王 鐳 康樹(shù)青 王 向

（右安門(mén)醫(yī)院骨科，北京 100069）

Pilon骨折臨床上指脛骨遠(yuǎn)端骨折涉及到踝關(guān)節(jié)面的骨折，常發(fā)生于高處墜落、機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故、滑雪等高能量損傷所導(dǎo)致，由受傷過(guò)程中產(chǎn)生的垂直暴力作用于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面為主要原因，常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，對(duì)踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，一直以來(lái)都是骨科較為棘手的問(wèn)題。隨著老齡社會(huì)臨近，近年來(lái)65 歲以上GustiloⅢA型Pilon開(kāi)放骨折患者日益增多，其常合并重度骨質(zhì)疏松及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差等問(wèn)題，處理不當(dāng)可能導(dǎo)致傷口感染、壞死、骨折端外露、骨折不愈合、甚至慢性骨髓炎等并發(fā)癥?；诖?，本研究回顧性分析2015 年12 月—2021 年12 月于我院采用外固定架與內(nèi)固定分期聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持治療的36 例65 歲以上GustiloⅢ A型開(kāi)放Pilon骨折患者的臨床資料。探討分期治療聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持治療65歲以上GustiloⅢ A型開(kāi)放Pilon骨折的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析于我院采用外固定架與內(nèi)固定分期聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持治療的36 例65 歲以上GustiloⅢ A型開(kāi)放Pilon骨折患者的臨床資料。其中男20 例，女16 例；年齡65～80 歲，平均（71.8±0.1）歲；骨折類(lèi)型為AO/OTA分型：A型10 例，B型18 例，C型8 例。致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?2 例，跌傷8 例，重物砸傷6 例。所有患者傷后均急診入院，術(shù)前行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)及踝關(guān)節(jié)CT檢查。

1.2 方法

（1）一期手術(shù)。傷口清創(chuàng)，防治感染，外固定架初步固定。急診入院后評(píng)估患者一般狀況，排除危及生命的器官損傷及基礎(chǔ)疾病，急診完善心臟彩超、心電圖等檢查。采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中應(yīng)用止血帶控制出血，大量雙氧水、鹽水、碘伏反復(fù)沖洗傷口，清創(chuàng)時(shí)去除失活皮膚、皮下脂肪及異物，按照“4C”征原則（顏色、伸縮性、循環(huán)及韌性）清除失活肌肉組織，松止血帶再次大量鹽水沖洗傷口后觀察傷口血運(yùn)及清潔度再次清創(chuàng)。盡可能減少骨折端剝離，選取遠(yuǎn)離后期內(nèi)固定區(qū)域的范圍在小腿內(nèi)側(cè)“安全區(qū)”垂直脛骨置入Schantz螺釘，采用5 mm或6 mm釘，釘一般穿過(guò)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，連接外固定架，于C型臂透視下?tīng)恳龔?fù)位骨折端，在下肢長(zhǎng)度、力線(xiàn)良好情況下旋緊外固定架螺母。對(duì)于折端呈粉碎性、不穩(wěn)定性的骨折不強(qiáng)求解剖復(fù)位，只維持下肢力線(xiàn)及長(zhǎng)度。骨折復(fù)位后修復(fù)損傷軟組織，縫合傷口；如傷口有皮膚缺損采用VSD負(fù)壓吸引裝置覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后第3、5、7 d，復(fù)查血常規(guī)及CRP檢查，視傷口引流情況行再次清創(chuàng)更換VSD負(fù)壓吸引裝置，直至創(chuàng)面好轉(zhuǎn)。（2）二期內(nèi)固定。待傷口感染得到控制，術(shù)后第3、5、7、10 d，采用Tscherne[1]軟組織損傷分類(lèi)法評(píng)估軟組織情況，選擇二期手術(shù)時(shí)機(jī)。本組手術(shù)間隔時(shí)間為8～21 d，平均為（13±2.5）d。術(shù)中采用脛骨前內(nèi)側(cè)或內(nèi)側(cè)入路應(yīng)用Mippo技術(shù)，盡可能在C型臂透視下通過(guò)撬撥復(fù)位技術(shù)復(fù)位脛骨下關(guān)節(jié)面，采用克氏針臨時(shí)固定。于脛骨近端做小切口，骨膜剝離器于皮下鈍性分離，形成軟組織隧道，在C型臂透視牽引下糾正脛骨力線(xiàn)、糾正側(cè)方成角，置入鎖定加壓鋼板并予以固定。切口留置負(fù)壓引流管，術(shù)后48 h拔出。（3）術(shù)后處理。術(shù)后給予廣譜抗生素、消腫、促骨折愈合藥物、抬高患肢及局部理療。術(shù)后3 d，復(fù)查血常規(guī)及CRP視傷口情況停用抗生素。待患肢足踝出現(xiàn)皮膚皺褶后停用消腫藥物；術(shù)后3～4 周，應(yīng)用利伐沙斑10 mg/d，預(yù)防深靜脈血栓。對(duì)于一期清創(chuàng)術(shù)后行VSD負(fù)壓引流者，密切觀察引流情況保持引流通暢，及時(shí)沖洗及更換VSD裝置，根據(jù)創(chuàng)面情況決定創(chuàng)面關(guān)閉方式：直接縫合、植皮覆蓋或皮瓣轉(zhuǎn)移。加強(qiáng)外固定針道護(hù)理，每日采用鹽水或碘伏擦拭針道2 次，酒精紗布覆蓋針道，避免針道感染。定期隨訪(fǎng)，攝X線(xiàn)觀察骨折愈合情況。部分負(fù)重時(shí)患肢無(wú)縱向無(wú)叩痛和折斷局部無(wú)壓痛，X線(xiàn)骨折端可見(jiàn)高質(zhì)量骨痂即可認(rèn)為骨折臨床愈合，開(kāi)始逐步過(guò)渡到完全負(fù)重功能鍛煉。（4）營(yíng)養(yǎng)支持治療?；颊呷朐汉笥韶?zé)任護(hù)士進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療的健康宣教，讓患者了解營(yíng)養(yǎng)支持治療在圍手術(shù)期的重要性。在一期術(shù)后由營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估營(yíng)養(yǎng)情況，根據(jù)病人情況定制個(gè)性化的飲食膳食搭配行營(yíng)養(yǎng)支持治療。方法：A：計(jì)算：成人BMI（理想體重）=體重/(身高)2kg/m2。正常值為18.5～22.9，＞23 為超重，＜18.5為偏瘦。B：攝入能量指標(biāo)：臥床體重消瘦者20～25 kcal/kg，正常為15～20 kcal/kg，肥胖為15 kcal/kg。將計(jì)算需攝入能量按1/5、2/5、2/5 原則分配于三餐。C：食物種類(lèi)：碳水化合物50%～60%，蛋白占15%，脂肪占25%。要求食物要多樣化，符合平衡膳食要求。營(yíng)養(yǎng)支持治療的實(shí)行要求食堂配餐員根據(jù)飲食醫(yī)囑與護(hù)士或醫(yī)生核對(duì)后嚴(yán)格執(zhí)行，患者每餐進(jìn)食過(guò)程由護(hù)士巡視，了解患者進(jìn)餐情況聽(tīng)取患者及家屬建議，及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)師及營(yíng)養(yǎng)師，根據(jù)反饋意見(jiàn)及時(shí)調(diào)整患者飲食，達(dá)到符合個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)飲食方案。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用Mazur[2]踝關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定，＞92 分，踝關(guān)節(jié)無(wú)腫痛，步態(tài)正常為優(yōu)。87～92 分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動(dòng)度可達(dá)正常的3/4 為良；65～86 分，活動(dòng)時(shí)疼痛，活動(dòng)度僅為正常的1/2，正常步態(tài)，需服用非甾體類(lèi)抗炎藥為可；＜65 分，行走或靜息痛，活動(dòng)度僅為正常的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹為差。

2 結(jié)果

本組共計(jì)36 例患者獲得隨訪(fǎng)，平均隨訪(fǎng)時(shí)間（16.3±5.2）個(gè)月。骨折平均愈合時(shí)間9.3 個(gè)月。按Mazur評(píng)價(jià)指標(biāo)：優(yōu)18 例，良11 例，可5 例，差2 例，總優(yōu)良率為80.56%。1 例在內(nèi)固定術(shù)后7 個(gè)月出現(xiàn)傷口結(jié)痂脫落鋼板外露，X線(xiàn)見(jiàn)明顯骨痂生長(zhǎng)，傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)為模擬葡萄球菌，給予拆除內(nèi)固定、支具輔助固定2 個(gè)月后骨折愈合，傷口行VSD負(fù)壓吸引、抗炎、換藥后瘢痕愈合，未發(fā)生骨髓炎，末次隨訪(fǎng)時(shí)根據(jù)Mazur評(píng)分為88 分，踝關(guān)節(jié)功能良好。4 例骨折延遲愈合，其中2 例推遲負(fù)重時(shí)間未行其他特殊處理，在術(shù)后12、13 個(gè)月愈合，踝關(guān)節(jié)功能（78 分）可；2 例術(shù)后6 個(gè)月骨折處未見(jiàn)明顯骨痂形成，給予積極干預(yù)，行自體髂骨植骨治療，分別在14 個(gè)月、13 個(gè)月骨折愈合。

3 討論

Pilon的手術(shù)治療源于20 世紀(jì)中葉，Rüedi和Allg?wer首先報(bào)告應(yīng)用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定方法治療Pilon骨折，獲得75%優(yōu)良率，同時(shí)提出了傳統(tǒng)的脛骨Pilon骨折的經(jīng)典治療方案：（1）腓骨解剖復(fù)位；（2）脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位；（3）脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨缺損行松質(zhì)骨或同種異體骨支撐植骨；（4）脛骨遠(yuǎn)端支撐鋼板內(nèi)固定[3]。但是McFerran等[4]報(bào)道了切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定后，高達(dá)40%的諸如切口裂開(kāi)、骨延遲愈合及不愈合、急性骨萎縮、踝關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥發(fā)生率。隨著科技的不斷進(jìn)步，Pilon骨折的治療手術(shù)治療仍有爭(zhēng)議，主要在于對(duì)于手術(shù)時(shí)間、內(nèi)固定選擇及軟組織處理等方面，而對(duì)于65 歲以上老年GustilioⅢ A型Pilon開(kāi)放性骨折軟組織損傷重，基礎(chǔ)疾病較多，選擇傳統(tǒng)的一期清創(chuàng)、石膏外固定（或跟骨牽引）結(jié)合二期內(nèi)固定的手術(shù)治療方案，不失是一種選擇，但效果往往不令人滿(mǎn)意，所以有效的控制感染、獲得骨愈合，最終使患者恢復(fù)有功能的肢體是我們目前治療的最終目的。

3.1 分期治療的作用

分期治療通過(guò)一期清創(chuàng)后采用外固定架穩(wěn)定骨折端，達(dá)到減少骨折端移動(dòng)從而降低軟組織二次損傷，有利于軟組織恢復(fù)，二期通過(guò)內(nèi)固定手術(shù)恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整，可以大大降低傷口軟組織壞死的并發(fā)癥發(fā)生情況，此治療方案目前逐漸成為了高能損傷所導(dǎo)致的Pilon骨折的主流選擇。對(duì)于65 歲以上老年GustilioⅢ A型Pilon開(kāi)放性骨折患者通常合并嚴(yán)重的軟組織損傷、骨折端粉碎且伴有重度骨質(zhì)疏松，而自身高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病較多，采用傳統(tǒng)的跟骨牽引、石膏外固定聯(lián)合內(nèi)固定治療，患者臥床時(shí)間久，容易并發(fā)褥瘡、下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎等老年臥床并發(fā)癥，而骨折端的不穩(wěn)定容易發(fā)生傷口感染、慢性骨髓炎、骨折不愈合、延遲愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前損傷控制理論被大多數(shù)骨科醫(yī)生所認(rèn)知，通過(guò)牽引、消腫、抗感染、傷口換藥等治療，提出保護(hù)軟組織創(chuàng)面，防止繼發(fā)軟組織損傷甚至感染、皮膚壞死，但仍有內(nèi)固定術(shù)后皮膚壞死、鋼板外露、感染、甚至慢性骨髓炎發(fā)生情況，對(duì)于老年GustiloⅢ A型Pilon骨折的治療由術(shù)后無(wú)感染、順利愈合轉(zhuǎn)變?yōu)槿绾伪Ａ舾玫闹w功能[5]。本組分期治療65 歲以上老年P(guān)ilon開(kāi)放骨折發(fā)現(xiàn)該法可以顯著改善臨床癥狀、減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短治療時(shí)間。一期采用外固定架固定骨折端，外固定架不僅具有操作簡(jiǎn)單、快速穩(wěn)定的固定骨折端、創(chuàng)傷小，減少骨折端骨膜血運(yùn)再破壞，對(duì)創(chuàng)面干擾小的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后可以盡早開(kāi)始肢體功能鍛煉、減少深靜脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生[6-7]。王晶等[8]研究表明早期外固定架有效的鋼性固定骨折端，有利于減少術(shù)后骨折端移動(dòng)造成的軟組織二次損傷，同時(shí)又利于骨折端血運(yùn)重建。

Pilon骨折的經(jīng)典治療方案的制定主要取決于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折塊的移位程度、骨折端的粉碎程度及患肢軟組織損傷情況。通常情況下關(guān)節(jié)面移位大于2 mm、力線(xiàn)較差及開(kāi)放的Pilon骨折是基本的手術(shù)指征。65 歲以上老年P(guān)ilon骨折患者合并關(guān)節(jié)面粉碎、塌陷及移位，且通常伴發(fā)重度骨質(zhì)疏松，外固定架做為終末治療難以恢復(fù)和保持關(guān)節(jié)面的完整性，后期可能出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、骨質(zhì)吸收、外固定架失效等可能，進(jìn)一步可能導(dǎo)致骨折延遲愈合、甚至不愈合，且易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬[9-10]，因此單純的外固定架技術(shù)對(duì)于Pilon骨折的治療存在一定劣勢(shì)，難以成為治療Pilon骨折的理想方法。盡早的內(nèi)固定手術(shù)治療可以做到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，盡早踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，減少踝關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率，降低創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

3.2 內(nèi)固定手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

作為Pilon骨折經(jīng)典治療方案的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，其所面臨的挑戰(zhàn)主要來(lái)源于踝關(guān)節(jié)局部軟組織的并發(fā)癥，而選擇絕佳的手術(shù)時(shí)機(jī)是預(yù)防術(shù)后踝關(guān)節(jié)切口周?chē)浗M織并發(fā)癥及提高手術(shù)治療效果的關(guān)鍵因素。分期治療早期為患者軟組織修復(fù)提供穩(wěn)定的條件，避免骨折移動(dòng)對(duì)軟組織造成二次損傷，使軟組織盡早恢復(fù)，完成內(nèi)固定手術(shù)，縮短住院時(shí)間。何時(shí)二次手術(shù)更換內(nèi)固定一直都是臨床醫(yī)師爭(zhēng)論的熱點(diǎn)。外固定架長(zhǎng)期攜帶，容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、針道感染、甚至為二期內(nèi)固定手術(shù)帶來(lái)感染風(fēng)險(xiǎn)。本組手術(shù)間隔時(shí)間為8～2 1d。首先對(duì)于軟組織覆蓋良好無(wú)骨外露患者，術(shù)后傷口無(wú)紅腫、滲液，血常規(guī)及CRP正常，針道無(wú)滲液及紅腫等感染跡象，于初次外固定架術(shù)后7～14 d更換為內(nèi)固定，均為未出現(xiàn)軟組織感染問(wèn)題。鄭繼會(huì)等[11]研究在傷后1～3 周，對(duì)于外固定針道無(wú)感染者行Mippo技術(shù)更換內(nèi)固定，也未出現(xiàn)軟組織感染的報(bào)道。我們對(duì)于內(nèi)固定更換時(shí)機(jī)采用個(gè)體化治療模式，外固定術(shù)后密切針道護(hù)理，及時(shí)傷口換藥，定期復(fù)查血常規(guī)及CRP等感染指標(biāo)，定期采用Tscherne軟組織損傷分類(lèi)法評(píng)估軟組織情況行內(nèi)固定手術(shù)[1]。在二期行內(nèi)固定手術(shù)時(shí)，先消毒并拆除外固定架，術(shù)區(qū)皮膚再次消毒、貼無(wú)菌貼膜覆蓋針道后再進(jìn)行手術(shù)操作，而一期選擇外固定架針道位置時(shí)盡可能選擇避開(kāi)二期內(nèi)固定切口及鋼板位置，做到內(nèi)固定與針道之間不相通，降低了術(shù)后感染發(fā)生率。本組患者13 例在一期術(shù)后7～14 d，平均8.9 d更換內(nèi)固定，1 例術(shù)后出現(xiàn)傷口周?chē)つw壞死、結(jié)痂，于術(shù)后7 個(gè)月出現(xiàn)傷口結(jié)痂脫落，鋼板外露，傷口分泌物培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，考慮骨折端有明顯骨痂生長(zhǎng)，拆除內(nèi)固定輔助支具外固定架2 個(gè)月后骨折順利愈合，傷口VSD負(fù)壓吸引、換藥最終瘢痕愈合，術(shù)后恢復(fù)良好。14 例在14～21 d更換內(nèi)固定，平均16.7 d，2 例出現(xiàn)傷口部分皮膚壞死，未形成鋼板外露，經(jīng)換藥后瘢痕愈合；9 例在術(shù)后22～28 d更換內(nèi)固定，平均24.6 d，均未出現(xiàn)軟組織感染。

3.3 關(guān)注患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

劉鵬等[12]報(bào)道營(yíng)養(yǎng)不良與老年骨質(zhì)疏松發(fā)病有明顯關(guān)系，40%～60%髖部骨折老年患者均合并營(yíng)養(yǎng)不良。老年患者因骨折后功能喪失導(dǎo)致的焦慮等情況使病人產(chǎn)生亞臨床心理障礙，從而導(dǎo)致圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，導(dǎo)致患者低蛋白血癥、貧血等情況出現(xiàn)，影響患者軟組織創(chuàng)面恢復(fù)，甚至對(duì)骨骼愈合產(chǎn)生影響。盧曦[13]研究顯示，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以有效改善骨質(zhì)疏松型骨折老年患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，從而縮短住院時(shí)間。老年患者多患有2 型糖尿病、高血壓、高脂血癥、便秘等基礎(chǔ)疾病，規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)支持治療有利于患者控制血糖及對(duì)基礎(chǔ)疾病的治療，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，有利于軟組織恢復(fù)及骨折愈合。通過(guò)正確的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估、健康宣教、糾正和預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良、控制血糖、實(shí)施過(guò)程的全程監(jiān)控、飲食的動(dòng)態(tài)調(diào)整來(lái)定制個(gè)性化的方案，是營(yíng)養(yǎng)支持治療完成的核心內(nèi)容，規(guī)范的實(shí)施過(guò)程是保持營(yíng)養(yǎng)支持治療效果的關(guān)鍵，所以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持治療不單純是定制個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持治療方案，更重要的是方案的實(shí)施和及時(shí)調(diào)整，才能達(dá)到預(yù)期目的。

綜上所述，對(duì)于65 歲以上老年開(kāi)放Pilon骨折患者采用外固定架聯(lián)合內(nèi)固定分期治療結(jié)合營(yíng)養(yǎng)支持治療的方法，可以早期為患者提供較好的骨折端穩(wěn)定性，為二期內(nèi)固定創(chuàng)造良好條件。內(nèi)固定治療，減少了外固定架長(zhǎng)期固定并發(fā)癥，有利于患者骨折愈合和肢體功能恢復(fù)。但本研究為回顧性研究，病例樣本數(shù)據(jù)較少，仍需大樣本、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究以獲得更精準(zhǔn)的結(jié)論。