李雪瑩 蔡泳源 吳 暉 邵 丹

膿毒癥是指宿主在感染情況下,因免疫應(yīng)答機(jī)制失調(diào)導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng),是全球急危重癥治療領(lǐng)域內(nèi)的綜合性難題。由于胃腸道是膿毒癥發(fā)病中最早、最易累及的器官之一,當(dāng)前約有62%的膿毒癥患者伴有不同程度的胃腸損傷[1],而胃腸道是膿毒癥炎癥應(yīng)激反應(yīng)的中心,其功能損傷可進(jìn)一步加快病程進(jìn)展,導(dǎo)致惡性循環(huán),直至發(fā)生多器官多功能衰竭(MODS)[2]。目前,西醫(yī)針對該病的診療以頭尾模式為主,多采取抗感染、營養(yǎng)支持、益生菌治療等方法,臨床治療手段較少、療效不佳,難以達(dá)到及時(shí)干預(yù)、逆轉(zhuǎn)病程的目標(biāo)[3,4]。因此,提高膿毒癥胃腸道功能障礙的臨床療效是防治膿毒癥、改善預(yù)后的關(guān)鍵。

中醫(yī)并無“膿毒癥胃腸功能障礙”之概念,其相關(guān)論述多以“傷寒、溫病、走黃內(nèi)陷”等疾病,或“嘔吐、痞滿、泄瀉、腸結(jié)”等癥狀分散記載于歷代醫(yī)家典籍中[5]?，F(xiàn)代醫(yī)家多從虛、實(shí)、毒熱、血瘀等角度論治[6,7],可改善患者相關(guān)癥狀,但對于其整體的病機(jī)發(fā)展研究尚顯不足,難以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床。從中醫(yī)角度而言,三焦外應(yīng)腠理玄府、內(nèi)連膜原陰絡(luò),以有形、整體的膜腠結(jié)構(gòu)疏導(dǎo)周身元?dú)饨蜓托皻庠闫?是維護(hù)臟腑氣血、扶正祛邪的重要載體。膿毒癥胃腸功能障礙是以邪滯三焦膜腠,并循道入里,損傷脾胃運(yùn)轉(zhuǎn),進(jìn)而由氣入血、延及五臟為本質(zhì)病機(jī),是全身氣血病變、協(xié)同傳變的動(dòng)態(tài)結(jié)果。本文基于三焦膜腠理論,進(jìn)一步探討膿毒癥胃腸功能障礙的病理演變過程,以期為開拓防治思路、提高臨床療效提供新的思路。

1 三焦形質(zhì)淺析

1.1 連通周身三焦為一身之大腑,是以有形之體連接周身、無處不到,分膜、腠兩部。在形態(tài)上,三焦之“膜”意為膜原,為體內(nèi)膜之總稱,包繞臟腑之外,起支撐、保護(hù)、中介之功能,如《素問識·瘧論》[8]云:“蓋膜本取義于帳幕之幕,膜間薄皮,遮蓋濁氣者,猶幕之在上”?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》亦云:“腠者,是三焦通會元真之處……理者,是皮膚臟腑之紋理也”[9]。三焦之“腠”則為腠理,在外為汗孔玄府,交換大氣,在內(nèi)則為膜原,延伸進(jìn)臟腑間的細(xì)微膜性夾層結(jié)構(gòu),均是支撐臟腑、溝通功能、交換氣血的終末場所,亦如《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》[10]云:“膜原者,連于腸胃之脂膜,亦氣分之腠理”。并且,三焦膜腠又與經(jīng)脈伴行,《診家正眼·脈之名義》[11]云:“古之脈字……謂氣血流行,各有分派而尋經(jīng)絡(luò)也……流行三焦,灌溉百骸”,經(jīng)脈由大及小、由內(nèi)及外,逐層分細(xì),其細(xì)小之浮絡(luò)、孫絡(luò)等,亦是三焦膜腠之部分,與其相附,專司血?dú)膺\(yùn)行,相互補(bǔ)充。正如《釋名》云:“膜,幕也,幕絡(luò)一體也”?？偠灾?三焦膜、腠同出一源,夾伴脈絡(luò),凡連接肢體、臟器內(nèi)外膜及其潛在腔隙,乃至細(xì)胞組織間通路,皆為三焦結(jié)構(gòu)。

1.2 運(yùn)行氣血《中藏經(jīng)》[12]云:“三焦者,人之三元之氣也?？傤I(lǐng)五臟六腑、營衛(wèi)經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外左右上下之氣……和內(nèi)調(diào)外,榮左養(yǎng)右,導(dǎo)上宣下”,人之三氣,一以上、中、下三部焦氣并行作解,二以營、衛(wèi)、宗三氣環(huán)流不息為述,但均是以元?dú)饨枞雇?、變化五臟氣血而調(diào)達(dá)為要。三焦膜腠結(jié)構(gòu)乃元?dú)庵畡e使,可引導(dǎo)其出于下焦命門,并蒸化水谷精微以充養(yǎng)元?dú)?進(jìn)而變生營衛(wèi)二氣、上騰胸中心肺、充盈大氣,并灌布周身。膜原完整貫通,則元?dú)馔鶃砹骼?受中焦化源滋養(yǎng)而能入里以貯藏精氣、激動(dòng)臟腑運(yùn)行,出表以充實(shí)營衛(wèi)、抵御外邪侵襲;腠理開闔有節(jié),則營衛(wèi)氣血布揚(yáng)交換而不留滯,外感之邪氣、內(nèi)釀之糟粕亦得宣利消導(dǎo)排出體外,膜腠聯(lián)結(jié)貫通,則表里氣血亦充盛不息、調(diào)和不亂,正如《備急千金要方·三焦脈論》[13]云:“夫三焦者……主五臟六腑往還神道,周身貫體……和利精氣,決通水道,息氣腸胃之間……榮出中焦,衛(wèi)出上焦。榮者,絡(luò)脈之氣道也;衛(wèi)者,經(jīng)脈之氣道也”。

1.3 傳導(dǎo)外邪《醫(yī)原·濕氣論》[14]云:“膜原前近胸腹,后近腰脊,即上中下三焦之沖衢,人身半表半里之中道也”,即《類經(jīng)》[15]所云:“腸胃之外。募原之間。謂皮里膜外。是皆隱蔽曲折之所。氣血不易流通”。膜原特殊的生理特性,分布于機(jī)體各隱蔽之處,外來邪氣由表內(nèi)侵至臨近之膜原,邪氣內(nèi)滯,正氣奮于局部交爭,致使氣機(jī)不暢,氣化不行,水道失利,周身之氣血津液運(yùn)行失常,產(chǎn)生痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物;《金匱要略》言:“五臟元真通暢,人即安和”,若三焦通會元真之“道”為濕、痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物阻塞,造成三焦氣化的“通透性網(wǎng)狀效應(yīng)”[16]變差,甚至氣機(jī)郁而不行,致三焦氣機(jī)壅滯、升降失常,繼而導(dǎo)致臟腑功能失司甚至脫閉。加之正氣受傷,邪氣留戀不去,出現(xiàn)正邪纏綿;若當(dāng)正氣虧損嚴(yán)重,則病情難愈,反復(fù)發(fā)作。對其治法,應(yīng)如《醫(yī)述》[17]所云:“邪初入膜原,未歸胃腑,急急透解,莫待傳陷為險(xiǎn)惡之變。其宜雜用表里寒熱攻補(bǔ)之品,為防御解利之法”。

2 三焦與胃腸道的生理關(guān)系

2.1 支撐臟腑器官 保護(hù)胃腸道《類經(jīng)·藏象類》[15]云:“然于十二臟之中,惟三焦獨(dú)大……蓋即臟腑之外,軀體之內(nèi),包羅諸臟”。三焦為一身之大腑,是以有形之體,為連接周身、無處不到的膜腠通路。在形態(tài)結(jié)構(gòu)上,三焦在里為膜原,為體內(nèi)膜之總稱,包繞臟腑,起支撐、保護(hù)之功能。現(xiàn)今已有研究表明,間充質(zhì)干細(xì)胞與其附屬細(xì)胞、支架、膠原等共同組成間質(zhì)結(jié)構(gòu),于各組織細(xì)胞間構(gòu)建腔隙,廣泛分布于人體各臟器間、血管、皮膚真皮層的黏膜下層,參與機(jī)體免疫應(yīng)答、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)、組織修復(fù)、病理產(chǎn)物代謝等眾多生物學(xué)活動(dòng),是人體微環(huán)境調(diào)節(jié)的必要部分。這與三焦膜絡(luò)一體之結(jié)構(gòu)功能不謀而合。總而言之,三焦膜腠在宏觀上可看作油膜、網(wǎng)膜等具體形態(tài),微觀上則是以細(xì)胞膜—細(xì)胞間隙為基礎(chǔ)形態(tài)結(jié)構(gòu)組成的腔道系統(tǒng),是全身器官組織的支撐[18]。

2.2 通行元?dú)饨蜓?濡養(yǎng)胃腸道三焦在表為腠理,主在皮腠筋肉之間,為膜間夾層架構(gòu),是津血?dú)廨敳冀粨Q的終末場所,其向體內(nèi)走行則與膜原相連,構(gòu)成連貫之潛在腔隙,使?fàn)I衛(wèi)氣血能環(huán)流輸布于周身內(nèi)外。另外,三焦膜腠又與經(jīng)脈伴行,《難經(jīng)·八難》[19]云:“五臟六腑之本,十二經(jīng)脈之根,呼吸之門,三焦之原”。經(jīng)脈由大及小、由內(nèi)及外,逐層分細(xì),其細(xì)小之浮絡(luò)、孫絡(luò)等,亦是三焦膜腠之部分,細(xì)小絡(luò)脈散布于膜腠表里,專司血?dú)膺\(yùn)行,相互補(bǔ)充,二者共同構(gòu)成營衛(wèi)氣血運(yùn)行出入之通道。先天元?dú)飧谙陆鼓I命,借三焦氣道外輸于五臟,激發(fā)臟腑功能,其又受中焦脾胃化源之補(bǔ)養(yǎng),入于上焦心肺,濁者化血,清者出氣,津氣血共生環(huán)流,再經(jīng)三焦氣化,自上而下,灌輸表里,最終歸回下焦以養(yǎng)先天元?dú)?此“上焦如霧、中焦如漚、下焦如瀆”之本意。

2.3 宣導(dǎo)邪氣糟粕 清利胃腸道三焦膜腠又排泄水液糟粕,《素問·六節(jié)藏象論》[20]云:“三焦,倉廩之本,營之居也,名曰器,能化糟粕,轉(zhuǎn)味而能入出者也”。人之生長代謝,生化痰、水、瘀及二便等代謝產(chǎn)物,皆賴三焦氣化,分別清濁,通過二便、汗液等形式排出體外,得入而出,以出為入,糟粕得泄,則三焦宣暢,精微氣血得以通流,臟腑清靈,若三焦受邪,則膜腠受損,道路不通,痰濕、瘀血、濁氣不得外泄,反積蓄于內(nèi),化熱化毒,則依附于環(huán)流之氣血,沿膜絡(luò)通道內(nèi)迫于五臟。

總而言之,三焦膜腠在形態(tài)上是保護(hù)、支撐全身器官組織,協(xié)調(diào)體腔臟腑活動(dòng)的有形結(jié)構(gòu),是由膜原、腠理相互聯(lián)結(jié),細(xì)絡(luò)伴行一體的完整系統(tǒng),以腹腔中最為復(fù)雜;在功能上,三焦膜腠巡行元?dú)?、溝通臟腑津血,并且司職氣化、排泄各類代謝糟粕,是人體去濁生新、抵御邪氣的關(guān)鍵部分。

3 從三焦膜腠理論探討膿毒癥胃腸損傷之病機(jī)

3.1 邪侵膜腠 熱濁熏蒸 氣化失司根據(jù)膿毒癥之癥狀體征,可將其分屬于中醫(yī)“溫病、傷寒、瘡瘍內(nèi)陷、腸結(jié)”等多種疾病當(dāng)中,而其共同的病機(jī)前提,總不離正虛邪侵。人體正氣不足,外邪趁虛而入,正虛邪戀,擾亂氣血,從而氣機(jī)逆亂,臟腑功能失調(diào),甚則毒邪內(nèi)蘊(yùn),內(nèi)陷營血,絡(luò)脈氣血營衛(wèi)運(yùn)行不暢,導(dǎo)致毒熱、瘀血、痰濁內(nèi)阻,瘀滯脈絡(luò),逐層深入,攻沖五臟[21]?！鹅`樞·百病始生》[22]云:“是故虛邪之中人也,始于皮膚,皮膚緩則腠理開,開則邪從毛發(fā)入……留而不去,傳舍于腸胃之外,募原之間,留著于脈,稽留而不去,息而成積……邪氣淫泆,不可勝論”。內(nèi)外之邪始中于人,多由表及里,先滯于皮腠肌理,或壅滯上焦衛(wèi)表,腠理為元?dú)鉅I衛(wèi)之所注,邪氣一來,則二者相拒,搏于腠理之表,故患者多發(fā)熱、惡寒、身痛強(qiáng)硬,正邪相爭,則腠理不開,又因邪氣阻滯,營衛(wèi)相搏,則氣血亦不能輸布運(yùn)行,則留滯生熱。又膿毒癥之邪氣,多以熱、毒為特性,煎熬膜腠津血,熏蒸濁氣,致氣化失職,腠理不開,邪氣熱濁不能從腠理汗孔之表位向外而發(fā),則將內(nèi)行于體。

3.2 元?dú)鉂u耗 邪伏膜原 傳滯胃腑《金匱玉函要略輯義》[23]云:“三焦之氣,統(tǒng)領(lǐng)氣血津液,充溢臟腑腠理,邪不能入,所謂病則無由入其腠理”。膿毒癥初期,體內(nèi)元?dú)庥上陆苟?受中焦化源補(bǔ)充,借上焦宣泄,俱行于表之腠理,與邪氣相爭,故外盛而內(nèi)虛。脾胃化源水谷,為精微上輸下布之樞紐,合肝共司中焦氣機(jī)升降,協(xié)調(diào)上下二焦,均賴元?dú)庵ぐl(fā),此時(shí)營衛(wèi)元?dú)饩愠?脾胃失于濡養(yǎng)推動(dòng),運(yùn)化失調(diào),故在病情初期,患者便可出現(xiàn)納差、嘔惡等屬胃腸道功能障礙之癥狀,是因邪氣外盛,而內(nèi)在元?dú)庀鄬Σ蛔?致脾胃氣機(jī)不和之結(jié)果,此時(shí)人體外實(shí)而內(nèi)虛,脾胃腸腑尚無有形糟粕之積滯,宜透解邪氣,調(diào)和氣機(jī),通腑瀉下非所宜。

《醫(yī)原》[14]載:“邪傷毛竅經(jīng)絡(luò)之表與臟腑之里,皆隨感隨發(fā),惟膜原空隙,如夾墻腹里一般,最易藏邪,超時(shí)乃發(fā)”。薛生白首提“膜原三焦門戶說”,認(rèn)為“膜原者,外通肌肉,內(nèi)近胃腑,即三焦之門戶……邪由上受,直驅(qū)中道,故病多歸膜原”?！端貑枴づe痛論》[20]注:“膜原者,連于腸胃之脂膜,亦氣分之腠理”。在膿毒癥初期發(fā)展階段,毒熱之邪兼盛,而營衛(wèi)元?dú)馐芷鋼p耗不能勝之,故邪壅于表之腠理,郁閉玄府細(xì)絡(luò),不得向外透解,而反循三焦之道向內(nèi)走行。三焦膜原外連腠理,腠理不開,邪氣則傳于膜原。此時(shí)患者前期癥狀加重,并出現(xiàn)腹脹痞滿、惡心反酸,或便結(jié),或泄瀉,舌象多為積粉厚膩苔,皆是因邪氣入里,內(nèi)伏膜原所致。

3.3 糟粕不瀉 膜絡(luò)受損 氣血離經(jīng)《靈樞·百病始生》[22]云:“陽絡(luò)傷則血外溢,血外溢則衄血。陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢,血內(nèi)溢則后血”“營氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血”。三焦膜腠亦有細(xì)絡(luò)伴行,專司血?dú)廨敼?、津血交換,其由小及大,逐漸匯聚而融合為血脈;另外,人一身之血脈,其脈管之表亦有三焦膜腠組織附著,起保護(hù)、更新脈管之作用,三焦膜腠通利,則血脈相傳,亦能舒展血?dú)?三焦不通,邪氣擁堵,則脈管以受其損害,而邪氣趁虛而入,由氣入血。膿毒癥早期,患者尚不出現(xiàn)凝血功能之障礙,待逐漸加重時(shí),機(jī)體多種血管因子堆積,于炎癥因子、病原體毒素共同損傷血管,患者通暢出現(xiàn)凝血功能障礙或彌散性血管內(nèi)凝血(DIC);當(dāng)出現(xiàn)膿毒癥胃腸功能障礙后期,患者在原先胃腸功能喪失基礎(chǔ)上,又可出現(xiàn)神識煩躁、腹硬刺痛、肌膚晦暗甲錯(cuò),甚者還可出現(xiàn)消化道出血之癥狀,皆因腑實(shí)積滯,膜絡(luò)損傷,而血溢絡(luò)脈之外之結(jié)果。

3.4 三焦閉損 陰陽離絕 急性虛衰《素問·玉機(jī)真臟論》[20]曰:“氣虛身中,卒至五臟絕閉,脈道不通,氣不往來,譬如墜溺,不可為期”。膿毒癥胃腸道功能障礙后期,內(nèi)在元?dú)馑ト?三焦膜腠壅滯不通,營衛(wèi)氣血不循其道而妄行,更加劇體內(nèi)虛象。又因糟粕內(nèi)聚,津氣不行,水液熱濁流聚不散,則真陰耗傷,損于下焦,下焦無水則不能制火,命火本衰,又無陰生陽,則浮越于外,患者二便不得,神昏發(fā)熱;中焦不能升清降濁,上焦已不能宣通肅降,氣不能斂,則喘滿心衰,總因三焦不通,中焦閉塞,元?dú)馑ソ?而上下格拒不通,陰陽離絕。此時(shí)當(dāng)急以救逆,回陽益陰,情況危急時(shí)則采用西醫(yī)急救療法,待病情穩(wěn)定后,再以益氣回陽、養(yǎng)陰通腑,使腑氣暫通,食飲能下,進(jìn)而調(diào)中而暢三焦,則事半功倍。

4 結(jié)語

膿毒癥胃腸功能障礙是一個(gè)復(fù)雜、連續(xù)、動(dòng)態(tài)的結(jié)合過程,其發(fā)病的不同階段病證表現(xiàn)各不相同,而總結(jié)膿毒癥胃腸功能障礙的本質(zhì)病機(jī),在于正虛邪實(shí)、三焦不通,是邪郁三焦膜腠、元?dú)獠蛔?、邪循入里、由輕到重的病理過程。因此,在早期識別膿毒癥胃腸道障礙病機(jī)本質(zhì)及病理,有助于阻斷病情進(jìn)行性加重,杜絕膿毒癥胃腸道損傷及其危重癥候的發(fā)生。