羅楠，郭錦麗

(1.山西醫(yī)科大學，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院護理部，山西 太原 030001)

20世紀50年代，蘇聯(lián)骨科醫(yī)師Ilizarov等提出“張力-應力法則”，建立了新的骨外固定技術體系——Ilizarov技術，不僅可通過機械加壓促進骨折愈合，還可通過機械牽引誘發(fā)新骨及其附著的肌肉、血管等同步生長，現(xiàn)已廣泛應用于下肢缺血性疾病、肢體畸形、骨缺損和骨不連等疾病治療[1]。Ilizarov外固定架至少需安置6～18個月或更長時間，通過調節(jié)外固定架的控制器逐步完成治療。在此期間可出現(xiàn)針道感染、神經血管損傷、軸線偏移、新生骨礦化不良等并發(fā)癥，其中針道感染是最常見的并發(fā)癥[2-4]；隨之會出現(xiàn)疼痛、固定針松動、功能鍛煉延遲，如不及時處理可引發(fā)骨髓炎，甚至還需拆除外固定架，導致治療失敗。本文從針道感染的診斷、流行現(xiàn)狀、影響因素及預防策略四方面展開綜述，為臨床實踐和相關研究提供參考。

1 針道感染的診斷

明確診斷是早期控制針道感染的核心，目前臨床上診斷針道感染主要依據(jù)細菌培養(yǎng)和臨床癥狀[5]。Lee-Smith等[6-7]提出針道細菌培養(yǎng)菌落數(shù)達到105～107集落/cm2即可診斷為針道感染，但細菌培養(yǎng)陽性結果只能證明針道周圍或內部存在微生物，特異性較差。針道感染的臨床癥狀主要包括紅腫熱痛和膿性分泌物，除膿性分泌物外，其余癥狀均與炎癥反應相同，兩者往往難以區(qū)分，大多數(shù)依靠臨床工作者的經驗鑒別，影響了診斷結果的可靠性。需注意的是膿性分泌物是針道感染的明確跡象，但并非所有微生物都會產生膿性分泌物[2]；2019年，Santy-Tomlinson等[5]通過對165例外固定架治療患者進行橫斷面研究，以患者體驗為基礎，依據(jù)紅、腫、痛等癥狀的特征與嚴重程度將針道反應分為“正常、炎癥、感染”三種狀態(tài)，較為清晰地區(qū)分了針道的感染與炎癥反應。缺乏統(tǒng)一、客觀的針道感染診斷標準削弱了相關研究的質量，因此確定統(tǒng)一的診斷標準是該領域最迫切的需求。

2 針道感染的流行現(xiàn)狀

由于各研究中觀察對象的年齡、疾病、手術方式等存在差異，不同文獻資料統(tǒng)計顯示針道感染率為0～100%[8]。許永秋等[9]應用Ilizarov骨搬移技術治療脛骨感染性骨不連患者，針道感染率為27.5%；Meleppuram等[4]使用Moore and Dahlf分級系統(tǒng)對42例脛骨感染性骨不連患者進行分析，發(fā)現(xiàn)針道感染發(fā)生率為71.4%；2018年Sakale等[10]也采用此分級系統(tǒng)對脛骨感染性骨不連患者進行分析，結果顯示針道感染率為100%，其中輕度感染率為87.5%?？梢娽樀栏腥景l(fā)生率的報道結果具有較大差異性，分析其原因包括：(1)無統(tǒng)一的針道感染診斷標準；(2)針道感染率的計算是以針道感染患者百分比還是感染針道數(shù)百分比為標準尚未明確，易造成混淆，且兩種計算方法都未說明同一針道重復感染的解決方案。目前國內外尚未對Ilizarov外固定架針道感染率的發(fā)生情況展開大規(guī)模的流行病學調查，未來需統(tǒng)一方法、擴大樣本量進行進一步研究，以獲得確切數(shù)據(jù)。

3 針道感染的影響因素

3.1 患者因素 研究顯示，低齡、糖尿病、免疫力低下等因素均可增加針道感染的風險[8，11]；Iobst等[8]分析了6 130例外固定架治療患者，結果顯示隨年齡增長針道感染率逐漸下降，發(fā)現(xiàn)小于18歲者是針道感染的最高風險人群，可能因其活動較多增加了軟組織與固定針之間的滑動刺激和額外的污染，且針道護理多由家長協(xié)助進行，常因患兒疼痛導致消毒不徹底，患兒也無法準確描述針道周圍的不適癥狀，延誤了早期及時發(fā)現(xiàn)與處理。糖尿病及免疫力低下者免疫防御功能降低，抑制了機體對病原微生物反應的各階段，增加了針道感染的發(fā)生率。有研究結果顯示合并糖尿病者的針道感染率為22.22%，明顯高于無糖尿病者的針道感染率5.77%(P<0.05)[11-12]。

3.2 外固定架因素 外固定架的置入位置以及佩戴時間等因素均影響術后針道感染的發(fā)生。針道感染常發(fā)生于運動范圍較大區(qū)域，若將固定針置于肌肉豐富部位，導致肌肉收縮時引起滑動刺激，既增加了針道周圍的無菌性炎癥，減弱了皮膚的防御機能，又導致針道結痂脫落，破壞針道之前相對封閉的環(huán)境，增加針道感染的風險[13]。隨著外固定架佩戴時間的延長，針道感染的發(fā)生率也隨之增加，有文獻報道佩戴外固定架≥180 d者比佩戴時間≤6周者的針道感染率增加了2.4倍[8，14]。

4 預防策略

4.1 生活方式調節(jié) 通過飲食及生活方式干預將血糖控制在合理范圍內，空腹血糖<8.0 mmol/L，餐后2 h血糖<11.0 mmol/L[15]；加強營養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高維生素和高含鈣量的食物，增強組織修復能力及機體抵抗力，每日膳食能量供給目標為30～35 Kcal/公斤標準體重，其中蛋白質占總能量的15%～20%[16-17]；吸煙減緩骨延長速度而增加外固定架安置時間，隨之增加針道感染的風險，因此在Ilizarov外固定架安置期間囑患者嚴格戒煙[4]。

4.2 針道護理

4.2.1 消毒劑的選擇 合適的消毒劑既可有效清除病原微生物，又對周圍組織(尤其是皮膚黏膜)的損害較小。臨床上預防針道感染的消毒劑種類繁多，常用的有75%酒精、碘伏、洗必泰等。其中最常用是酒精[18-19]，金黃色葡萄球菌是針道感染最常見的致病菌之一[20]，酒精對金黃色葡萄球菌的殺菌效應主要呈濃度依賴性，即濃度越高，殺菌作用越強[21]，但酒精具有易揮發(fā)、刺激性強等缺點，不易保持其有效濃度，且疼痛易導致患者依從性差、消毒不徹底，無法達到理想的消毒效果；樊帆等[22]的一項Meta分析結果顯示，與75%酒精相比，碘伏可有效降低外固定架術后針道感染率，但長期使用碘伏消毒針道后會在其周圍形成一層膜狀物，易造成分泌物積聚于皮下形成感染源，且長期使用碘伏易引起皮膚粗糙、色素沉著，影響針道周圍皮膚的準確評估[23]。洗必泰具有穩(wěn)定、安全、使用方便等優(yōu)點。英國皇家護理學院社會矯形和創(chuàng)傷護理中心推薦使用葡萄糖酸氯己定醇進行針道護理，氯己定與乙醇結合后不但增強了消毒效果及殺菌速度，還可減少對皮膚的刺激[24]，但尚未明確葡萄糖酸氯己定醇的濃度。陶大為等[25]的研究中，分別使用0.5%碘伏、75%乙醇和2%葡萄糖酸氯己定進行針道護理，比較針道感染發(fā)生率，結果顯示0.5%碘伏組與75%乙醇組針道感染率分別是2%葡萄糖酸氯己定組的4.41倍與2.28倍。

綜上，葡萄糖酸氯已定醇可作為一種預防針道感染優(yōu)先考慮的消毒劑，但選擇有效、安全、經濟方便的消毒劑仍是今后的主要研究方向，同時在接下來的研究設計中需控制針道護理頻次、溶液濃度等多個變量。

4.2.2 針道護理頻次 針道護理頻次應考慮消毒劑的性質及周圍皮膚的情況，過度使用消毒劑可能造成不必要的成本和人力資源負擔，還會刺激皮膚引起皮膚干燥、過敏反應等。英國皇家護理學院社會矯形和創(chuàng)傷護理中心指出若不存在皮膚敏感問題，推薦每周使用一次葡萄糖酸氯己定溶液進行針道護理[2]。若針道周圍皮膚紅腫、有滲液，則應增加針道護理頻次(每1～2天1次)，一旦針道潔凈干燥，則每周進行一次針道護理[26]；最近有研究[27]對114例患者進行分析，發(fā)現(xiàn)每日進行針道護理預防針道感染的效果并不優(yōu)于每周進行。然而，多項研究顯示現(xiàn)臨床中大多數(shù)醫(yī)務工作者在實踐中仍主張每日進行針道護理[28-30]。綜上，尚無充足證據(jù)可指導具體的護理頻次，需要通過相關隨機對照試驗得到進一步驗證，同時還應盡可能考慮醫(yī)療費用，確定最佳護理頻次。

4.2.3 針道結痂的管理 去除針道周圍結痂可能會造成局部組織損傷，破壞皮膚屏障，增加針道感染的風險。2018年Georgiades等[31]進行的薈萃分析表明，保留針道周圍的結痂可預防針道感染，其既可以作為物理屏障防止微生物進入針道，又可作為生物屏障提供淋巴細胞、巨噬細胞等預防針道感染，但保留結痂的針道若發(fā)生感染治療更加困難，目前無法確定是病原體產生耐藥性還是保留結痂的結果，仍需進一步研究。也有學者主張，及時去除針道周圍結痂有利于引流通暢，避免堵塞針道使局部反應滲液淤積，可預防針道感染[32]。

4.2.4 敷料的選擇及固定 國內外學者做了大量的關于針道消毒后覆蓋或不覆蓋敷料以及不同敷料使用效果的對比研究。Walker等[28]對來自不同國家的321名醫(yī)務工作者進行了一項基于日常針道護理實踐的網絡調查，結果顯示有50.3%的醫(yī)務工作者在日常針道護理中針道處不覆蓋敷料。然而大多數(shù)研究主張針道處覆蓋敷料有利于保持針道清潔、干燥，常用的敷料包括無菌干紗布、洗必泰敷料、磺胺嘧啶銀敷料、生理鹽水敷料等。Ogbemudia等[33]研究中發(fā)現(xiàn)，0.1%磺胺嘧啶銀敷料在針道感染中的預防效果優(yōu)于無菌干紗布，強調了使用抗菌敷料預防針道感染的必要性。但一項隨機對照試驗對114例患者進行研究，其中對照組(無菌干紗布)30例，聚維酮碘組27例，磺胺嘧啶銀組27例，洗必泰組30例，發(fā)現(xiàn)使用抗菌敷料進行針道護理并不能提供優(yōu)勢[27]。以上項試驗設計中采用的消毒劑與消毒頻次等不同，使研究結果存在較大異質性，尚無充足證據(jù)證明抗菌敷料的有效性，仍需擴大樣本量、進行高質量的對比研究，以提高循證證據(jù)等級。

如何固定敷料是另一個需要關注的方面，英國皇家護理學院社會矯形和創(chuàng)傷護理中心推薦固定敷料時需給予針道周圍皮膚一定的壓力，減少針道口皮膚與克氏針之間的滑動，以降低針道感染的發(fā)生率，具體可以通過敷料、橡皮塞等給予一定的壓力，由于Ilizarov外固定架內部間距太小，不建議使用繃帶加壓[2]。段秀麗等[13]應用橡膠瓶塞制成的限位扣對針道加壓限制針道滑動，顯著降低了感染患者百分比和感染針道百分比?；始宜雇锌舜髮W醫(yī)院推薦使用“夾式”護圈固定敷料，且壓力不超過9 kPa，以免造成壓力性損傷[34]。目前尚無研究對臨床上所使用加壓裝置的降解性和抗菌性進行有效評估，如橡皮塞不易更換且不具抗菌性可能會額外增加針道感染的風險[28]。因此，對于針道周圍皮膚加壓仍缺乏證據(jù)，有待進一步研究明確針道周圍皮膚加壓裝置的臨床有效性和具體加壓時間。

4.3 自我護理 完善的自我護理能力可保證治療及護理的整體性和連貫性，改善患者的健康結局。Ilizarov外固定架的治療周期長，大多數(shù)患者需帶架出院在家中完成治療，因出院后自我護理較差、復診不及時等易出現(xiàn)針道感染等一系列問題[35]。有研究顯示，家屬雖然在醫(yī)院接受過針道護理培訓，但出院時或出院后沒有信心獨自操作，并對反復出現(xiàn)針道感染的現(xiàn)象表示迷茫、無助[36]。顧天姣等[37]通過出院前1周對患者或家屬進行講解示范，以及指導下操作合格3次，確?；颊呋蚣覍僬莆詹僮魇址白o理要點，方予出院后實施自我護理，結果顯示針道感染率、換藥次數(shù)和醫(yī)療費用都有所降低。郭秀娟等[38]的研究顯示通過微信平臺對安置Ilizarov外固定架的患者進行延續(xù)護理，可降低針道感染發(fā)生率。但目前如何提高Ilizarov外固定架針道自我護理的相關研究較少，日后需進一步加大研究，并借鑒其他國家的先進經驗不斷發(fā)展和完善Iliazrov外固定架患者的自我護理能力，減少針道感染等一系列并發(fā)癥的發(fā)生。

5 總結與展望

針道感染是Ilizarov外固定架術后最常見的并發(fā)癥，正確的針道護理是預防針道感染的關鍵。目前國內外關于針道護理的研究尚未達成一致，仍存在較多局限性：(1)在同一研究中往往存在多個變量，如同時存在針道護理頻次和敷料兩個變量，無法確定是單個變量的作用還是多個變量的共同作用；(2)同一個患者每一個針道感染的風險不同，如關節(jié)旁的針道感染風險高于骨干部的針道感染風險，比較針道感染時應盡量將其同質化后進行比較。今后重點研究方向需建立標準化的測量工具來診斷針道感染，同時還需要開展高質量的干預性研究，尤其是多中心前瞻性隨機對照試驗研究，為臨床針道護理策略的制定提供更有效的證據(jù)。