[摘要]目的：分析126例患者下頜第二磨牙根管治療失敗的原因。方法：選取筆者醫(yī)院2017年10月-2021年8月門診接診的下頜第二磨牙根管治療失敗的126例患者（共126顆患牙）為研究對象，回顧性分析患者的臨床資料，總結下頜第二磨牙根管治療失敗的原因。結果：126顆患牙中，遺漏根管48顆，欠填26顆，根管超充21顆，根充不致密35顆，牙根縱裂2顆，冠部折裂9顆；冠滲漏15顆，根管內器械分離3顆，底穿2顆，髓腔入路欠佳13顆，根管內臺階、偏移、側穿17顆。結論：下頜第二磨牙根管系統(tǒng)復雜，解剖位置操作不方便，造成治療失敗的原因較多，主要有解剖學因素和醫(yī)源性因素，重在預防，對治療失敗患牙應綜合考慮相關因素采取合理的治療方案。

[關鍵詞]下頜第二磨牙；根管治療；失敗；原因

[中圖分類號]R781.33? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）04-0133-03

Analysis of the Causes of Root Canal Therapy Failure of 126 Mandibular Second Molars

XU Xihong

（Department of Oral Medicine， Chengde Stomatological Hospital ， Chengde 067032， Hebei， China）

Abstract： Objective? Analyze the causes of root canal therapy failure of mandibular second molars. Methods? 126 patients （126 affected teeth） with root canal therapy failure of mandibular second molars who were hospitalized in the hospital from October 2017 to August 2021 were selected as the study objects. The clinical data of patients were analyzed retrospectively， and the reasons for the failure of root canal therapy of mandibular second molars were summarized. Results? 48 of the 126 teeth were missing root canals， 26 were underfilled， 21 were overfilled; 35 were not dense， 2 roots were longitudinally fractured， and 9 crowns were fractured， 15 crowns leaked， there were 3 instruments in the root canal separated， 2 at the bottom， 13 with poor access to the medullary cavity， 17 root canals had steps， off sets and lateral penetrations. Conclusion? The root canal system of the mandibular second molar is complicated， and the anatomical position is inconvenient to operate. There are many reasons for treatment failure， mainly including anatomical factors and iatrogenic factors. The emphasis is on prevention. For the teeth with treatment failure， a reasonable treatment plan should be taken based on relevant factors.

Key words： mandibular second molar; root canal treatment; failure; reason

根管治療是目前治療根尖周病和牙髓病的首選方法。去除根管內感染和杜絕再感染是治療的目標，但口腔定植的微生物種類繁多、牙髓組織環(huán)境特殊、根管系統(tǒng)復雜常常導致根管系統(tǒng)的感染難以徹底清除[1]。據研究，糞腸球菌有固有耐藥性特點，并對局部微環(huán)境有較強的適應能力，可使其在根管系統(tǒng)內長期生存[2]。另外，根管治療過程中由于患者全身情況、器械設備限制、臨床醫(yī)生的技術水平等多方面原因，導致根管治療仍有一定失敗率。下頜第二磨牙是在臨床工作中遇到需要根管治療較多的牙位，然而由于其解剖位置靠后、牙根及根管系統(tǒng)復雜多變，尤其C形根管的存在，給根管治療帶來一定程度的難度。本文回顧性分析2017年10月-2021年8月筆者醫(yī)院牙體牙髓科收治的126例下頜第二磨牙根管治療失敗的患者情況，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2017年10月-2021年8月因下頜第二磨牙根管治療失敗就診于筆者醫(yī)院的126例患者（共126顆患牙）為研究對象，其中男57例，女69例，年齡21～60歲，患牙曾有1個月～5年根管治療史。126例失敗病例中單根管2例，雙根管11例，三根管56例，四根管4例，C形根管53例。就診原因：①咬合痛；②牙齦腫痛；③充填體脫落；④X線檢查發(fā)現根尖區(qū)陰影；⑤牙冠折裂。本研究所有患者均知情同意。

1.2 評判標準

1.2.1 根管治療失敗的判定標準：①患牙根管治療后疼痛不適癥狀未減輕；②患牙牙齦腫脹或出現竇道；③患牙出現咬合痛；④根管治療后≥3個月復查，影像學檢查出現根尖周陰影或較原根尖區(qū)陰影增大，無新骨質形成；⑤影像學檢查根充不致密、欠填或超填。出現以上任何一項即判定為根管治療失敗。

1.2.2 根折判定標準：根尖片或CBCT檢查見根折線影像，由兩名主治醫(yī)師及以上醫(yī)師共同判斷為根折，記為根折；影像檢查不清，不能判斷為根折時，不記錄在根折范圍內。

1.3 治療方法：經檢查分析病因，與患者充分溝通且患者知情同意后行顯微根管再治療。進行規(guī)范化顯微根管再治療前對所分析的病因進行處理：①根管遺漏者聯(lián)合超聲技術探查；②根充欠填及欠致密者取出原根充物行再治療；③穿孔者進行修補（其中1例陳舊性大面積穿孔選擇拔除，未修補）；③器械分離者鏡下取出；④根管臺階、偏移者進行糾正；⑤超充嚴重無法取出且癥狀較重者建議拔除；⑥冠折及根縱裂無法保留的患牙建議拔除。顯微根管再治療過程：橡皮障隔離，2.5%次氯酸鈉溶液浸泡根管系統(tǒng)，顯微鏡下8#K銼探查疏通根管，擴大根管上段后測量根管長度，鎳鈦根管預備至主尖銼，超聲蕩洗，吸潮紙尖干燥根管，根管內封入氫氧化鈣糊劑，冠方封閉。7～10 d后復診，無癥狀橡皮障隔離，取出封藥，超聲蕩洗根管系統(tǒng)，熱牙膠垂直加壓充填根管，嚴密封閉冠方。X線檢查根充效果，結合治療過程及鏡下所見再次分析病因并記錄。治療結束后3個月復查，酌情進行冠部修復。

2? 結果

2.1 治療結果：126例患者，共126顆患牙，其中個別病例同一患牙存在兩種以上失敗情況，具體治療失敗原因分類統(tǒng)計結果見表1。C形根管形態(tài)不規(guī)則，臨床較難操作，53例患者（共53顆患牙）治療失敗，見表2。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1：某男，32歲，因左下后牙咬物疼痛就診，X線檢查左下第二磨牙遠中根尖區(qū)器械分離、根充欠填，顯微鏡下取出分離器械，行根管再次治療后，癥狀消失。見圖1。

2.2.2 病例2：某女，27歲，因左下后牙充填物脫落就診，檢查見髓腔根充物暴露，X線示：根充欠填、不致密，根尖區(qū)低密度影。經溝通后行根管再治療，無不適癥狀，因患牙根短，臨床冠高度不夠，無法常規(guī)修復，行根尖屏障術后，自根管上段樹脂充填+CAD/CAM高嵌體修復。見圖2。

3? 討論

根管系統(tǒng)復雜多變、未能清除的感染、入路的失誤、根管側穿、根管遺漏、根管預備的失誤、根管充填的失誤、牙根的折裂等都有可能導致根管治療失敗。下頜第二磨牙在口腔牙位偏后、牙根及根管形態(tài)最為復雜多變，具有明顯種族和地域差異等因素，致使根管治療失敗率更高。本次研究結果顯示，下頜第二磨牙根管治療失敗的原因主要是根管內感染控制不理想，集中表現在遺漏根管、根管預備質量及根管充填質量不佳等方面。

根管充填質量不佳：本研究顯示欠填26顆，根管超充21顆，根充不嚴密35顆（其中C形根管14顆）。黃曉想等[3]發(fā)現89顆根管治療失敗患牙中欠填28顆（32%），超填25顆（28%）。根管的充填質量與根管治療的成功率呈正相關，根管充填不佳往往會造成根管治療的失敗[4]。姜淑群等[5]研究發(fā)現28例根管治療失敗疑難病例中包括6例下頜第二磨牙（21.43%），其中4例為根充不嚴密所致。根充欠填導致的根管治療失敗常常是由根尖區(qū)的清創(chuàng)不足所致。張佳研究顯示欠填和充填欠密實是引起根管治療失敗的主要原因[6]。根充超填時，充填材料在根尖周組織引起異物反應，延遲根尖周病變的愈合，甚至導致根管治療的失敗。C形根管形態(tài)不規(guī)則，尤其是峽區(qū)部分，常常給根管充填造成困難，冷側壓充填不易進入不規(guī)則區(qū)，很難將峽區(qū)充填嚴密，導致在牙膠與牙膠之間、牙膠與根管壁之間存在縫隙，即使是被糊劑充滿，在根充糊劑聚合收縮后會形成根管微滲漏，從而影響療效，熱壓膠垂直加壓充填可以較好的充填峽區(qū)，但難點在主尖選擇和攜熱器取出中上段時防止根尖區(qū)主尖帶出，并壓實，對于較難操作的C形根管充填，可將熱牙膠垂直加壓充填法附加冷側壓充填法聯(lián)合操作，將根管系統(tǒng)充填嚴密。

本研究顯示遺漏根管48顆，其中近頰根管遺漏11顆，近舌根管遺漏26顆（包括C形根管近舌根管遺漏9顆），遠舌根管遺漏4顆，C形根管峽區(qū)遺漏7顆。朱琳虹等[7]發(fā)現在184顆根管治療失敗患牙中遺漏根管為68顆（36.95%）。Song M等[8]發(fā)現遺漏根管是第二位導致根管治療失敗的原因，占19.7%。根管治療的目標和原則是清除感染，預防再感染，根管遺漏將有一部分感染不能被清除，并且細菌滋生，導致治療失敗。下頜第二磨牙是C形根管發(fā)生率最高的牙位，von Zuben M等[9]發(fā)現中國混合人群下頜第二磨牙C形根管的檢出率為44.0%。C形根管具有復雜的解剖結構，如有較高發(fā)生率的交通支、側支根管、峽區(qū)等，容易造成根管遺漏和充填不嚴。C形根管常常存在形狀不規(guī)則的帶狀峽區(qū)，這些區(qū)域容易被忽略，而且機械預備不易達到，感染不易控制，需要加強化學預備最大程度地清除感染。下頜第二磨牙C形根管的近中舌側根管也是容易遺漏的根管。由于根管系統(tǒng)的解剖形態(tài)復雜多變，應熟悉根管分布和解剖位置，并且在開髓時形成良好的根管入路，必要時運用手術顯微鏡和超聲器械輔助治療，從而減少根管治療失敗的發(fā)生。

本研究顯示冠滲漏15顆。Moreno JO等[10]和Tsesis I等[11]發(fā)現冠部充填體質量良好的患牙治療成功率更高，反之充填體質量欠佳，則根尖周狀態(tài)也越差。高質量的冠部封閉有助于根尖周病變的愈合。Ng YL等[12]研究顯示冠部充填體的質量好壞對根管治療效果有顯著影響。

本研究顯示髓腔入路欠佳13顆、根管內器械分離3顆、底穿2顆、根管內臺階、偏移、側穿17顆，這些問題會導致根管原始通路不暢，根管內感染控制差，增加治療失敗的風險。Azim AA等[13]發(fā)現根管治療術中如發(fā)生器械折斷、穿孔等問題可能會降低根管治療的成功率。根管治療的療效依賴于對根管系統(tǒng)的清創(chuàng)和避免再感染，根管內折斷的器械影響對根尖區(qū)的清創(chuàng)，進而影響根管治療的效果。底穿和根管穿孔破壞了牙體和牙周組織的結界，根管感染物從穿孔處侵入牙周膜，致使該處出現持續(xù)性炎癥，從而使根管治療失敗[14]。本研究中，其中1例底穿患牙牙齦有竇道且伴有深牙周袋，考慮到底穿為陳舊性，治療效果差，患者經考慮后拔除。汪小彤等[15]發(fā)現導致根管治療失敗的原因排在第三位的即為牙周牙髓聯(lián)合病變。

遺漏根管、根管充填質量不佳是根管治療失敗的常見原因，形成正確的髓腔入路對避免根管遺漏、臺階、偏移、穿孔、器械分離等方面有至關重要的作用。在根管治療過程中，醫(yī)生應熟悉髓腔、根管解剖形態(tài)和根管治療失敗的常見原因，有效控制患牙的根管感染，嚴格按照根管治療的流程進行，配合熟練精湛的醫(yī)療操作及相關的防治方法能提高根管治療的成功率。

[參考文獻]

[1]盧冠凡，王芳萍，滕飛.高通量技術在牙髓根尖周病相關的口腔微生物宏基因組研究[J].臨床口腔醫(yī)學雜志，2021，37（1）：56-59.

[2]葉惟虎，馬凈植.新型納米銀對感染根管內糞腸球菌生物膜的殺滅效應[J].臨床口腔醫(yī)學雜志，2020，36（5）：263-266.

[3]黃曉想，付梅，閻國強，等.根管治療失敗患牙根尖區(qū)側支根管檢出率和充填情況的研究[J].中華口腔醫(yī)學雜志，2018，53（4）：243-247.

[4]Craveiro M A， Fontana C E， de Martin A S， et al. Influence of coronal restoration and root canal filling quality on periapical status： clinical and radiographic evaluation[J]. J Endod， 2015，41（6）：836-840.

[5]姜淑群，謝晨，劉瑋玨，等.根管治療失敗疑難病例28例的CBCT分析[J].南通大學學報（醫(yī)學版），2015，35（5）：451-452.

[6]張佳.根管治療失敗原因分析及再治療策略[J].山西醫(yī)藥雜志，2020，49（9）：1130-1132.

[7]朱琳虹，姜雨然，陸雪蓮，等.100例非手術性根管再治療病因分析[J].寧夏醫(yī)科大學學報，2017，39（8）：950-953.

[8]Song M， Kim H， Lee W， et al. Analysis of the cause of failure in nonsurgical endodontic treatment by microscopic inspection during endodontic microsurgery[J]. J Endod， 2011，37（11）：1516-1519.

[9]von Zuben M， Martins J N R， Berti L， et al. Worldwide prevalence of mandibular second molar C-shaped morphologies evaluated by cone-beam computed tomography[J]. J Endod， 2017，43（9）：1442-1447.

[10]Moreno J O， Alves F R F， Gon?alves L S， et al. Periradicular status and quality of root canal fillings and coronal restorations in an urban colombian population[J]. J Endod， 2013，39（5）：600-604.

[11]Tsesis I， Goldberger T， Taschieri S， et al. The dynamics of periapical lesions in endodontically treated teeth that are left without intervention： a longitudinal study[J]. J Endod， 2013，39（12）：1510-1515.

[12]Ng Y L， Mann V， Rahbaran S， et al. Outcome of primary root canal treatment： systematic review of the literature-Part 2. Influence of clinical factors[J]. Int Endod J， 2008，41（1）： 6-31.

[13]Azim A A， Griggs J A， Huang G T J. The tennessee study： factors affecting treatment outcome and healing time following nonsurgical root canal treatment[J]. Int Endod J， 2016，49（1）：6-16.

[14]董艷梅.根管治療失敗的原因與處理對策[J].口腔疾病防治，2016，24（10）：561-566.

[15]汪小彤，孫超，朱潔，等.應用CBCT評判根管治療失敗原因[J].口腔醫(yī)學，2015，35（5）：373-375.

[收稿日期]2022-09-13

本文引用格式：徐西紅.下頜第二磨牙根管治療失敗病例（126例）原因分析[J].中國美容醫(yī)學，2024，33（4）：133-135.