肖 琴

（新余市人民醫(yī)院，江西 新余 338000）

胸腰椎為脊柱骨折的常見部位，主要受巨大外力作用所致，如車禍、高處墜落等高能量性損傷[1]。而隨著社會(huì)發(fā)展，近年來高空作業(yè)事故及交通事故等意外事件的發(fā)生率也逐漸升高，導(dǎo)致脊柱損傷發(fā)生例數(shù)也逐漸增多，且患者多處于中青年階段[2]。胸腰椎骨折可對神經(jīng)組織產(chǎn)生較嚴(yán)重?fù)p傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)肢體功能障礙，甚至直接造成終身癱瘓，因此可對患者的生活質(zhì)量造成較嚴(yán)重不良影響[3-4]。手術(shù)治療是目前胸腰椎骨折的主要干預(yù)手段，其可幫助促進(jìn)骨折端愈合，從而使患者的胸腰椎功能得到改善，但患者康復(fù)過程較長，故康復(fù)期間需配合其他有效干預(yù)方式，才可較好維持患者手術(shù)效果[5]。胸腰椎部位存在大量神經(jīng)組織，可對機(jī)體多個(gè)部位發(fā)揮支配作用，而手術(shù)治療屬于創(chuàng)傷性治療，因此對周圍神經(jīng)等組織可形成神經(jīng)損傷，因此神經(jīng)營養(yǎng)及肢體功能鍛煉等多方面的干預(yù)對于胸腰椎骨折患者術(shù)后恢復(fù)具有重要意義，故常需要綜合多個(gè)學(xué)科的專業(yè)知識(shí)為患者制訂干預(yù)方案。且由于患者認(rèn)知有限，對于醫(yī)務(wù)人員的干預(yù)措施無法達(dá)到理想配合狀態(tài)，因此其日常行為常出現(xiàn)動(dòng)靜不相宜情況，故臨床有學(xué)者提出針對康復(fù)不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)和管理的護(hù)理模式，其基于患者康復(fù)過程中動(dòng)靜態(tài)行為特點(diǎn)為患者制訂針對性干預(yù)方案，對患者整體狀態(tài)的康復(fù)具有正面作用?；诖?，本研究選取我院2020 年1 月—2022 年12 月收治的100 例中青年胸腰椎骨折患者為研究對象，探討多學(xué)科聯(lián)合時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理在中青年胸腰椎骨折患者中的應(yīng)用效果，進(jìn)一步分析更有利于患者康復(fù)的干預(yù)方案?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院收治的100 例中青年胸腰椎骨折患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組，每組50 例。對照組男性33 例，女性17 例；年齡21～59 歲，平均年齡（38.22±4.21）歲；累及椎體為1 個(gè)15 例，2 個(gè)21 例，3 個(gè)及以上14 例；骨折類型為胸椎骨折20 例，腰椎骨折15 例，胸腰椎骨折15 例；合并高血者7 例，合并高血糖者5 例，合并血脂異常者11 例。觀察組男性36 例，女性14 例；年齡22～59 歲，平均年齡（39.13±4.09）歲；累及椎體為1 個(gè)17 例，2 個(gè)20 例，3 個(gè)及以上13 例；骨折類型為胸椎骨折22 例，腰椎骨折15 例，胸腰椎骨折13 例；合并高血壓者9 例，合并高血糖者6 例，合并血脂異常者10 例。2 組一般資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)等檢查明確診斷為胸腰椎骨折；年齡處于18～60 歲區(qū)間內(nèi)；均接受手術(shù)治療；照護(hù)家屬較為固定；患者及家屬均對于本研究內(nèi)容知情同意，且已簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神類或認(rèn)知類疾病，無法正常溝通和交流；存在先天性椎管狹窄；病理性骨折；合并嚴(yán)重性骨質(zhì)疏松；陳舊性骨折。

1.2 方法

2 組患者入院后均接受手術(shù)治療，然后接受常規(guī)術(shù)后護(hù)理。

對照組在此基礎(chǔ)上接受時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理護(hù)理模式，具體措施如下：（1）在患者術(shù)后第1～2 d內(nèi)，主要協(xié)助患者完成四肢關(guān)節(jié)功能的主動(dòng)及被動(dòng)訓(xùn)練，每次訓(xùn)練盡量堅(jiān)持10～20 min，3 次/d，且盡量鼓勵(lì)患者以自主活動(dòng)訓(xùn)練為主，若患者確實(shí)無法完成自主訓(xùn)練，則由護(hù)士協(xié)助完成被動(dòng)訓(xùn)練，促使患者下肢肌力得到訓(xùn)練，避免出現(xiàn)肌肉萎縮以及關(guān)節(jié)僵硬等不良癥狀；（2）術(shù)后第3～4 d內(nèi)，主要指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢伸直抬高訓(xùn)練，訓(xùn)練過程中患者于病床上保持平臥位姿勢，訓(xùn)練時(shí)先盡量保持直腿姿勢，然后盡力向上抬，以40～45°的高度且維持3 s為標(biāo)準(zhǔn)，接著將腿部緩慢放回床上，練習(xí)10 次為1 組，3 組/d，后續(xù)可根據(jù)患者的功能改善情況適當(dāng)增加抬高幅度及持續(xù)時(shí)間；（3）術(shù)后第5～7 d，主要指導(dǎo)患者進(jìn)行5 點(diǎn)支撐訓(xùn)練，患者于病床上維持仰臥位姿勢，并利用頭部、雙側(cè)肘部及雙腳作為身體支撐點(diǎn)，使機(jī)體背部及腹部基本呈騰空狀態(tài)，然后上抬機(jī)體頭部、頸部、胸部以及雙下肢，使機(jī)體呈現(xiàn)緊繃的弓形，接著使后伸雙下肢，使腹部著床。（4）術(shù)后第8～14 d，主要指導(dǎo)患者進(jìn)行步行訓(xùn)練，其中術(shù)后第8～10 d，先指導(dǎo)患者利用固定助行器練習(xí)，患者練習(xí)過程中先推動(dòng)助行器，然后移動(dòng)下肢，需轉(zhuǎn)彎時(shí)，先邁出一側(cè)腿，然后再推動(dòng)助行器，接著邁出另一側(cè)腿，每次移動(dòng)前先維持身體平衡，避免摔倒，若患者出現(xiàn)不適感則停止訓(xùn)練，然后術(shù)后第11～12 d，開始利用四腳拐進(jìn)行步行訓(xùn)練。術(shù)后第13～14 d開始指導(dǎo)患者進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用多學(xué)科護(hù)理模式，具體措施如下；（1）建立多學(xué)科小組，組員由創(chuàng)傷急救中心、手術(shù)室、營養(yǎng)科、康復(fù)科等科室所抽調(diào)護(hù)士組成，由創(chuàng)傷急救中心護(hù)士長擔(dān)任組長，對小組進(jìn)行統(tǒng)籌和任務(wù)分配；（2）由組長綜合小組意見進(jìn)行任務(wù)分配，其中手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)相關(guān)護(hù)理，內(nèi)科負(fù)責(zé)穩(wěn)定患者生命體征，并與患者及其家屬進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，營養(yǎng)科負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)患者營養(yǎng)狀態(tài)，康復(fù)科負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練等；（3）具體操作，患者入院后，由內(nèi)科護(hù)士早晚評估患者的生命體征，并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行調(diào)節(jié)，使其維持穩(wěn)定狀態(tài)，然后由手術(shù)室護(hù)士協(xié)助配合完成手術(shù)，并將患者送回病房，完成交接。接著由骨科護(hù)士繼續(xù)負(fù)責(zé)對患者的生命體征進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并由精神心理科護(hù)士對患者及家屬進(jìn)行健康教育、心理疏導(dǎo)等，幫助患者放松情緒。同時(shí)由營養(yǎng)科護(hù)士指導(dǎo)飲食，為患者制訂個(gè)體化食譜，幫助患者盡快恢復(fù)。而組長則對患者的整體護(hù)理過程進(jìn)行監(jiān)督及巡回檢查，了解患者健康相關(guān)知識(shí)的掌握程度，同時(shí)也對患者的健康指導(dǎo)方案予以建議和調(diào)整。

2 組患者出院后繼續(xù)隨訪3 個(gè)月。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

（1）治療效率。比較2 組入院至手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間，其中入院至手術(shù)時(shí)間為患者入院后到手術(shù)開始前所用時(shí)間，術(shù)后首次下床時(shí)間為患者手術(shù)結(jié)束即刻到首次下床活動(dòng)所用時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間為患者手術(shù)結(jié)束即刻到出院所用時(shí)間。

（2）疼痛程度及肢體功能。干預(yù)前后，采用視覺模擬評分法（VAS）對患者的疼痛程度進(jìn)行評估，評分為0～10 分，評分越高表示患者疼痛程度越高；采用日常生活活動(dòng)能力評定量表（ADL）對患者肢體功能進(jìn)行評估，ADL共10 個(gè)條目，總分為0～100 分，評分越高提示患者肢體功能越好。

（3）腰椎功能恢復(fù)效果。依據(jù)患者ADL評分進(jìn)行評估，功能分為4 個(gè)等級，分別為①優(yōu)：干預(yù)后ADL評分較干預(yù)前上升指數(shù)達(dá)到90%及以上。②良：干預(yù)后ADL評分較干預(yù)前上升指數(shù)處于70%～89%。③一般：干預(yù)后ADL評分較干預(yù)前上升指數(shù)處于60%～69%。④差：干預(yù)后ADL評分較干預(yù)前上升指數(shù)低于60%。總優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

（4）治療依從性及并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥主要包括便秘、關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮等發(fā)生情況；治療依從性采用慢性疾病治療依從性問卷進(jìn)行評估，問卷共10 個(gè)條目，每個(gè)條目評分1～4 分，評分＞30 分評為治療依從，依從率為依從例數(shù)占總例數(shù)比率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療效率比較

觀察組入院至手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組治療效率比較（，d）

表1 2 組治療效率比較（，d）

2.2 2 組疼痛程度及肢體功能比較

干預(yù)前，2 組VAS及ADL評分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組VAS評分低于對照組，ADL評分高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組疼痛程度及肢體功能比較（，分）

表2 2 組疼痛程度及肢體功能比較（，分）

2.3 2 組腰椎功能恢復(fù)效果比較

觀察組腰椎功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組腰椎功能恢復(fù)優(yōu)良率比較（n，%）

2.4 2 組治療依從性及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，治療依從率高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組治療依從性及并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n，%）

3 討論

胸腰椎處于脊柱胸椎段與腰椎段的結(jié)合部，其中胸椎段活動(dòng)度通常較低，而腰椎段活動(dòng)度通常較高，因此二者結(jié)合部可形成生物力學(xué)應(yīng)力集中，從而導(dǎo)致該部位骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。腰椎骨骨折主要導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸腰椎疼痛、骨折部位血腫及肢體功能障礙等表現(xiàn)，從而嚴(yán)重影響的身體健康及生活質(zhì)量[6]。臨床主要采用手術(shù)手段治療胸腰椎骨折，通過外科手段重建患者胸腰椎的穩(wěn)定解剖結(jié)構(gòu)，從而有利于腰椎功能的恢復(fù)，但其恢復(fù)進(jìn)程較慢，患者在手術(shù)后仍需接受較長時(shí)間的運(yùn)動(dòng)、飲食等方面的干預(yù)[7-8]。而由于患者腰椎功能恢復(fù)進(jìn)程呈循序漸進(jìn)的狀態(tài)，因此其功能訓(xùn)練也應(yīng)隨之動(dòng)態(tài)性變化，而常規(guī)功能訓(xùn)練護(hù)理常難以達(dá)到較好效果，而本研究主要探討多學(xué)科聯(lián)合時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理在中青年胸腰椎骨折患者中的應(yīng)用效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組入院至手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對照組（P＜0.05），結(jié)果表明，多學(xué)科聯(lián)合時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理有利于縮短患者治療時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。分析其原因?yàn)?，脊柱的穩(wěn)定性主要依靠其中柱結(jié)構(gòu)的完整性，當(dāng)脊柱中存在兩柱及以上的損傷時(shí)，脊柱的穩(wěn)定即可被破壞，而通過手術(shù)治療可對脊柱的結(jié)構(gòu)進(jìn)行固定和矯正，從而可降低脊柱畸形發(fā)生率，促進(jìn)脊柱解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。而在此基礎(chǔ)上，為患者采取有效的護(hù)理操作對于術(shù)后恢復(fù)也具有重要意義。胸腰椎骨折可導(dǎo)致患者日常行動(dòng)嚴(yán)重受限，對患者的日常形成不良影響，并且也容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生不良情緒。臨床常規(guī)護(hù)理通?？蓾M足患者的基本需求，但其對于患者的心理狀態(tài)通常重視程度不足，且胸腰椎骨折患者手術(shù)操作通常較為復(fù)雜，術(shù)后容易發(fā)生多種并發(fā)癥，因此可導(dǎo)致護(hù)理難度進(jìn)一步升高。而胸腰椎骨折病情通常較為嚴(yán)重，手術(shù)難度較高，因此需要通過科學(xué)有效的護(hù)理措施來維持患者生命體征的穩(wěn)定，協(xié)助患者順利完成手術(shù)，同時(shí)術(shù)后康復(fù)時(shí)也需要采取有效的護(hù)理措施繼續(xù)穩(wěn)定患者的生命體征，促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)。多學(xué)科護(hù)理結(jié)合創(chuàng)傷急救中心、內(nèi)科、手術(shù)室、營養(yǎng)科及精神心理科等多個(gè)科室的力量，共同為患者制訂專業(yè)性護(hù)理措施，從而可幫助加快患者入院后的診療流程，創(chuàng)傷急救中心與手術(shù)室護(hù)士相互配合，盡快為患者安排手術(shù)時(shí)間，術(shù)中也采取護(hù)理配合手術(shù)操作，并且在患者術(shù)后為其提供專業(yè)性生命體征監(jiān)護(hù)、營養(yǎng)支持、功能鍛煉及心理疏導(dǎo)等，從而進(jìn)一步從生理及心理層面為患者提供更好地干預(yù)效果，進(jìn)而更有利于促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)[9]。而時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理理念則指導(dǎo)患者在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)接受相應(yīng)強(qiáng)度的干預(yù)措施，減少患者在康復(fù)過程因康復(fù)強(qiáng)度不同而產(chǎn)生疼痛等不適感，使患者術(shù)后配合康復(fù)干預(yù)的自主性與積極性得到提升，從而更有利于促進(jìn)患者機(jī)體功能的改善。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組VAS評分低于對照組，ADL評分高于對照組（P＜0.05）；觀察組腰椎功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05），結(jié)果進(jìn)一步表明多學(xué)科聯(lián)合時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理干預(yù)模式更有利于改善胸腰椎骨折患者的臨床癥狀，促進(jìn)其功能恢復(fù)?？祻?fù)訓(xùn)練促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)的必要干預(yù)措施，而康復(fù)訓(xùn)練過程中，患者的腰椎功能呈逐漸改善狀態(tài)，因此其訓(xùn)練內(nèi)容及訓(xùn)練強(qiáng)度也需隨之調(diào)整[10]。而時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理主要根據(jù)不同時(shí)間段內(nèi)患者的腰椎及肢體功能狀態(tài)為患者制定更具針對性的康復(fù)訓(xùn)練方案，其可有利于避免訓(xùn)練初期出現(xiàn)強(qiáng)度過大或訓(xùn)練后期出現(xiàn)強(qiáng)度不足等現(xiàn)象，可更有利于促進(jìn)患者腰椎功能及肢體功能的逐步恢復(fù)?；颊咝g(shù)后不同康復(fù)時(shí)間點(diǎn)采取對應(yīng)護(hù)理模式，重視骨折恢復(fù)的臨床特點(diǎn)，按照骨折愈合變化規(guī)律，以最小康復(fù)量作為干預(yù)目前起點(diǎn)，逐漸提升康復(fù)目標(biāo)與強(qiáng)度，開展以促進(jìn)患者胸腰椎骨折康復(fù)為主導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)，使患者可在維持肢體平衡的基礎(chǔ)上最大限度恢復(fù)胸腰椎功能。而多學(xué)科護(hù)理干預(yù)在此基礎(chǔ)為患者提供營養(yǎng)、心理、生理等多個(gè)方面的專業(yè)性措施，幫助更好地調(diào)整患者的整體狀態(tài)，營養(yǎng)科護(hù)士可為患者提供個(gè)性化的健康知識(shí)指導(dǎo)及營養(yǎng)支持，從而維持患者的營養(yǎng)均衡，而精神心理科護(hù)士則專業(yè)溝通與疏導(dǎo)調(diào)節(jié)患者心理狀態(tài)，維持其情緒穩(wěn)定，從而幫助患者更好地配合術(shù)后康復(fù)干預(yù)措施。不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)護(hù)理理念與多學(xué)科護(hù)理對患者進(jìn)行干預(yù)，其對患者機(jī)體功能及狀態(tài)較為重視，在指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉時(shí)，強(qiáng)調(diào)骨折病灶處的妥善固定，避免病灶被動(dòng)或主動(dòng)收到鍛煉操作的影響。骨折病灶的妥善固定時(shí)肢體功能鍛煉的前提條件，在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)，多個(gè)學(xué)科的專業(yè)人員對患者進(jìn)行有計(jì)劃、有節(jié)制的康復(fù)訓(xùn)練，且其與肢體功能康復(fù)鍛煉效果也可互相形成正性促進(jìn)作用，進(jìn)一步改善患者胸腰椎疼痛度及加強(qiáng)肢體功能恢復(fù)效果。此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，治療依從率高于對照組（P＜0.05），結(jié)果表明，多學(xué)科聯(lián)合時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理更有利于提高胸腰椎骨折患者治療依從性，以及降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析其原因可能為，多學(xué)科聯(lián)合時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理可為胸腰椎骨折患者提供更專業(yè)、更全面及更具針對性的護(hù)理措施，時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理有利于逐步提升患者在康復(fù)鍛煉過程中的耐受性，從而有利于最大程度降低患者在康復(fù)鍛煉時(shí)產(chǎn)生生理不適，從而協(xié)助患者積極主動(dòng)地接受鍛煉，從而有利于降低病灶部位關(guān)節(jié)組織的粘連，促進(jìn)患者骨折部位更好地對位以及愈合。而基于時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理的多學(xué)科護(hù)理可在多個(gè)層面協(xié)助患者獲取更好地康復(fù)效果，其中內(nèi)科護(hù)士通過護(hù)理干預(yù)可對患者生命體征相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行控制并維持穩(wěn)定，從而對于因患者基礎(chǔ)疾病而引發(fā)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)揮控制作用；而創(chuàng)傷急救中心護(hù)理人員通過對胸腰椎骨折患者及家屬普及健康知識(shí)，強(qiáng)化健康理念，從而可有利于提高護(hù)理質(zhì)量與效果，同時(shí)還可根據(jù)患者健康教育接受程度調(diào)整健康教育策略，從而可進(jìn)一步提高患者對于疾病相關(guān)健康知識(shí)的掌握程度，進(jìn)而從主觀上提高患者對于術(shù)后并發(fā)癥的防控意識(shí)，最終幫助患者獲得更好地恢復(fù)效果，同時(shí)也使患者對于干預(yù)措施更加信任，更愿意配合，從而也可進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理效果，最終有有利于避免不良影響因素，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，胸腰椎骨折患者應(yīng)用多學(xué)科聯(lián)合時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理模式，可獲取更有效的護(hù)理效果，患者術(shù)后胸腰椎等肢體功能恢復(fù)效果可得到明顯加強(qiáng)，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也明顯下降。