時期內(nèi)長期護理保險將是我國長期護理政策體系的重要發(fā)展方向。

本文希望通過總結(jié)其他國家的長期護理政策經(jīng)驗，結(jié)合我國長期護理政策的發(fā)展情況和現(xiàn)有探索，為厘清我國長期護理政策體系構(gòu)成以及完善長期護理保險提供思路。

二、長期護理政策的國際經(jīng)驗借鑒

人口老齡化是21 世紀各國共同面臨的挑戰(zhàn)，為了更好的應對日益增長的老年照料需求，世界范圍內(nèi)越來越多的國家開始實施長期護理相關的政策。如圖1 所示，世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示2020 年世界范圍內(nèi)有將近一半的國家和地區(qū)（96 個）實施了長期護理相關的政策或計劃，c 其中歐洲和東南亞地區(qū)制定長期護理相關政策或計劃的國家占比更高。

不同于大部分國家的養(yǎng)老保障和醫(yī)療保障都是圍繞社會保險建立多層次保障系統(tǒng)，長期護理政策在世界范圍內(nèi)尚未有一致模式。一份基于 26 個實施長期護理政策國家的調(diào)查報告顯示，其中有5 個國家建立了正式的長期護理保險制度，d4 個國家采用社會救助模式為老年長期護理提供保障，剩余17 個國家采用社會福利模式。整體來看，較少國家采用社會保險模式或社會救助模式，大部分國家是采用社會福利模式。

（一）三類政策模式主要特征

本文將長期護理政策模式分為三大類：社會保險型，社會福利型和社會救助型。社會保險型的主要特點是政府、個人和企業(yè)共同籌資，對于覆蓋人群具有強制性、普遍性和互惠共濟性；社會福利型的主要特點是資金來源于政府的廣覆蓋福利；社會救助型則是僅針對低收入群體提供相應補貼。

從制度依據(jù)來看，社會保險型國家在長期護理制度方面通常具有相對獨立且完善的條例，如德國于1995 年頒布《長期護理保險法》，日本于1997 年正式通過《介護保險法》，盧森堡于1998 年頒布《長期護理社會保險法》。而社會福利型和社會救助型可以基于專門的立法規(guī)定，也可以是附屬于其他的政府項目。如西班牙于2006 年頒布《失能者照護促進法案》，將此前附屬于救助制度的長期護理項目獨立出來，并且拓展到所有失能人口；而美國的長期護理政策則大部分來源于美國面向低收入群體的最大資助項目（Medicaid）。

從項目目標和對象來看，社會保險型長期護理政策的目標為實現(xiàn)風險共擔的同時一定程度上滿足人群的照護需求。為了實現(xiàn)保險的精算平衡以及社會保險的再分配功能，社會保險通常都是要求所有居民參加，如中國的醫(yī)療保險。而長期護理保險由于其領取時期通常發(fā)生在晚年，存在繳費期和使用期的錯配?？紤]到長期護理保險的代際公平和繳費積極性，不同國家的參保對象也有所差異，如日本把參保對象限制在40 歲以上人群，德國、韓國和盧森堡則將年輕人群也納入?yún)⒈ο?。社會福利型長期護理政策是一項政府福利項目，面向普遍大眾群體，其目的主要在于保障并滿足老年失能人群的照料需求。社會救助型長期護理政策的目標在于保障低收入人群的基本生活需求，是社會救助體系在長期護理方面的延伸。對于失能老年人而言，其基本生活需求中就包含了照護需求。

從資金體系來看，社會保險型長期護理政策的資金來源于個人、企業(yè)和政府三方，由于社會保險資金的專用性，籌資水平的高低自然影響著待遇水平的高低。社會福利型長期護理政策的資金來源于政府，待遇水平的高低則根據(jù)政府的政策目標決定，盡管該類政策不會根據(jù)老年人的收入狀況決定是否提供補助，但是會影響待遇水平的高低，以期實現(xiàn)政策的再分配功能。社會救助型長期護理政策的資金來源與社會福利型一致，但是資金僅用于保障低收入人群的照護需求。

保障程度分兩個維度考量，人群覆蓋面和對于覆蓋人群的補貼力度。第一，從覆蓋面來看，由于社會救助型僅覆蓋低收入人群，其覆蓋面較小，而社會保險和社會福利則可高可低。如圖2 所示，利用各國65 歲以上人口中享受政府長期護理政策的人群比例可以發(fā)現(xiàn)，社會救助型政策的人群覆蓋面相對較低，社會保險型較高。第二，從補貼力度來看，理論上三類模式的補貼力度亦可高可低：社會福利和社會救助的資金來源于政府，因此對于政府財政能力要求較高；而社會保險資金來源于多方籌資，對政府籌資和資金管理運營能力有一定要求。如圖3 所示，從長期護理費用的政府資助比例數(shù)據(jù)來看，不同模式下的差異的確不大。

從實際效果來看，如圖4 所示，社會保險型政策下失能人口缺乏照料的比例較小，而社會救助型政策下該比例較大，說明社會保險政策在彌合照料需求缺口方面可能發(fā)揮了更大的作用。

（二）不同模式選擇的考量因素

這三類政策模式從制度依據(jù)、項目目標對象和資金體系來看各有差異，不同經(jīng)濟、文化和社會背景的國家也因此通常會采用不同模式實施長期護理政策。下文分別從文化、經(jīng)濟和社會三個角度考察背后的因素。

1. 文化因素

文化積淀在不同國家之間差別很大，家庭觀念、自由主義以及對政府責任的公眾期待等觀念態(tài)度會在很大程度上影響一國長期護理政策的制定和實施。如果家庭觀念較為薄弱，長期護理市場的社會力量又相對缺乏，因此更多依賴于政府力量時，一國更可能選擇社會保險或是高水平的社會福利型，反之，則更可能選擇社會救助型。

德國選擇社會保險型長期護理政策，與其較強的個人主義觀念、福利國家理念以及“社會團結(jié)”理想有一定關系。德國居民相比于其他國家居民而言，相對而言更為注重自己的獨立生活空間，家庭觀念相對淡薄。他們更多認為贍養(yǎng)父母并不僅僅是家庭的責任，無論是年輕人還是老年人都希望政府能夠負起一定責任，而社會保險型正符合這一要求。除此之外，德國還是現(xiàn)代社會保險制度的誕生地，強調(diào)雇主、雇員以及政府三方共建的責任共擔機制，其推行的俾斯麥型社會保障制度后續(xù)也被許多國家采用。德國的傳統(tǒng)社會理想是“社會團結(jié)”，認為社會成員有責任通過集體行為為彼此的福利承擔足夠的責任。a 這也一定程度上影響了德國對長期護理政策模式的選擇。

而美國和英國受自由主義影響較大，家庭觀念相對淡薄，但其福利國家的色彩較弱，更多是依賴于市場力量補充政府的長期護理政策。因此美國和英國分別采用的是社會救助型和社會福利型，都沒有選擇社會保險型的長期護理政策。兩國推出的長期護理政策主要是起到兜底保障性作用，并用市場化的商業(yè)長期護理保險作為政府長期護理政策的補充。

2. 經(jīng)濟因素

國家的經(jīng)濟基礎很大程度上決定了政策力度，一方面長期護理政策的資金有賴于政府財政的支持，另一方面長期護理費用的高低以及個人自付能力也影響了長期護理政策待遇水平的高低。

整體而言，從不同國家的人均GDP 對比來看，采用社會保險模式的國家人均GDP 相對而言更高，社會福利模式次之，社會救助模式最低。如圖5 所示，人均GDP 越高的國家，政府支持長期護理政策的能力也更強，同時這些國家一般社會保障力度也會更高，因此往往會采用社會保險模式或者是較高水平的社會福利模式。盡管在社會保險模式國家中以色列的人均GDP絕對值相對低，但它是中東地區(qū)唯一的發(fā)達國家，其強調(diào)科技創(chuàng)新和高技術出口的發(fā)展戰(zhàn)略也為以色列經(jīng)濟的持續(xù)發(fā)展提供了動力。b

如圖6 所示，從長期護理費用來看，社會保險模式國家長期護理費用相對較高，社會福利模式國家長期護理費用的差異比較大，而社會救助模式國家長期護理費用相對較低。這背后可能有兩方面原因：一方面是長期護理費用越高的國家，老年人的社會護理成本更高，因此政府會采用待遇水平較高的模式，比如社會保險或者是社會福利；另一方面是政府采用了待遇水平較高的社會保險和社會福利，導致護理服務使用的道德風險，從而使得社會保險和社會福利型國家的長期護理費用高于社會救助型國家。但是我們對比三類國家的醫(yī)療費用情況，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費用也呈現(xiàn)類似的特征，而長期護理政策待遇的高低并不會在醫(yī)療費用產(chǎn)生類似的道德風險，因此可以一定程度上排除第二點原因的影響。

3. 社會因素

如圖7 所示，從人口年齡結(jié)構(gòu)來看，除老齡化程度較重的日本之外，社會保險型國家的人口老齡化程度不僅沒有高于其他類型國家，甚至還略低于其他國家。考慮到整體而言，這些國家的老齡化程度都較高，最低的為以色列，2019 年為12%。由此說明，當老齡化程度達到一定標準時，老齡化程度的具體數(shù)值可能會影響一國是否實施長期護理相關政策，但是并不是一國決定長期護理政策模式的主要考量因素。

除了老齡化程度的加深，女性地位的變化也是改變照料格局，影響政府長期護理政策的重要因素。當女性參與勞動力市場的程度逐漸上升，原先由他們承擔的家庭照料角色無人繼續(xù)，這進一步削弱了家庭老年照料能力。由此，政府在長期護理中的參與程度需要加深。如圖8 所示，從三類國家的對比來看，社會保險型國家在2010—2019 年女性勞動參與程度上升的幅度更大。說明女性地位的提升可能與政府的長期護理政策模式有一定關系。

除此之外，管理模式的延續(xù)性也是一項重要考量因素。例如德國的醫(yī)療保險體系采用疾病基金的管理模式，這也為長護險的運營提供了更為豐富的經(jīng)驗。疾病基金之前服務于醫(yī)療保險，主要負責給參保人進行待遇給付，并且通過風險調(diào)整以及征收附加費率的方式維持基金自身收支平衡。疾病基金運營管理的經(jīng)驗能夠有效縮減政府運營長期護理保險的成本。

（三）不同模式的運行經(jīng)驗

1. 社會保險

關于社會保險模式下的長期護理政策文獻中已有諸多討論。表2 選擇性地展示了德國、日本和韓國的長期護理保險特征和細節(jié)。下文從運營、籌資和待遇幾方面闡述現(xiàn)有制度框架。

（1）運營模式多元化，政府參與程度不一

國際上長期護理保險的運營模式比較多樣化。如德國引入市場競爭，將運營責任分派至各個疾病基金，這一方面能夠減輕政府管理負擔，另一方面也能夠基于市場競爭提升長護險資金的運行效率。但是這對于市場管理機構(gòu)的要求較高。德國能夠成功采用這種模式的一個重要原因是德國的醫(yī)療保險體系采用疾病基金的管理模式，這為長護險的運營提供了更為豐富的經(jīng)驗。韓國也是基于國民健康保險公團運營醫(yī)療保險的基礎，將長護險的運營工作交予國民健康保險公團負責，地方政府僅履行監(jiān)督管理職責。日本不同于以上兩個國家，政府參與程度較高，其運營主體仍然是政府部門，主要以基層行政組織單位為主，上級地方政府和中央負責制定制度并提供財政支出。日本允許各地區(qū)根據(jù)地區(qū)人口結(jié)構(gòu)、社會化護理服務的可及性等自行決定參保者的繳費金額，中央政府僅規(guī)定參保人群的年齡范圍、護理服務的分類及價格、費用負擔份額及上限。這種中央與地方的合作方式一方面能夠充分考慮地區(qū)差異，給予地方一定裁量權，調(diào)動地方積極性，另一方面也有利于中央政府從宏觀層面把握長護險的運營情況，提升長護險的運行效率。

（2）財政補貼力度各不相同，繳費人群限定原則各異

不同于其他長護險實施國家，日本在資金籌集方面也較多依賴于政府財政。日本長護險資金來源中，50% 來源于財政補貼，其他采用社會保險模式的國家的財政補貼比例遠低于此，德國財政補貼比例僅為2%，韓國財政補貼比例在30% 左右。除此之外，中央政府和都道府縣（行政區(qū)）還將提供一定金額的財政穩(wěn)定金用于彌補基層行政單位可能出現(xiàn)的預算不足情況。

不同于其他大部分國家的社保統(tǒng)一征收原則，如德國和韓國參照其他社會保險規(guī)則，均要求工作后即需繳納長護險保費，日本為長護險單獨制定了繳費人員的年齡限制，秉持“誰受益誰繳費”的原則。日本將所有長護險的參保人劃分為兩類：第一類為65 歲以上的全部老人，第二類為40—64 歲之間的人群。這兩類人群的分類與其給付對象相呼應，給付對象覆蓋所有65 歲以上的老人和40—64 歲因病致殘的人群，a經(jīng)相關部門認定健康狀況后即可獲得相應補貼。具體的繳費金額將根據(jù)收入水平和醫(yī)療保險繳費額確定。

是否需要限定長護險繳費人群也是一個值得探討的問題。長護險不同于醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險，它要求個人達到一定失能程度才能領取相應補貼，領取時機的不確定性更大。對于年輕人群而言，他們繳納這筆社會保險面臨的風險收益比更高。日本一方面希望能夠擴大長護險的參保面，讓更多人能夠共擔風險共享受益，另一方面參?；鶖?shù)過大可能會引來年輕人由于其失能風險較低造成對于繳費的不滿，因此日本最終將繳費年齡限定在40 歲以上。

（3）待遇給付模式包含現(xiàn)金補貼和服務補貼，待遇水平有所差異

現(xiàn)金補貼與服務補貼的方式之爭存在于各個長護險實施國家。一方面，現(xiàn)金補貼能夠為失能者提供多樣性的選擇，理論上來說可以帶來更大福利作用，同時現(xiàn)金補貼通常成本會低于服務補貼，這有利于減輕基金支出壓力；而另一方面，現(xiàn)金補貼可能會使家庭照料者，尤其是女性留在家中承擔照料角色，不利于女性職業(yè)生涯發(fā)展，同時現(xiàn)金補貼難以保證照料服務質(zhì)量，可能導致長護險對老年生活質(zhì)量的改善效果不明顯，除此之外，在養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)的發(fā)展初期，如果過度依賴于現(xiàn)金補貼可能導致養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)發(fā)展緩慢。

德國年輕子女與父母同住比例較低，家庭照護力量逐漸流失，因此德國在政策建立初期就采用現(xiàn)金補貼和服務補貼并行的方式，希望通過現(xiàn)金補貼減緩家庭照護力量流失的趨勢，現(xiàn)金補貼在政策建立初期的確更加吸引參保者，而且能夠減輕一部分基金壓力。日本則是僅提供服務補貼而不提供現(xiàn)金補貼，這主要有以下幾個方面的原因：第一，護理基礎設施較為充足。社會化照料資源的可及性，是服務補貼得以有效實施的前提。同時服務補貼的存在也能夠進一步推進護理機構(gòu)的蓬勃發(fā)展，形成良性循環(huán)。第二，鼓勵使用社會化照料，提升老年照護質(zhì)量。第四，縮減短期基金開支。盡管對于同一位給付人，政府對其進行現(xiàn)金補貼付出的成本會低于服務補貼成本，但是現(xiàn)金補貼的存在可能導致政策初期的申請人過多，大部分符合標準的失能人群都會申請，這可能導致短期內(nèi)長護險基金的運行壓力過大。

日本在長護險實施之前，普遍存在社會性住院的問題。日本長護險提供的待遇水平高于之前社會性住院能夠獲得的待遇水平，才能確保這部分人群愿意從社會性住院轉(zhuǎn)為接受長護險服務。由于福利剛性的存在，日本的待遇水平在社會保險型國家中相對較高。德國的覆蓋人群比例也較高，但是補貼水平不如日本，大概在75% 左右，韓國則更低。

2. 社會福利

社會福利型政策包含除社會保險和社會救助之外的各類長期護理政策，它與社會保險最主要的區(qū)別在于資金完全來源于政府財政，也基本都由地方政府運營，與社會救助最主要的區(qū)別在于目標人群并非僅限于低收入人群。盡管在籌資和運營方面社會福利型國家相對一致，大多由政府部門承擔管理，但是在待遇水平方面呈現(xiàn)較大的差異性。

（1）多數(shù)國家待遇水平與收入掛鉤

在本文主要研究的社會福利型國家中，大約有2/3 國家的長期護理政策與收入或資產(chǎn)水平掛鉤，a 通過給予高收入人群更低的待遇水平，來實現(xiàn)更強的再分配功能，因為高收入人群往往具有更強的承擔照護費用的能力。例如西班牙和英國低收入人群和高收入人群享受的長期護理補貼待遇水平相差65%—75%。許多國家還會將資產(chǎn)水平作為個人經(jīng)濟能力的判定指標，以此決定個人長期護理費用的自付比例，但這也會造成一定的道德風險（個人選擇變賣或者過繼資產(chǎn)以獲取更低的自付比例，即Spend-down Effectb）。除了利用收入和資產(chǎn)作為衡量待遇水平高低的指標之外，一些國家（如奧地利、立陶宛和拉脫維亞）還會將收入作為自付水平的基準，如奧地利的一項長期護理政策要求重度失能人群如果選擇機構(gòu)護理需要支付每月可支配收入的20%。

（2）待遇給付傾向于中重度人群

整體而言，為了盡可能提高資金的使用效率，把有限的資金分配給最需要相關服務的人群，大部分社會福利型長期護理政策的補貼都會更加傾向于中重度失能人群，在捷克共和國和拉脫維亞，每周低于6.5 小時的護理需求甚至都無法進入申請補貼的流程。同時在享受待遇人群中，待遇在不同失能狀況人群中差異較大，否則可能會造成實際享受待遇水平的逆轉(zhuǎn)。比如法國失能狀況的嚴重程度與補貼水平的慷慨程度呈現(xiàn)負向關系，這是由于法國對護理服務使用的時長有所限制，從而導致老年人實際獲得的待遇水平與其失能狀況不對等。

3. 社會救助

社會救助型政策是面向低收入人群的保障政策，是覆蓋水平較低的一類長期護理政策。調(diào)查國家中主要是愛沙尼亞、美國、匈牙利和克羅地亞這四個國家采用了社會救助型政策。

社會救助型政策往往是長期護理政策的早期框架，如愛沙尼亞、匈牙利和克羅地亞的制度管理都相對碎片化，長期護理的社會救助網(wǎng)是由中央或者地方提供的各類政策共同形成，政策之間并未打通。美國則相對例外，美國老年醫(yī)療保險（Medicare）僅包含出院后的短期護理，因此在整體的政府長期護理費用中占比很小，而Medicaid 則面向低收入人群，在政府長期護理費用支出中占比較高，除此之外美國在培育商業(yè)長期護理保險方面也做出許多努力。

（1）收入門檻較為嚴格

社會救助型政策的覆蓋人員標準設定非常重要，一方面需要精準定位困難人群，設定一定的收入或資產(chǎn)門檻，另一方面需要在盡可能避免扭曲個人儲蓄消費行為的同時，覆蓋到盡可能多的困難人群，切實起到社會兜底作用。比如克羅地亞將申請長期護理補貼的人員資質(zhì)限制為收入水平在最低工資的350% 以下，同時為了規(guī)避扭曲個人行為，要求申請者在過去兩年不曾出售資產(chǎn)。但是即使設置多重資質(zhì)限制，也較難實現(xiàn)對貧困人群的精準定位。如果根據(jù)OECD的貧困線或歐盟的貧困線標準，一些國家如愛沙尼亞和克羅地亞的政策覆蓋人群尚未完全覆蓋全部貧困人群，仍有部分處于貧困線以下的人群無法享受到相應的長期護理政策。

（2）待遇水平相對較高

由于覆蓋人群較少且大多是低收入人群，因此社會救助型政策的待遇水平相對較高。在社會救助型政策國家對待遇目錄內(nèi)的服務和費用實施幾近全額報銷的政策。但是這類政策的局限在于部分國家待遇目錄限制較多，在院老人可能只能享受到部分服務。美國通過推出質(zhì)量一致法案，a要求所有的養(yǎng)老院需要為自費老人和報銷老人提供相同質(zhì)量的服務，否則會遭受相應懲處。

三、我國長期護理政策的現(xiàn)有探索

（一）我國長期護理政策進一步完善的必要性

1. 照料需求不斷上漲，人群之間呈現(xiàn)結(jié)構(gòu)性特征

我國人口老齡化正在進入加速提升階段，2022 年我國60 歲及以上年齡的老年人口已經(jīng)超過2.8 億，老年人口總量在未來10 多年間將快速增長，到2050 年，將超過5 億人，占比將達到38.81％，80 歲及以上高齡老年人口占比將超過10％。b 研究預測，在綜合考慮老年人群數(shù)量上升和失能率下降的基礎上，從2020 年到2030 年，中國重度與極重度失能老人c 將從716.8萬人上升到1045.8 萬人，2050 年失能人口總量將達到5472.3 萬人。d 老齡化特別是高齡化使得失能半失能人口規(guī)模不斷上漲，但健康模式的改變和社會經(jīng)濟狀況的改善也可能降低老年人群失能率。

如圖9 所示，CHARLS 數(shù)據(jù)顯示，失能半失能程度隨著年齡增加迅速上升，90 歲以上失能半失能比例為60—64 歲的九倍。而近十年來我國人口整體失能半失能比例在下降，一定程度上說明整體健康狀況得到了改善。根據(jù)研究預測，在綜合考慮老年人群上升和失能率下降的基礎上，從2021 年到2030 年，中國重度失能老人f 將從4650 萬人上升到5932 萬人，上升幅度達到28%。這意味著在不考慮家庭結(jié)構(gòu)和居住安排變遷的基礎上，護理需求在2030 年將上漲近三分之一。

除此之外，由于預期壽命的提升，老年人群的失智比例也在逐年升高，中國阿爾茲海默癥發(fā)病率由2001 年的0.46% 上升至2019 年的0.96%，g 老年人的認知能力在75 歲之后加速下降。分結(jié)構(gòu)來看，老年人口失能半失能比例的下降主要體現(xiàn)在城鎮(zhèn)人群、女性以及高教育人群中。這說明近年來的健康改善在不同人群之間并未平等體現(xiàn)，社會經(jīng)濟地位較低的人群健康改善程度尚微，而這部分人群往往更加需要政府提供的護理保障政策。

2. 我國照料資源分布不均，城鄉(xiāng)區(qū)域發(fā)展差異很大

照料需求隨著老齡化程度的加深日益嚴峻，而家庭照料功能由于家庭小型化和女性勞動參與率的提升逐漸弱化，因此社會化照料服務在當下格外重要。我國也在拓寬養(yǎng)老服務供給方面做出了許多努力，2013 年出臺《國務院關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》，利用多種激勵工具推動了一批養(yǎng)老機構(gòu)的成立，被稱為“養(yǎng)老服務元年”，之后也出臺了多項政策為培育養(yǎng)老服務企業(yè)做出貢獻。

由于我國地域面積寬廣，地區(qū)之間的經(jīng)濟水平、消費觀念等差異較大，我國養(yǎng)老服務供給的區(qū)域分布并不均勻。沿海發(fā)達地區(qū)特別是在城市由于居民消費能力、政府支持力度等原因，養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展速度以及服務質(zhì)量遠高于其他地區(qū)，近年來社會化商業(yè)化的養(yǎng)老服務供給水平也不斷提升。在城市內(nèi)部，也存在郊區(qū)養(yǎng)老資源閑置，市中心養(yǎng)老資源不足的情形。廣大農(nóng)村地區(qū)老齡化程度嚴重，養(yǎng)老需求旺盛，但養(yǎng)老機構(gòu)囿于盈利能力、人員招聘等方面的原因，較少進入農(nóng)村養(yǎng)老市場，社會化的養(yǎng)老服務供給也比較缺乏，家庭成員提供的照料服務還是最主要的養(yǎng)老服務形式。

（二）我國長期護理政策的發(fā)展情況

我國早在20 世紀50 年代就建立了針對三無老人（無子女、無依靠、無勞動能力和收入的老年人）養(yǎng)老需求的社會救助政策，通過提供免費住宿、機構(gòu)服務，或者向個人提供救助金來滿足這部分人群的長期護理需要。但是隨著人口結(jié)構(gòu)變化，城鎮(zhèn)化率的提高，僅僅依靠社會救助來保障老年福利的模式難以為繼。政府也出臺了一系列政策，包括每五年制定一次的《中國老齡事業(yè)發(fā)展計劃綱要》，將原有的“三無對象”拓展到“五保老人”，繼而陸續(xù)擴大到全體老人，并提出“居家養(yǎng)老”的概念，努力完善推動我國長期護理體系的發(fā)展。但這些政策仍然沒有形成統(tǒng)一的框架，較為碎片化，導致我國長期護理服務在實踐中出現(xiàn)無法可依，政策執(zhí)行力低下，照護管理不規(guī)范，照料資源難以滿足照料需求等問題。a

隨著人口老齡化的加深和家庭規(guī)模小型化，僅依靠社會救助已經(jīng)難以滿足日益增長的老年照料需求，而我國人口老齡化增長的速度可能也難以保證社會福利模式的持續(xù)運營，因此我國在“十三五”規(guī)劃中明確指出要加快探索建立長期護理保險制度，這意味著我國長期護理政策發(fā)展進入一個新的階段，將建立以長期護理保險為主的長期護理政策體系。2016 年6 月，國家人力資源和社會保障部印發(fā)《人力資源社會保障部辦公廳關于開展長護險制度試點的指導意見》，明確了15 個城市和2 個重點聯(lián)系省作為首批試點城市，這標志著國家層面長護險項目建設和發(fā)展的啟動。這些城市在國家文件出臺后，開始制定各自的長護險實施方案，陸續(xù)在2016 年至2018 年期間陸續(xù)正式開展試點。2020 年9 月，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《關于擴大長護險制度試點的指導意見》，將長護險試點城市增至49 個。2020 年9 月國家醫(yī)療保障局印發(fā)《關于擴大長護險制度試點的指導意見》，新增了14 個試點城市。截至2022 年3 月，全國層面已有49 個國家級試點城市和22 個地方自行試點城市開展長期護理保險，長護險的參保人群也從2017 年的440 萬人增加到2021 年的1.4 億人，累計待遇享受人群由2017 年的10 萬人增加到2021 年的160 萬人。

從整體來看，盡管我國早在“十三五”規(guī)劃中就明確采用長期護理保險的制度模式運行，但是我國各地目前的探索大多集中在對于評估標準、待遇水平以及管理方式等方面，對于社會保險的互助共濟屬性體現(xiàn)較少。從實際試點政策的內(nèi)涵來看，目前我國各地長期護理保險的運行模式介于社會福利、醫(yī)療保險子項目、社會保險之間，一方面政策定位是社會保險，另一方面實際的籌資來源大部分仍然是依賴于政府部門以及醫(yī)保資金，在兩批國家級試點城市中，僅有南寧實現(xiàn)了單位+ 個人繳費的模式，不再依賴于醫(yī)保資金。未來在全國推廣之前，應當亟需總結(jié)各地經(jīng)驗，厘清未來我國長期護理保險的現(xiàn)實運營模式。這在試點文件中也有所體現(xiàn)，2020 年的文件就提出要“著眼于建立獨立險種，獨立設計、獨立推進”，“籌資以單位和個人繳費為主，單位和個人繳費原則上按同比例分擔”，在試點初期可由醫(yī)保基金劃撥。由此可見對于我國目前長期護理保險運行模式的進一步明晰是下一步工作的重點方向。

從制度細節(jié)來看，目前各地長期護理保險的制度細節(jié)由地方自行制定，存在地區(qū)特性和我國共性。從共性來看，國家層面的文件對保障人群、參保人群、資金籌集和待遇水平等設置了基本原則，并鼓勵使用居家和社區(qū)護理服務，基金支付水平總體控制在70% 左右。各地保障范圍和覆蓋對象從城鎮(zhèn)職工逐步擴大到城鄉(xiāng)居民；籌資渠道逐漸多元化；繳費和待遇模式也有所創(chuàng)新。

根據(jù)本文搜集得到的49 個國家級試點城市和22 個地方自行試點城市的長護險政策文件，各地的政策具有以下幾項特點：

第一，籌資渠道逐漸多元化，可持續(xù)性有待提升。在2016 年試點初期，幾乎所有試點城市都不要求個人直接繳費，資金主要是來源于醫(yī)?；鸬膭潛堋?020 年之后許多城市在長護險的制度修訂時也開始拓寬籌資渠道，包括財政補助、個人繳費、單位繳費以及社會捐助等多種籌資渠道。但是為了減輕單位和個人繳費壓力、提升參保積極性，絕大部分城市的長護險資金仍然是從醫(yī)?；鹬袆潛?。如上海、蘇州目前仍然是依賴醫(yī)保統(tǒng)籌基金的直接劃撥，但是長春、上饒、重慶、昆明、天津、成都、廣州等地開始從醫(yī)保基金個人賬戶、個人繳費以及單位繳費等渠道籌資?？傮w而言現(xiàn)有的多元化籌資渠道仍較大程度依賴于醫(yī)保籌資和政府補貼，社會保險資金的專用性和互助共濟性要求長護險未來的資金應當與醫(yī)保資金的界限更加明確，政府補貼的占比日益縮小，形成獨立的籌資來源，才能夠保障未來的可持續(xù)性發(fā)展。

第二，參保人群逐步擴大至城鄉(xiāng)居民。如表3 中所示，所有試點城市均覆蓋職工醫(yī)保人群，除此之外，50% 以上的城市覆蓋了居民醫(yī)保人群。許多城市是先以職工醫(yī)保人群作為參保對象開展試點，繼而進一步推廣到全體人群，采用漸進推廣模式。

第三，繳費和待遇給付差異化制定。目前50% 以上的試點城市長護險同時覆蓋職工醫(yī)保參保人群和居民醫(yī)保參保人群，由于這兩部分人群的籌資標準在大部分城市均不相同，通常職工醫(yī)?；I資水平高于居民醫(yī)保籌資水平。因此在部分城市，職工醫(yī)保人群與居民醫(yī)保人群的待遇水平也不一致。如針對相同失能等級，成都職工醫(yī)保人群的待遇水平是居民醫(yī)保的兩倍。除了職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的差異之外，成都、廣州兩地也根據(jù)參保者年齡不同設置了差異化的繳費率，如成都設定40 歲以下、40 歲至退休、退休之后三檔，分別為0.1%、0.2% 和0.3% 的繳費率，體現(xiàn)了繳費負擔因人群而異的原則。

第四，補貼模式有所創(chuàng)新，因地制宜。各地給付模式可分為兩類：一類是服務補貼，另一類是同時包含服務補貼和現(xiàn)金補貼， 由參保者自行選擇。30% 左右的城市同時包含服務補貼和現(xiàn)金補貼。服務補貼通常采用設定封頂線、限定服務時長和價格等方式控制基金支出。為了避免現(xiàn)金補貼的濫用，大部分城市的現(xiàn)金補貼沒有采取直接發(fā)放的形式，而是基于護理機構(gòu)進行監(jiān)督并發(fā)放。如上饒的現(xiàn)金補貼，即由親屬經(jīng)護理服務機構(gòu)培訓，在機構(gòu)的管理、指導和監(jiān)督下，為其家里的失能人員照料護理。其標準為每人每月900 元，其中800 元由護理服務機構(gòu)支付給失能家庭。部分城市還將補貼范圍擴大到輔具購買和租賃。

四、長期護理保險未來發(fā)展的政策思考

根據(jù)國際長期護理政策的歷史經(jīng)驗和我國各地長期護理政策的發(fā)展情況，可以明確目前的長期護理保險將成為我國未來長期護理政策的重要組成部分，未來我國長護險的制度建設應重點圍繞以下幾個維度：一是明確長護險的底層邏輯，確定運行模式，與國家戰(zhàn)略及未來趨勢相協(xié)調(diào)；二是改進長護險的籌資、評估、待遇支付、制度銜接細節(jié)，提升制度的公平效率可持續(xù)性；三是完善長護險配套資源建設，形成長護險未來發(fā)展的穩(wěn)定基礎。

（一）明確長護險的底層邏輯，與國家戰(zhàn)略及未來趨勢相協(xié)調(diào)

我國開展長護險試點近七年，具體制度設計各地因地區(qū)差異有所不同，而未來長護險成為全國性的政策是大勢所趨，這要求我們在全面推開之前盡快明確長護險的整體設計和底層邏輯，確保長護險與我國未來人口經(jīng)濟的發(fā)展特點和整體戰(zhàn)略相協(xié)調(diào)，也讓各地在制定政策細節(jié)時有據(jù)可依。

首先，需要確立長護險的底層邏輯，結(jié)合國際長期護理政策的經(jīng)驗，可以發(fā)現(xiàn)不同的運行模式背后都蘊含著相應的政策目標和基本定位。因此，第一，需要明晰長護險的政策目標是普惠性還是兜底性，這由政府的福利目標與財政能力共同決定。我國的實踐表明基本的兜底性保障難以保證老年人的照料需求，但是政府目標應當定位于介于普惠和兜底之間的哪個位置，則需要綜合養(yǎng)老服務市場的發(fā)展程度、老年人群的照料需求以及政府的財政能力共同判斷。第二，需要明確長護險的基本定位，是?；具€是高福利，中國其他類型的社會保障項目如醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險，大多采用?；镜脑瓌t，對于覆蓋人群的待遇水平不會設置的太高，實現(xiàn)一定程度上的社會公平，這對于財政的運行壓力更小。高福利定位下則會提升老年人的整體生活質(zhì)量，但是制度的繳費壓力和代際公平則較難應對，目前的日本則存在這類挑戰(zhàn)。因此構(gòu)建政府?；荆袌隽α垦a充的多層次的保障體系是能符合多方訴求的選擇。第三，在確立政策目標和基本定位的基礎之上，進一步確立運營模式。我國建立幾十年的社會救助模式目前已經(jīng)難以滿足日益增長的老年照料需求，而在社會福利模式下我國急速加劇的老齡化趨勢可能會導致政府財政壓力過大，因此社會保險模式成為我國未來主要的發(fā)展方向。運營模式的確立一定程度上決定了資金的來源和使用原則。盡管目前我國的長護險是以社會保險命名，但是大部分地區(qū)的資金籌集并非獨立社會保險的籌資模式，這對于長護險的獨立性和資金使用有較大限制，也難以實現(xiàn)社會保險互助共濟的基本屬性。

其次，長護險的整體設計應當與我國未來發(fā)展趨勢及國家戰(zhàn)略相協(xié)調(diào)。第一，長護險應與我國人口發(fā)展趨勢和國家戰(zhàn)略相協(xié)調(diào)，在充分考慮中國人口老齡化的基本發(fā)展趨勢、失能趨勢以及照護需求的發(fā)展趨勢的基礎上，長護險的整體設計應與我國其他發(fā)展戰(zhàn)略相協(xié)調(diào)，比如共同富裕、鄉(xiāng)村振興、積極老齡化、男女平等以及家庭建設等國策，平衡長護險的短期目標與我國的長期發(fā)展戰(zhàn)略，確保未來長護險政策運行的穩(wěn)定性，盡可能通過前期的審慎研究減少后期對于政策的調(diào)整。第二，長護險應與未來護理費用、國家財政能力和融資能力的發(fā)展趨勢相匹配，政策設計應當量力而行，避免未來發(fā)生由于福利剛性帶來的可持續(xù)性危機。

長期護理保險穩(wěn)定長久的發(fā)展，應當以明確可持續(xù)的底層邏輯為基礎，確定長護險的政策目標、基本定位和運營模式，在此基礎之上，再進行待遇給付、評估標準、監(jiān)管體系以及地區(qū)平衡等方面的完善，從而構(gòu)建公平效率的長期護理保險制度。

（二）完善籌資評估待遇標準，實現(xiàn)長護險可持續(xù)性發(fā)展

在確立長護險底層邏輯的基礎之上，長護險的可持續(xù)性發(fā)展有賴于籌資、評估和待遇環(huán)節(jié)的制度設計，以實現(xiàn)繳費負擔與待遇水平的動態(tài)平衡?；I資決定了長護險的資金來源，評估標準的嚴格與否和補償標準的高低決定了參保者的待遇水平以及長護險的資金去向。高待遇-高籌資模式有利于培育養(yǎng)老服務市場，提升受益人養(yǎng)老質(zhì)量，但是基金的支出負擔較重，籌資難度較大。低待遇-低籌資模式能夠在有限的資金資源約束下滿足更為緊迫的失能需求，對于財政壓力較小，但是保障力度更低。

在確立籌資-待遇水平的基礎之上，還應當建立相對嚴密的精算系統(tǒng)，同時政府可考慮進行一些資金儲備，以緩解我國長護險在老齡化程度較高時的運行壓力。如德國央行為應對嬰兒潮在2034 年將達到的75 歲高峰設立了長期護理基金，每年按照長護險繳費基數(shù)的0.1% 份額提取，金額每年超過10 億美元，除此之外，德國自2022 年開始還另外為長護險事業(yè)提供10億歐元的補貼。

（三）提升長護險運行效率，推進制度銜接和資源優(yōu)化配置

除了資金收支方面的優(yōu)化能夠提升長護險資金運行的可持續(xù)性之外，加強制度銜接和優(yōu)化資金資源在不同服務項目的配置，也能夠提升長護險的運行效率。第一，在長護險開展試點之前，民政部門就針對老年護理出臺了許多政策和補貼，如養(yǎng)老服務補貼、護理補貼和高齡補貼等，在長護險制度未來進一步完善時，各地應將已有的養(yǎng)老政策與長護險有機整合起來，加強不同制度之間的銜接，避免津貼給付重復或者遺漏。第二，目前我國長護險主要是覆蓋失能后的護理階段，未來可考慮將預防性服務、輔具提供或適老化改造納入服務項目，這能夠有效節(jié)約護理費用，提升長護險效率?；谏鐓^(qū)提供預防性服務資源或者相關的適老化改造。第三，居家社區(qū)護理相比于機構(gòu)護理的成本與老年人群的幸福感會更高，在老年人群密度較高的地區(qū)應當鼓勵居家社區(qū)護理，并給相應企業(yè)提供一定政策支持。第四，長護險護理服務項目的設計應兼顧指導性和靈活性，指導性要求服務項目清單對于服務提供者能夠起到引導作用，避免服務提供的質(zhì)量不足；靈活性要求服務項目清單不宜過于細致以免難以滿足不同失能人群的個性化需求，也會影響護理服務的質(zhì)量，應當提高服務清單與照護需求的適配性。

（四）平衡區(qū)域和人群受益水平，促進長護險制度公平發(fā)展

長護險制度設計時應當考慮不同區(qū)域和不同人群之間經(jīng)濟、健康水平的差異，發(fā)揮長護險制度的再分配功能。主要體現(xiàn)在以下幾個方面：第一，盡早統(tǒng)一居民和職工的長護險覆蓋程度和受益水平。由于我國區(qū)分職工和居民的二元醫(yī)療保險結(jié)構(gòu)，許多城市在長護險試點階段沿用了醫(yī)療保險思路，先覆蓋職工人群，這不利于居民和職工福利的均衡性。第二，完善農(nóng)村地區(qū)長護資源配套設施服務，農(nóng)村地區(qū)人口密度相對較低，長護服務的提供成本較高，可考慮在農(nóng)村地區(qū)加強集體養(yǎng)老，鼓勵家庭照料者和鄰里照料者發(fā)揮作用，同時長護險可給予一些政策傾斜。第三，完善異地轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)，平衡流動人口和常住人口之間的利益。我國養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險的異地轉(zhuǎn)移接續(xù)已在推動解決當中，流動人口通常是社會經(jīng)濟地位較低的人群，長護險異地攜帶使用的解決不僅能夠提高流動人口的參保積極性，也能夠為流動人口的養(yǎng)老提供一份保障。第四，參保人群設定年齡限制，待遇水平設計時考慮家庭功能，平衡代內(nèi)和代際利益。長護險的領取條件是年老失能，通過設定最低參保年齡，可以提升個人參保積極性，避免個人年輕時因失能風險較低從而不參保，同時也能夠一定程度上平衡不同代際的利益；同時，在同一代際內(nèi)部，子女越少的家庭養(yǎng)老功能通常越弱，更依賴于長護險制度的保障，因此可以參考德國對無子女家庭加征0.25% 長護險繳費率的做法，平衡不同家庭之間的利益，也體現(xiàn)鼓勵生育的價值導向。

（五）完善長護險配套資源建設，實現(xiàn)長護險穩(wěn)步發(fā)展

長護險制度的穩(wěn)步發(fā)展不僅依賴于其自身的制度設計，還需要人才、產(chǎn)業(yè)、環(huán)境、立法和監(jiān)督等多方面配套資源的完善建設。第一，加強護理人才的培育，鼓勵社會工作者參與，吸引優(yōu)質(zhì)管理人員進入行業(yè)。大量且優(yōu)質(zhì)的護理服務供給要求建設專業(yè)化的護理隊伍。應當加強培育護理隊伍，對護理人員開展技能化培訓和學習教育；鼓勵社會工作者、非營利組織等多方主體參與老年人護理服務，將護理服務市場化、社會化、契約化；同時，管理人員是人才隊伍的主心骨，應當增強管理人員的心理和薪酬激勵，明晰管理人員的發(fā)展晉升途徑，吸引更多優(yōu)質(zhì)管理人員進行行業(yè)。第二，搭建系統(tǒng)的養(yǎng)老護理產(chǎn)業(yè)基礎，長護險的持續(xù)推進能夠為養(yǎng)老護理產(chǎn)業(yè)提供穩(wěn)定的資金來源，這能夠不斷吸引企業(yè)進入養(yǎng)老護理產(chǎn)業(yè)，與此同時，政府也可以利用政策激勵工具引導企業(yè)進入一些尚未開展長護險的城市，為未來長護險的穩(wěn)步推進打好基礎。第三，鼓勵商業(yè)保險加入，協(xié)助構(gòu)建長護險的市場化管理，建立多層次的長護險體系。鼓勵商業(yè)保險公司開發(fā)層次豐富的長期護理保險產(chǎn)品，對政府主導的長期護理保險缺口進行補充，滿足人民群眾多樣化和多層次護理需求。第四，完善相關立法和監(jiān)督，搭建長護險制度的法律基礎。考慮將長護險納入《社會保險法》，確保有法可依，完善評估、服務、市場準入、行業(yè)監(jiān)督等方面監(jiān)管體系，形成長期護理保險制度體系的正向反饋機制。

（責任編輯：李 瑩）

［基金項目］ 國家社會科學基金重大項目“實施積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略研究”（23ZDA102）；上海市哲學社會科學規(guī)劃課題“老齡化背景下健康資本影響經(jīng)濟增長的理論機理與作用路徑研究”（2023EJB006）。