段秀麗 程 瑞

Ilizarov外固定技術(shù)借助穿入骨質(zhì)的骨針將骨骼與體外的各種外架進(jìn)行連接，達(dá)到將兩段或多段骨骼固定的目的，被用于骨折的固定，或者配合截骨后的牽張成骨進(jìn)行骨延長，用以治療各種骨缺損或骨骼短小等。目前，Ilizarov外固定技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，效果尚可[1-4]。佩戴外架期間，皮膚軟組織在骨針上來回滑動，會刺激針道炎性滲出，增加針道感染的風(fēng)險，因此,防止針道的滑動可能有利于預(yù)防針道感染。目前，有關(guān)針道護(hù)理的文獻(xiàn)大多集中在針道消毒劑的選擇方面[5-7]，如何避免針道滑動及其對預(yù)防針道感染的效果尚無報道。筆者以自制限位扣對針道加壓限位以避免針道滑動，將其針道感染率與傳統(tǒng)針道護(hù)理方法進(jìn)行對比觀察，探討針道加壓限位法對預(yù)防針道感染的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年10月至2019年6月亳州市人民醫(yī)院骨科采用Ilizarov外固定技術(shù)治療的患者63例。納入標(biāo)準(zhǔn)：采用Ilizarov外固定技術(shù)治療的骨缺損或開放性骨折病例；外架佩戴時間≥1個月；自愿接受本研究并在術(shù)后1個月內(nèi)配合相關(guān)措施的實(shí)施。排除標(biāo)準(zhǔn)：閉合性骨折或病理性骨折者；患有糖尿病或免疫功能異常疾病者；外架佩戴時間<1個月；因轉(zhuǎn)院、死亡等原因未能配合完成研究者。所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=32)和對照組(n=31)。兩組患者性別、年齡、病因、骨針類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 對所有患者進(jìn)行心理護(hù)理和健康宣教，指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體活動鍛煉。每天檢查外架松緊度，發(fā)現(xiàn)松動時及時擰緊。以碘伏棉球擦拭消毒針道及其周圍皮膚以及骨針(從針道到骨針與外架連接處)，將3～4片無菌紗布塊從中間剪開約1/2，通過剪開的缺口將其跨過骨針覆蓋針道，再以繃帶包扎。在針道護(hù)理過程中保留骨針與針道間的結(jié)痂，當(dāng)出現(xiàn)針道感染時，則去除結(jié)痂。手術(shù)后的前2周,每2天針道護(hù)理1次，以后改為每3天1次。

1.2.2 觀察組 將250 mL玻璃輸液瓶的橡膠瓶塞在中間鉆一小孔，自瓶塞邊緣到小孔剪開一道縫隙，制成限位扣，放入75%的酒精中浸泡，消毒備用。觀察組在對照組針道護(hù)理基礎(chǔ)上，將限位扣經(jīng)剪開的縫隙卡到外架的骨針上，沿骨針向針道方向推擠，使其擠壓敷料并對針道加壓，加壓力度以針道皮膚稍凹陷為度，避免力度過小或過大，過小則起不到對針道加壓的作用，無法阻止針道滑動，過緊則會影響局部血供，甚至導(dǎo)致局部壓瘡形成或皮膚壞死。日常護(hù)理時，檢查限位扣的松緊度，根據(jù)需要內(nèi)、外移動限位扣，調(diào)整其對針道的壓力。其余護(hù)理措施與對照組相同。

1.2.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理1個月，觀察在此期間兩組針道感染病例百分比和感染針道百分比。針道感染病例百分比=針道感染病例數(shù)/該組總病例數(shù)×100%，感染針道百分比=感染的針道數(shù)/該組總針道數(shù)×100%。按Checketts&Otterburn針道感染分級標(biāo)準(zhǔn)[8]判定兩組患者有無針道感染：Ⅰ級，針道周圍有輕微紅腫并伴有少量滲出，需要進(jìn)行針道護(hù)理；Ⅱ級，針道處皮膚紅腫、滲出和疼痛，需要加強(qiáng)針眼護(hù)理并短期使用抗生素；Ⅲ級，針道處癥狀與Ⅱ級相同，但針道護(hù)理和短期使用抗生素?zé)o法控制感染；Ⅳ級，嚴(yán)重的軟組織感染，骨針?biāo)蓜忧倚枰コ轻?；Ⅴ級，除了?yán)重的軟組織感染，X線顯示發(fā)生骨髓炎，需要去除骨針；Ⅵ級，嚴(yán)重的骨和軟組織感染，需要去除骨針，切開引流。

2 結(jié)果

Ilizarov外固定術(shù)后1個月，觀察組針道感染病例百分比為15.62%，低于對照組的51.61%；觀察組感染針道百分比為5.27%，低于對照組的19.00%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者護(hù)理后針道感染率比較

3 討論

相對于內(nèi)固定而言，外架固定術(shù)后的患者護(hù)理難度較大，尤其是針道的護(hù)理。在外架固定術(shù)后，針道破壞了完整皮膚的屏障作用，術(shù)后易發(fā)生針道感染，隨著骨針留置時間的延長，針道感染的風(fēng)險隨之增加[9-10]。目前，針道感染仍是外架固定術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。不同報道之間針道感染率差異較大，在4.46%～86.1%之間，這可能與不同觀察者對針道感染的認(rèn)知和評估存在差異有關(guān)，也可能與不同觀察者對針道感染的判定標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)[11-12]。針道感染不但增加患者的痛苦，影響功能鍛煉,甚至導(dǎo)致骨針?biāo)蓜?、固定失敗以及骨髓炎的發(fā)生。因此，需要進(jìn)一步提高針道護(hù)理效果。

在佩戴外架進(jìn)行肢體活動鍛煉時，皮膚軟組織在骨針上來回滑動，一方面，會刺激針道炎性滲出，有利于細(xì)菌繁殖；另一方面，易導(dǎo)致針道結(jié)痂松動、脫落，打破了針道原先相對封閉的環(huán)境，以上兩方面均增加了針道感染的風(fēng)險。以限位扣通過敷料對針道施加一定的壓力，可以防止肢體活動時皮膚軟組織在骨針上滑動，從而有利于預(yù)防針道感染，限位扣為橡膠瓶塞制成，具有一定的彈性，對針道加壓后可牢固卡在原位不會滑動，達(dá)到對針道加壓限位的目的。本研究中兩組對比結(jié)果顯示，以限位扣對針道加壓限位可降低針道感染的發(fā)生率。

在外架固定術(shù)后，針道處的皮膚與骨針間逐漸形成結(jié)痂。Britten等[13]認(rèn)為，結(jié)痂對針道感染有較好地預(yù)防作用，應(yīng)予以保留。筆者認(rèn)為，針道的結(jié)痂具有雙向作用，一方面，結(jié)痂有利于使針道形成相對封閉的環(huán)境，彌補(bǔ)針道皮膚屏障作用的喪失，從而有利于防止針道感染的發(fā)生；另一方面，當(dāng)發(fā)生針道感染時，結(jié)痂不利于滲出物的排出，滲出物容易沿針道向內(nèi)蔓延，不利于針道感染的治愈。因此，筆者對所有病例均保留結(jié)痂，但當(dāng)出現(xiàn)針道感染時，才將結(jié)痂清除。

使用外架固定時，每例患者需要幾枚到幾十枚不等的骨針固定，在佩戴外架期間，部分病例和部分針道會發(fā)生針道感染，相關(guān)文獻(xiàn)關(guān)于針道感染率的報道，所表示的有針道感染病例百分比[10-11]和感染針道百分比[14]兩種不同的概念，易造成概念模糊。本文以“針道感染病例百分比”表述發(fā)生針道感染的病例比例，以“感染針道百分比” 來表述發(fā)生針道感染的針道比例，可以更清晰地反應(yīng)針道感染的發(fā)生率。

綜上所述，對于外架固定術(shù)后患者，采用針道加壓限位法有利于預(yù)防針道感染。在對針道加壓限位時應(yīng)注意避免過松或過緊，以針道皮膚稍凹陷為度。對于外架固定的患者，佩戴外架時間通常達(dá)幾個月甚至更久，患者難以堅持到外架去除后方出院，出院后將對本護(hù)理方法產(chǎn)生影響，因此，筆者僅就1個月護(hù)理效果進(jìn)行了短期對比觀察，其長期效果如何，尚需進(jìn)一步的研究。