周凱華

【摘要】 目的 探討闌尾低級別黏液性腫瘤（low-grade appendiceal mucinous neoplasm，LAMN）的臨床病理學特征、診斷、鑒別診斷要點及預后因素。方法 收集2020年1月—2020年12月在南京市高淳中醫(yī)院診斷為LAMN的3例患者的臨床病理資料進行回顧性分析，對所有患者進行隨訪觀察。結果 3例患者的病理結果均可見闌尾腔囊狀擴張，固有層和黏膜肌層缺失，闌尾腔面內襯單層黏液性柱狀細胞，波浪狀，細胞輕度異型，胞質透亮，闌尾內充滿黏液，闌尾腔均未見破裂，闌尾表面均未見黏液，切緣均未見腫瘤細胞。術后隨訪結果顯示，3例患者在隨訪時間段內均未見復發(fā)。結論 LAMN的診斷依賴病理檢查，需與闌尾憩室、高級別黏液性腫瘤、闌尾鋸齒狀病變、闌尾黏液腺癌、卵巢來源黏液性腫瘤等相鑒別。完整切除病灶及闌尾表面未見黏液聚集者可能預后較好。

【關鍵詞】 闌尾；低級別黏液性腫瘤；病理特征

文章編號：1672-1721（2024）13-0013-03 ? ? 文獻標志碼：A ? ? 中國圖書分類號：R735.3+6

LAMN是臨床診療中一種較為少見的腫瘤性疾病，因不具有特征性的臨床癥狀，容易漏診誤診。LAMN是一種具有惡性潛能的黏液性腫瘤，破裂后可導致患者患上低級別腹膜假黏液瘤[1]。關于LAMN的定義及診斷標準，過去不同學者有不同的認知，差異較大，其命名診斷術語在2010年才出現(xiàn)在世界衛(wèi)生組織消化系統(tǒng)腫瘤新分類中[2]。為了提高對該類疾病的認識和診斷水平，本研究就LAMN的臨床病理特征展開探討，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2020年1月—2020年12月在南京市高淳中醫(yī)院診斷為LAMN的3例患者的臨床病理資料進行回顧性分析。3例患者均為女性，年齡分別為57歲、68歲、73歲，平均年齡66歲；1例患者因右下腹疼痛入院初診為急性闌尾炎、闌尾膿腫，接受右半結腸手術切除治療后確診為LAMN；其余2例患者均無臨床癥狀，均為體檢CT檢查發(fā)現(xiàn)闌尾囊性占位性病變，均做術中快速冰凍病理檢查，術中探查腹腔、盆腔、雙側卵巢和闌尾表面均未見黏液，診斷為LAMN后接受右半結腸手術切除治療。

1.2 方法

所有手術標本均采用4%中性甲醛溶液進行固定處理，徠卡ASP300S脫水機常規(guī)脫水、透明、浸蠟，石蠟包埋，徠卡切片機切片，切片厚度4 μm，采用蘇木素-伊紅染色及顯微鏡下觀察，以判斷患者的讀片結果是否符合世界衛(wèi)生組織消化系統(tǒng)腫瘤新分類（2010年）的相關診斷標準。免疫組化染色采用S-P法，抗體選擇CK7、CK20、CDX-2、PAX-8，均購于北京中杉金橋生物技術有限公司。CK7和CK20染色陽性定位于細胞質內，CDX-2和PAX-8染色陽性定位于細胞核。

2 結果

2.1 病理學分析

2.1.1 巨檢及影像學結果

3例患者腹部CT均提示闌尾囊性占位，闌尾均呈現(xiàn)出明顯的囊狀擴張、增粗，內部可見明顯膠狀黏液存在，均為單房性。這3例患者的闌尾直徑分別為3 cm、3.2 cm、3.5 cm，闌尾長度分別為6 cm、8 cm、10 cm，闌尾壁厚分別為0.1 cm、0.2 cm、0.4 cm，闌尾腔均未見破裂，闌尾表面均未見黏液。

2.1.2 顯微鏡下鏡檢結果

3例患者闌尾囊狀擴張，固有層和黏膜肌層缺失，見圖1；闌尾腔面內襯單層黏液性柱狀細胞，波浪狀，細胞輕度異型，細胞核位于基底，胞質透亮，見圖2；闌尾腔內伴有大量黏液產生，見圖3；1例闌尾全層可見中性粒細胞浸潤。3例標本手術切緣均未見腫瘤細胞，病理切片經2位高年資病理醫(yī)師閱片后均診斷為LAMN。

2.2 免疫組化結果

3例患者免疫組化結果顯示，腺腔上皮均表達CK20、CDX-2，2例CK7陰性表達，1例CK7陽性，3例PAX-8均陰性。

2.3 隨訪結果

術后進行隨訪觀察，最短28個月，最長30個月，

3例患者在隨訪時間段內均未復發(fā)LAMN。

3 討論

LAMN的發(fā)病率為0.2%～0.7%，較為少見。21世紀初，針對LAMN的診療方案，不同學者專家有不同的看法[3]。長期以來，闌尾黏液性腫瘤的命名術語和診斷標準相當混亂，不同病理醫(yī)生之間的診斷重復性差，外科醫(yī)生對患者的處理及治療也有所不同。歷史上闌尾黏液性腫瘤的診斷術語曾有“黏液囊腫”“黏液性囊腺瘤”“惡性潛能未定的黏液性腫瘤”“闌尾交界性腫瘤”等。直至2010年才將LAMN寫入世界衛(wèi)生組織消化系統(tǒng)腫瘤分類中，并不再推薦使用上述舊名稱。2010年，世界衛(wèi)生組織第四版消化系統(tǒng)腫瘤分類將闌尾黏液性腫瘤分為LAMN和黏液腺癌，并將LAMN定義為[4]低級別細胞學特征的黏液性上皮形成推擠性邊界，侵犯肌層，甚至突破肌層，形成闌尾周無細胞黏液或黏液湖內漂浮少量低級別異型增生的上皮，ICD-0編碼為8480/1，為交界性或生物學行為未定的腫瘤。2019年世界衛(wèi)生組織第五版消化系統(tǒng)腫瘤分類延用了2010年世界衛(wèi)生組織分類中的概念，將闌尾黏液性腫瘤分為低級別黏液性腫瘤和高級別黏液性腫瘤[5]。由于LAMN生物學行為不定，組織學結果與生物學行為往往具有一定差異，部分患者具有惡性潛能，在治療中未及時進行干預可能導致患者的浸潤擴散或轉移復發(fā)[6-7]。因此，在臨床診斷和治療中，正確的病理診斷和臨床醫(yī)生密切隨訪觀察有著十分重要的意義。

LAMN缺乏特征性的臨床癥狀，部分患者僅有右下腹疼痛的癥狀，與闌尾炎的表現(xiàn)極為類似；部分患者甚至無癥狀，僅在常規(guī)體檢檢查中發(fā)現(xiàn)。本組3例患者腹部CT均提示闌尾囊性占位，2例無臨床癥狀，手術探查并做術中快速病理檢查提示低級別黏液性腫瘤；1例患者因右下腹痛入院初診為急性闌尾炎、闌尾膿腫，術后病理確診LAMN。由此可知，LAMN無典型臨床癥狀，術前可能是腹痛，臨床易誤診為闌尾炎或者闌尾膿腫，且其他輔助檢查往往不能有效診斷，確診有賴于術中或術后病理檢查。由于此類腫瘤相對較少見，起病較隱匿，臨床癥狀缺乏特異性，部分患者可有長期腹部隱痛癥狀，或體檢行影像學CT或B超檢查偶然發(fā)現(xiàn)，或闌尾炎發(fā)作行手術后病理診斷證實，臨床上極易漏診和誤診。影像學CT或B超檢查結果顯示，闌尾的直徑在15 mm以上時，應高度懷疑為闌尾黏液性腫瘤[8]。針對此，可做術中快速病理檢查協(xié)助診斷，并在術中探查腹腔、盆腔、雙側卵巢和闌尾表面有無黏液，根據(jù)患者的實時狀況決定手術方式及范圍。對于局限于肌層的LAMN，闌尾切除術可完整切除腫瘤，預后良好；一旦腫瘤突破肌層，形成腹膜假黏液瘤，則非常容易復發(fā)，可能需要反復的減瘤手術或者化療[9]。本組3例患者均接受右半結腸手術切除治療，術中探查雙側卵巢均未發(fā)現(xiàn)病變及黏液，術后隨訪，觀察28～30個月，隨訪時間段內均未見復發(fā)，提示完整切除病灶及闌尾表面未見黏液聚集可能預后較好。當然，此類病變還需長期隨訪觀察。

肉眼觀察LAMN的標本，由于黏液異常聚集導致闌尾明顯增粗，闌尾管腔擴張，腔內可見多量膠狀黏液，管壁變薄，黏液可從闌尾管壁薄弱處溢出，闌尾周圍組織可伴有不同程度的受累。顯微鏡下，闌尾正常黏膜被低級別核特征的柱狀黏液上皮細胞所取代，可呈鋸齒狀結構或波浪狀結構排列于纖維化的管壁之上，無完整的固有膜和黏膜肌層，腫瘤呈“推擠式”浸潤。柱狀細胞上皮細胞核呈假復層或單層排列，細胞輕度異型，腫瘤細胞質內可見黏液空泡。闌尾淋巴樣組織通常缺乏，管壁有不同程度纖維化，甚至可見鈣化。黏液可通過破裂的闌尾壁到達腹膜表面，從而形成腹膜假黏液瘤。

2016年CARR N J等[10]提出LAMN的診斷標準為具有低級別細胞學特征的黏液性腫瘤和以下特征中的任何一項，即固有層和黏膜肌層缺失，黏膜下層纖維化，呈“推擠性”模式進入到闌尾壁形成膨脹性或憩室樣生長方式，無細胞的黏液切割入闌尾管壁內，黏液和（或）腫瘤性黏液上皮位于闌尾管壁外。相關資料[11]顯示，

CK20與CDX2在LAMN中具有高表達比例，部分病例表達CK7。本研究3例病例的免疫組化結果與上述研究結果相符合，提示CK7、CK20、CDX2可作為鑒別診斷參考。

LAMN主要應與以下疾病鑒別。（1）闌尾憩室。闌尾憩室位于闌尾壁的薄弱區(qū)域，可能是由于管腔內壓力升高所致[12]。憩室與闌尾腔之間是連續(xù)的，保留固有膜分隔隱窩，且缺乏腫瘤性上皮。（2）高級別黏液性腫瘤。在低倍鏡下，高級別黏液性腫瘤與LAMN特征類似，前者的腫瘤性上皮具有明確的高級別細胞學特征，可出現(xiàn)篩狀和乳頭狀結構，但缺乏侵襲性浸潤[13]。（3）鋸齒狀病變。鋸齒狀病變時可見闌尾的正常結構，可見完整的固有層和黏膜肌層，不會出現(xiàn)黏液侵犯闌尾管壁。LAMN常常導致固有膜和黏膜肌缺失，闌尾壁纖維化。（4）與闌尾黏液腺癌鑒別。黏液腺癌細胞有明顯的異型性和細胞多形性，核分裂像多見，向周圍組織侵襲性生長，并且可以轉移。（5）與卵巢來源黏液性腫瘤鑒別。LAMN破裂后可形成腹膜假黏液瘤并伴發(fā)卵巢黏液性腫瘤。當患者闌尾和卵巢同時出現(xiàn)黏液性腫瘤時，腫瘤的起源成了手術醫(yī)師關注的重要問題。目前多數(shù)學者研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)病例起源于闌尾，卵巢起源的病例非常罕見[14]。免疫組化有助于鑒別兩者，即卵巢黏液性腫瘤可陽性表達PAX-8，CDX2呈陰性表達。LAMN呈CDX2陽性表達，PAX-8呈陰性表達。

另外，闌尾大體標本取材時需仔細查找有無突破管壁之處，必要時可做術中快速冰凍病理檢查，取材后鏡下評估侵犯情況，實時指導提示臨床進一步處理。外科手術中盡量不要弄破標本，否則易致黏液殘留于腹腔內，導致腫瘤復發(fā)。

LAMN的預后與分期密切相關，腫瘤局限于闌尾者預后很好，但伴有腹膜播散預后則不盡相同。播散腫瘤的預后依賴于腹膜黏液上皮的級別、病變的范圍以及完全去除腹腔內肉眼可見腫瘤的能力。高溫腹腔內化療與完全減瘤術可提高患者生存率[15]。

綜上所述，LAMN的診斷依賴病理檢查，需與闌尾憩室、高級別黏液性腫瘤、闌尾鋸齒狀病變、闌尾黏液腺癌、卵巢來源黏液性腫瘤等相鑒別。完整切除病灶及闌尾表面未見黏液聚集者可能預后較好，手術后需長期隨訪觀察。在對LAMN患者進行診療時，應當密切關注患者盆腔、腹腔和腹膜播散等情況，必要時行術中快速冰凍切片病理檢查，結合相關病理學資料對患者進行具有針對性的治療。

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（編輯：張興亞）