馮韻橋

（天津市泰達醫(yī)院血液凈化中心，天津 300457）

腎性骨營養(yǎng)不良簡稱腎性骨病，是由慢性腎功能衰竭導致的骨代謝疾病，發(fā)病率較高。腎性骨病在發(fā)病早期無明顯臨床癥狀，但隨著病情的進展，多數(shù)患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、骨骼變形、骨痛等[1]。血液透析是腎性骨病患者重要的治療手段，將滯留在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物運送到體外，改善患者的病情[2]。但長時間進行透析會增加患者出現(xiàn)并發(fā)癥的可能，如透析可影響患者的機體內(nèi)環(huán)境，導致患者的炎癥因子大量釋放，影響骨代謝狀況[3]。再加上高額的透析費用，增大家庭的經(jīng)濟壓力，許多患者易出現(xiàn)抑郁、焦慮等負面情緒問題，因此對患者進行有效、適時的護理管理是當前研究的重點[4]。骨代謝指標是骨轉(zhuǎn)換所產(chǎn)生的部分代謝產(chǎn)物，主要包括甲狀旁腺激素、血鈣、血磷、堿性磷酸酶等，也在骨吸收與重建中起關(guān)鍵作用[5]。營養(yǎng)支持能增強機體免疫功能，能減輕負氮平衡，減輕有害或過度的炎癥反應(yīng)，維持正常、適度的免疫反應(yīng)，維持腸屏障功能，調(diào)控細胞因子的產(chǎn)生和釋放，維持機體的腸屏障功能[6-7]?；诖耍狙芯窟x擇2020 年12 月—2022 年12 月在天津市泰達醫(yī)院進行維持性血液透析的80 例腎性骨營養(yǎng)不良患者為對象，探討營養(yǎng)規(guī)范化護理管理模式對腎性骨營養(yǎng)不良患者維持性血液透析骨代謝水平的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇在天津市泰達醫(yī)院進行維持性血液透析的80 例腎性骨營養(yǎng)不良患者為研究對象。按隨機數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組，各40 例。2 組患者的各項一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究已通過院醫(yī)學倫理委員會審查批準。見表1。（1）納入標準：血液透析時間不低于3 個月；符合腎性骨病的診斷標準；年齡20～75 歲；患者對研究表示知情；患者病情相對穩(wěn)定，預(yù)計生存期至少在半年以上。（2）排除標準：機體內(nèi)重要臟器、組織等具有嚴重障礙疾?。惶幱趹言谢蛘卟溉槠诘呐?；患者具有精神疾病的病史、認知不正常者。

表1 2 組一般資料對比

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理。（1）嚴密觀察與監(jiān)測患者生命體征，加強日常護理。（2）積極對患者進行健康教育，包括血液透析知識教育、飲食控制等。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用營養(yǎng)規(guī)范化護理。（1）為血液透析患者建立護理管理檔案并進行管理，完善各類登記資料，包括疾病個案教育評估表、各階段護理管理觀察，具體內(nèi)容涉及患者的姓名、年齡、疾病狀況、營養(yǎng)需求、飲食需求等，并根據(jù)檔案數(shù)據(jù)對患者進食量進行調(diào)整。（2）建立營養(yǎng)規(guī)范化護理管理小組，小組成員包括主管護師3 人，護師4 人。根據(jù)此前調(diào)查的營養(yǎng)需求與飲食需求，小組成員共同合作下制訂護理營養(yǎng)干預(yù)宣傳手冊。強調(diào)患者積極參與，發(fā)揮其主觀能動性，通過反復(fù)的督促、評估、教育，使患者掌握自我營養(yǎng)護理管理的相關(guān)知識和技能。（3）建立“腎性骨病血液透析之家”微信群，對共同關(guān)心的營養(yǎng)問題制作視頻或者圖片上傳，定期就遵醫(yī)行為、自我管理方面知識解答患者疑問，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。（4）按照間接測熱法確定患者的每日能量消耗量，然后給予對癥性營養(yǎng)干預(yù)，要求糖脂比為4:6，熱氮比為150∶1，每日營養(yǎng)攝入中含有適量的微量元素、維生素、微量元素等。根據(jù)患者的飲食習慣和喜好為患者制訂恰當?shù)娘嬍秤媱?，讓患者多食用蛋白含量高的食物，蛋白質(zhì)1.2 g/（kg·d），少食用辛辣、刺激性強的食物，同時還要嚴格控制食鹽的攝入量，督促患者禁煙禁酒。另外根據(jù)患者近期的體重增長情況來控制水分的攝入，如體重增長不宜超過干體重的5%，透析頻率每周3 次，每日的液體攝入量為尿量+500 mL。護士就患者的情況將每日的飲水量和食譜做出詳細的計劃放于床頭，叮囑家屬按照計劃執(zhí)行。

2 組護理時間均為3 個月。

1.3 評價指標

（1）殘余腎功能。在護理前、護理3 個月后抽取患者的空腹靜脈血3 mL左右，促凝低溫放置30 min后，以3 600 r/min離心10 min，取上層血清保存于-80.0 ℃冰箱，采用全自動生化分析儀（日本日立公司）測定肌酐與尿素氮值。（2）骨代謝情況。取上述的血液學樣本，采用比濁法檢測血鈣、血磷、堿性磷酸酶含量，采用自動放射免疫分析法檢測甲狀旁腺激素。（3）遵醫(yī)情況。包括服藥依從性、飲食依從性、運動依從性等。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況。包括肌肉痙攣、皮膚瘙癢、體重增長不達標、高血鉀癥等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組遵醫(yī)情況對比

觀察組服藥、飲食、運動依從性均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組遵醫(yī)情況對比（n，%）

2.2 2 組殘余腎功能對比

護理前，2 組尿素氮、肌酐對比，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后，尿素氮值、肌酐值均低于護理前，且觀察組尿素氮值、肌酐值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組殘余腎功能對比（，mmol/L）

表3 2 組殘余腎功能對比（，mmol/L）

注：與同組護理前比較，*P＜0.05。

2.3 2 組骨代謝情況對比

護理前，2 組骨代謝情況，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后，血鈣含量高于護理前，甲狀旁腺激素、血磷、堿性磷酸酶含量均低于護理前，且觀察組甲狀旁腺激素、血鈣、血磷、堿性磷酸酶均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組骨代謝情況對比（）

表4 2 組骨代謝情況對比（）

注：與同組護理前比較，*P ＜0.05。

2.4 2 組并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為2.50%，低于對照組的15.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 2 組并發(fā)癥發(fā)生情況對比（n，%）

3 討論

腎性骨營養(yǎng)不良是慢性腎衰竭患者內(nèi)分泌代謝異常所導致的骨綜合癥，在臨床上主要表現(xiàn)為骨痛、病理性骨折、骨軟化纖維性等[8]。血液透析是腎性骨病患者維持生命的主要治療方式，其是利用半透膜原理，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，將小分子物質(zhì)清除，也可有效清除血液中游離多種炎性介質(zhì)，從而改善患者殘余腎功能[9]。但是透析治療周期長且費用高，加之很多患者對于疾病、治療方式的不習慣，可加重患者的營養(yǎng)不良，也可使得患者骨代謝水平持續(xù)下降。同時腎性骨營養(yǎng)不良的恢復(fù)是動態(tài)的過程，應(yīng)根據(jù)疾病進展的不同階段，對患者實施營養(yǎng)支持手段[10]。營養(yǎng)支持的目的不是治愈疾病，而是維持機體正常代謝，提高機體免疫力，減少并發(fā)癥的發(fā)生[12]。本研究結(jié)果顯示觀察組服藥、飲食、運動依從性均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。護理后，尿素氮值、肌酐值均低于護理前，且觀察組尿素氮值、肌酐值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這表明營養(yǎng)規(guī)范化護理管理模式在腎性骨營養(yǎng)不良患者行維持性血液透析的應(yīng)用可改善腎功能，提高患者的服藥、飲食、運動依從性。從機制上分析，營養(yǎng)規(guī)范化護理管理模式能根據(jù)患者的自身營養(yǎng)狀況來補充各種營養(yǎng)素和微量元素，既為機體提供了合適的熱量與營養(yǎng)，又不會引起血糖升高，促進機體對營養(yǎng)的利用，控制血糖及體重，從而有利于患者的預(yù)后改善[13]。

骨代謝指標檢測可敏感地反映短期內(nèi)的骨代謝情況，并且具有動態(tài)、靈敏、無創(chuàng)等特點。鈣、磷在骨代謝中發(fā)揮重要的作用，可以促進骨的生成，兩者的含量在機體內(nèi)是一個動態(tài)平衡的狀態(tài)，一旦平衡被打破，機體的骨代謝處于紊亂狀況，反映出低水平骨重建，導致患者骨折風險發(fā)生率增加，不利于患者康復(fù)[14]。甲狀旁腺激素是人體內(nèi)鈣、磷代謝重要的調(diào)節(jié)物質(zhì)，如果過多的在體內(nèi)蓄積會增加毒性作用。堿性磷酸酶是一種骨蛋白，也是衡量骨代謝的一種重要標志。本研究結(jié)果顯示，血鈣含量高于護理前，甲狀旁腺激素、血磷、堿性磷酸酶含量均低于護理前，觀察組甲狀旁腺激素、血鈣、血磷、堿性磷酸酶均且于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這表明營養(yǎng)規(guī)范化護理管理模式在腎性骨營養(yǎng)不良患者行維持性血液透析的應(yīng)用能改善骨代謝水平。

長期的透析可給患者帶來了生理上的痛苦和心理方面的壓力，容易導致機體出現(xiàn)各種并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為2.50%，低于對照組的15.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這表明營養(yǎng)規(guī)范化護理管理模式在腎性骨營養(yǎng)不良患者行維持性血液透析的應(yīng)用能降低并發(fā)癥的發(fā)生。從機制上分析，營養(yǎng)規(guī)范化護理管理模式可讓護理團隊可有順序性和時間性地進行營養(yǎng)支持，使營養(yǎng)支持不在流于形式，營養(yǎng)支持方法更具科學性。營養(yǎng)規(guī)范化護理管理模式還能促使低年資護士不斷學習，提高了其理論水平和護理技能，避免了低效性的營養(yǎng)支持，可持續(xù)提高護理質(zhì)量[15]。不過本研究也存在一定的不足，如沒有進行長期隨訪，調(diào)查的患者數(shù)量也比較少，且營養(yǎng)規(guī)范化護理管理模式所需要的人力資源比較多，并不一定在所有患者中都適合，將在后續(xù)研究中進行探討。

綜上所述，營養(yǎng)規(guī)范化護理管理模式在腎性骨營養(yǎng)不良患者維持性血液透析應(yīng)用時，可改善腎功能，提高患者的服藥、飲食、運動依從性，改善患者的骨代謝水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率。