朱素芹 李玉敏 呂麗麗 代莉莉

（淮北市人民醫(yī)院，安徽 淮北 235099）

加速康復(fù)外科(ERAS)是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，減少手術(shù)應(yīng)激及術(shù)后并發(fā)癥，加速患者康復(fù)，其主要目的是通過盡可能縮短圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)、促進局部組織恢復(fù)及減少術(shù)后并發(fā)癥等各種方式，從而減少術(shù)后住院時間、提高術(shù)后質(zhì)量和效果[1-2]。近年來，ERAS理念在我國骨科領(lǐng)域開始探索應(yīng)用，且應(yīng)用效果較佳[3]。老年髖部骨折是一種常見的骨科急癥，多數(shù)患者需要進行手術(shù)治療。然而，手術(shù)治療后的圍術(shù)期管理對于患者機體功能的恢復(fù)和后期功能的康復(fù)具有至關(guān)重要的意義。傳統(tǒng)的圍術(shù)期飲食管理主要采用禁食禁飲的方法，旨在減少手術(shù)風(fēng)險、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但其并未獲得滿意的效果，而ERAS理念注重早期進食支持，以避免患者出現(xiàn)代謝紊亂和免疫紊亂等情況。因此，在老年髖部骨折患者的圍術(shù)期管理中，應(yīng)用ERAS理念的禁飲禁食管理方案或?qū)⑹且环N更為適宜和推薦的方式。隨著ERAS理念的提出和逐漸推廣，提倡對圍手術(shù)期進行早期恢復(fù)，其中圍術(shù)期的禁食禁飲方案也變得更加人性化和科學(xué)化。髖部骨折在老年骨折患者中占比高達(dá)30%，且呈老齡化發(fā)病趨勢[4]?？s短術(shù)前禁食禁飲時間和術(shù)后早期進食、飲水是ERAS的核心措施之一[5]。有專家共識建議：患者胃腸道動力正常,可在術(shù)前6 h進食淀粉類固體食物、術(shù)前2 h進飲清飲料[6]。但骨科醫(yī)務(wù)人員目前多采用外科護理學(xué)中的術(shù)前禁食8～12 h、禁飲4 h的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn),且術(shù)后6 h禁食禁飲[7]。長時間禁食禁飲不僅增加骨科創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng),而且影響胃腸功能恢復(fù),在老年髖部骨折患者中不良效應(yīng)突顯[8]。老年患者常因骨折后臥床導(dǎo)致腸蠕動緩慢，食欲不振，對ERAS的臨床應(yīng)用造成一定影響。因此，探討ERAS理念下的圍術(shù)期禁食禁飲方案對于老年髖部骨折患者的應(yīng)用效果，對于優(yōu)化圍術(shù)期管理和提高手術(shù)治療效果具有重要的意義。本研究遵循ERAS理念,通過構(gòu)建符合我院骨科老年髖部骨折患者的圍手術(shù)期禁食禁飲管理方案,并對該方案的安全性和可行性進行驗證。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇我院骨科2021 年6 月—2023 年3 月收治的48 例髖部骨折手術(shù)患者為研究對象。按不同禁食禁飲管理方案分為觀察組與對照組，各24 例。觀察組采用ERAS理念下圍手術(shù)期禁食禁飲管理；對照組采用傳統(tǒng)禁食禁飲方案。2 組均知情同意并自愿接受。

2 組骨折發(fā)生類型、組間男女占比、年齡層次等一般治療比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡 65 歲；髖部骨折擇期手術(shù)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)；習(xí)慣性便秘；各種形式的胃腸道梗阻；上消化道腫瘤；肝腎功能異常；胃食管反流及胃排空障礙；進食障礙；病理性肥胖。

表1 2 組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 觀察組ERAS禁食禁飲方案管理方法

成立多學(xué)科協(xié)作ERAS小組，包括骨科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、營養(yǎng)師、骨科專科護土、手術(shù)室護士，參照權(quán)威專家共識及指南[6，9],制定本研究禁食禁飲管理方案。

（1）術(shù)前進食水管理

術(shù)前2 h口服清飲料200 mL，包括清水、無渣果汁、碳酸飲料等；術(shù)前4h口服碳水化合物餐，50 g葡萄糖粉+15%Kcl3 mL+10%Nacl3 mL+溫水200 mL；術(shù)前6 h口服淀粉類食物或牛奶250 mL。

（2）術(shù)中防胃反流及吸入性肺炎監(jiān)管

術(shù)中麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護士知曉患者進食方案。重點觀察患者有無胃反流的征象：上腹部飽脹、上腹部疼痛、反酸、惡心、嘔吐等，以及吸入性肺炎的征象：嗆咳、喘鳴、氣急、氣喘、呼吸困難、口唇發(fā)紺等情況。如有異常，及時通知主刀骨科醫(yī)生，做好應(yīng)急處理，最大限度地保證患者安全。

（3）術(shù)后進食水管理

采取盡早恢復(fù)正常飲食的原則。術(shù)后2 h可開始進食，先飲水再進食，少量多次，循序漸進。術(shù)后4 h內(nèi)每半小時可飲水1 次，5～10 mL/次；4 h后正常飲水，無惡心嘔吐等癥狀，即可開始進食流質(zhì)飲食，如米湯等；術(shù)后24～48 h患者可耐受時，可進食軟食，術(shù)后48 h以后，患者可耐受時可進食普食。

（4）禁食禁飲管理的實施

術(shù)前1 d由責(zé)任護士與手術(shù)室確認(rèn)次日患者手術(shù)臺次,開臺手術(shù)按照本方案術(shù)前禁食禁飲時間進行管理；接臺手術(shù)患者,由手術(shù)醫(yī)生預(yù)估手術(shù)時長,醫(yī)護配合，隨時與手術(shù)室保持聯(lián)系。手術(shù)時間＜2 h時，前一臺手術(shù)接入手術(shù)室，后一臺手術(shù)停止飲清飲料。

1.2.2 對照組患者禁食禁飲方法

對照組采用傳統(tǒng)的飲食管理方法：入院后進行營養(yǎng)評估，指導(dǎo)禁食水：采用術(shù)前禁食8～12 h、禁飲4 h的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn),且術(shù)后6 h禁食禁飲[7]。

1.3 評價指標(biāo)

本研究選用手術(shù)前后禁食禁飲時間（術(shù)前禁食禁飲時間是指患者手術(shù)前末次進食及末次進飲清飲料至入室的時間；術(shù)后禁食禁飲時間指患者術(shù)后返回病房至首次進食進飲時間）、術(shù)前饑餓發(fā)生率（術(shù)前責(zé)任護士詢問患者主觀感受）、及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥（惡心嘔吐、腹脹、便秘）發(fā)生率作為效果評價指標(biāo)。

1.4 資料收集方法

各觀察數(shù)據(jù)由責(zé)任護士通過交班、病歷記錄、檢驗報告、詢問、查體等多種途徑進行采集并保證數(shù)據(jù)真實有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

研究負(fù)責(zé)人整理的年齡層次等為方差齊的計量資料，使用SPSS21.0 行描述性統(tǒng)計及獨立資料t檢驗。禁食禁飲時間為方差不齊的計量資料，選用秩轉(zhuǎn)換非參檢驗。收集的計數(shù)資料（如惡心嘔吐發(fā)生率、腹脹發(fā)生率、饑餓發(fā)生率，性別、骨折類型構(gòu)成比等）進行交叉表資料χ2檢驗。本研究以雙尾P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組手術(shù)前后禁食禁飲時間比較

觀察組術(shù)前、術(shù)后禁食禁飲時間均短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組手術(shù)前后禁食禁飲時間的比較（）

表2 2 組手術(shù)前后禁食禁飲時間的比較（）

2.2 2 組術(shù)前饑餓發(fā)生率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2 組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)前饑餓發(fā)生率、術(shù)后腹脹、便秘發(fā)生率均明顯低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組術(shù)前饑餓發(fā)生率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（n,%）

3 結(jié)果

3.1 ERAS方案能顯著縮短被試圍術(shù)期禁食禁飲時間

圍術(shù)期禁食禁飲時間的合理管控是ERAS方案的關(guān)鍵內(nèi)涵。本研究在ERAS理念指引下，構(gòu)建了符合我院骨科老年髖部骨折患者的圍術(shù)期禁食禁飲管理方案。本研究結(jié)果顯示ERAS方案組圍術(shù)期禁食禁飲時間短于對照組。對照組術(shù)前禁食11.31 h（最高達(dá)15 h），術(shù)前禁水9.38 h（最高達(dá)12 h），顯著高于ERAS骨科專家共識建議，且比教科書規(guī)定的傳統(tǒng)時間還要長出一大段。此次調(diào)查結(jié)果與以往的研究數(shù)據(jù)相符[10-11]?？梢?，傳統(tǒng)的飲食管理存在過度禁食禁飲的現(xiàn)象，這一現(xiàn)狀可造成患者極易產(chǎn)生饑餓、脫水、低血糖、情緒低落等反應(yīng)。ERAS方案克服了傳統(tǒng)圍術(shù)期時間管理寬泛的局限,然而本研究數(shù)據(jù)與ERAS理念要求仍有差距,尤其術(shù)后禁食時間差距較大，主要制約因素有：（1）部分患者的依從性差；（2）患者家屬無法完全按方案要求提供食物；（3）由于不可預(yù)知因素，接臺手術(shù)患者難以按預(yù)估時間進行手術(shù)。在后續(xù)的研究中，我們將通過健康教育等手段提高患者的依從性，并繼續(xù)調(diào)整飲食管理方案，進一步優(yōu)化實驗設(shè)計，以期契合標(biāo)準(zhǔn)化ERAS方案，最終為患者提供最佳的禁飲食管理，最大程度地避免患者出現(xiàn)代謝紊亂和免疫紊亂以及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 ERAS方案在確?；颊甙踩那疤嵯掠行嵘渲饔^感受

傳統(tǒng)理念認(rèn)為,短時間內(nèi)患者胃內(nèi)容物尚不能排空，如果禁食禁水時間較短，可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)中或者術(shù)后的惡心、嘔吐等情況，嚴(yán)重者可能會發(fā)生分泌物或胃內(nèi)容物誤吸情況，甚至最終發(fā)生吸入性肺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者手術(shù)治療以及術(shù)后機體功能的快速恢復(fù)以及后期的康復(fù)鍛煉。因此，為了有效降低手術(shù)患者麻醉時和麻醉后出現(xiàn)惡心、嘔吐、誤吸的風(fēng)險,需要充分延長術(shù)前禁食禁飲時間，使胃內(nèi)容物徹底排空。然而，骨科相關(guān)研究表明ERAS理念的短時間方案在圍術(shù)期應(yīng)用中安全可靠，該理念在最新指南,中也給予肯定解釋[9，12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)2 組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率水平相當(dāng)（P＞0.05），均較低。通過暫停使用鎮(zhèn)痛泵、肌肉注射胃復(fù)安、分散患者注意力等措施，2 組患者術(shù)后惡心嘔吐均緩解，且均無誤吸病例發(fā)生。由此可見，ERAS方案在患者安全方面確有保障。于鳳梅等[13]在一項探討ERAS理念下，早期的飲食管理在老年骨折患者中的臨床應(yīng)用效果研究中，隨機選擇了84 例老年骨折患者，每組42 例，觀察組患者根據(jù)不同手術(shù)臺次及時間給予個體化飲食管理方案，而對照組執(zhí)行術(shù)前晚12:00 后禁食禁飲，術(shù)后2～3 h后開始進食流質(zhì)食物，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對照組相比，觀察組患者術(shù)后饑餓和腹脹的發(fā)生情況均較低（P＜0.05），此外，其術(shù)后排氣時間較早（P＜0.05）。該研究結(jié)果與本研究結(jié)果相一致，均能夠有效說明，ERAS理念下，實施的圍術(shù)期禁食禁飲管理方案能夠有效降低患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，具有一定的安全性和可行性。另外，在本研究中我們還發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前6 h進食淀粉類固體食物、2 h進飲清飲料不但不會影響胃排空，而且還能減輕待術(shù)患者的饑餓感受。本研究結(jié)果顯示ERAS組術(shù)前饑餓發(fā)生明顯低于對照組（P＜0.05），對照組主觀感受到饑餓的多達(dá)8 例，長時間禁食禁飲在導(dǎo)致饑餓的同時，也給待術(shù)患者帶來嚴(yán)重心理不適感。所以，未來骨科醫(yī)護人員在聚焦患者安全的同時，也要兼顧待術(shù)患者的不適主觀感受。

3.3 ERAS方案在預(yù)防術(shù)后腹脹、便秘中的優(yōu)勢分析

孫志堅等[14]調(diào)查顯示，骨科術(shù)后禁食水6 h仍是目前主流觀念。然而，骨科專家共識明確指出術(shù)后早期進食水是實現(xiàn)ERAS理念的關(guān)鍵所在，對術(shù)后胃腸功能恢復(fù)極為重要[6]。一項臨床前瞻性研究證明術(shù)后無惡心嘔吐發(fā)生即可進食水，且此理念安全可靠[15]。本研究中實施ERAS方案組術(shù)后腹脹、便秘的發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。對照組進食水均在術(shù)后6 h以上，腸道蠕動減慢，加之老年患者生理機能下降,髖部手術(shù)臥床、疼痛等因素影響,更易出現(xiàn)腹脹、便秘。已有研究表明，骨科術(shù)后盡早進食水能加速腸道蠕動，縮短患者肛門排氣時間，極大降低術(shù)后腹脹、便秘的發(fā)生[13]。由此可見，ERAS方案在術(shù)后腹脹、便秘預(yù)防中效果肯定。本次ERAS組術(shù)后腹脹發(fā)生3 例，便秘5 例，雖低于對照組，但例數(shù)偏高。本研究結(jié)果顯示，ERAS組術(shù)后禁飲時間達(dá)標(biāo)，但術(shù)后禁食時間偏長（超過6 h）。所以，在未來實際工作中，骨科醫(yī)護應(yīng)注意落實ERAS理念下的術(shù)后禁食時間。

4 討論

老年髖部骨折患者受傷后臥床易發(fā)生肺部感染、壓力性損傷、下肢深靜脈血栓形成等一系列并發(fā)癥，死亡率高。為有效降低并發(fā)癥，恢復(fù)生活能力及延長生命，現(xiàn)醫(yī)學(xué)界主張老年髖部骨折積極采用手術(shù)治療。但是，受老年髖部骨折患者身體狀況差，合并基礎(chǔ)疾病多，術(shù)前檢查等待時間長等因素的影響，老年髖部骨折患者手術(shù)風(fēng)險較大。因此，為了有效降低圍術(shù)期風(fēng)險，已經(jīng)有較多研究集中在老年髖部骨折患者的圍手術(shù)期診斷和治療過程中采用ERAS理念下禁飲食管理[16]。關(guān)于患者圍手術(shù)期的管理，在歐洲指南中的27 項ERAS構(gòu)成要素中，被強烈推薦的19 項后又追加5 項，即：術(shù)前腸道處理的減輕、術(shù)前碳水化合物補充、術(shù)中輸液平衡的合理化（GDT）、胃管減壓的廢止、術(shù)后早期經(jīng)口攝取[17]。顯然，縮短術(shù)前禁食禁飲時間和術(shù)后早期進食水往往是ERAS的核心措施之一[5]。美國麻師協(xié)會也多次更新指南，強烈推薦對擇期手術(shù)患者，可最短在術(shù)前2 h進食清飲，同時2023 年更新的指南還提出在清飲中加入蛋白質(zhì)對患者預(yù)后并無影響，國內(nèi)也有專家共識建議：若患者胃腸道動力正常,可在術(shù)前2 h進飲清飲料或葡萄糖類[6，18]。本研究遵循ERAS理念,構(gòu)建符合我院骨科老年髖部骨折患者的圍手術(shù)期禁食禁飲管理方案,并對該方案的安全性和可行性進行驗證。研究發(fā)現(xiàn)，和對照組相比，ERAS理念下的禁飲食管理方案的應(yīng)用不僅可以顯著縮短老年髖部骨折患者的禁飲食時間，還可以有效降低老年髖部骨折患者術(shù)前饑餓發(fā)生率及術(shù)中術(shù)后惡心、嘔吐以及胃內(nèi)容物誤吸的風(fēng)險，這種差異是非常顯著的。研究結(jié)果也進一步表明，ERAS方案的圍術(shù)期禁飲食管理方案在減輕患者不適感受、降低術(shù)后胃腸并發(fā)癥等方面效果顯著，值得臨床借鑒實施。因此，對于老年髖部骨折患者的圍手術(shù)期管理，我們建議應(yīng)該提倡使用ERAS理念下的禁飲禁食管理方案，以便更好地滿足患者的需求，降低手術(shù)及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，同時，在圍手術(shù)期內(nèi)為患者提供更好的治療，并減少患者因為手術(shù)而遭受的壓力和不適。雖然，本研究明確了ERAS理念下老年髖部骨折患者圍術(shù)期禁食禁飲方案應(yīng)用的顯著效果，但是仍然存在一些局限性，如本研究采用的回顧性病例分析、單中心施測以及術(shù)前ERAS理念食物、飲料的種類等較為單一，在進一步的研究中，該部分內(nèi)容仍需進一步改進。同時，未來的研究可以進一步探究ERAS方案的其他優(yōu)勢和局限性。