包海蘭 朱 赟 徐 偉

銀屑病的中醫(yī)病名在不同朝代有所不同,最早描述為“干癬”,如隋代巢元方《諸病源候論·干癬候》曰:“干癬,但有匡郭,皮枯索癢,搔之白屑出是也”。直到清代祁坤所著《外科大成·白疕》才稱(chēng)之為白疕,曰:“白疕膚如疹疥,色白而癢,搔起白皮”。其“白疕”之命名頗具獨(dú)立性,其中“疕”字,甲骨文時(shí)代泛指皮膚病,其字形如同匕首刺入皮膚,形容病情的頑固性,脫離了“癬”的一般概念,逐漸將其分離出來(lái),并以“白疕”命名,延續(xù)至今。世界銀屑病聯(lián)合會(huì)曾于2013年指出此病的治療新策略為控制發(fā)展、減少?gòu)?fù)發(fā)、預(yù)防并發(fā)癥以及改善生活質(zhì)量。眾多臨床實(shí)踐表明,中醫(yī)藥對(duì)銀屑病的防治具有重要意義,可以作為有效干預(yù)手段之一。其中,中醫(yī)外治法是中醫(yī)藥治療銀屑病的特色療法之一,以整體觀念和辨證論治思想為指導(dǎo),通過(guò)多種途徑直接作用于體表,能夠有效緩解紅斑、鱗屑、浸潤(rùn),且具有操作簡(jiǎn)便、全身不良反應(yīng)小等特點(diǎn),因此是治療銀屑病的常用療法。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)在不同時(shí)期對(duì)白疕病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)不同,隨著時(shí)間的推移而不斷深入。隋唐時(shí)期,眾醫(yī)家認(rèn)為此病多是外因作用于肌膚后引起氣血循行障礙,進(jìn)而引起皮膚干燥脫屑,其中風(fēng)寒濕邪侵襲肌膚、客于腠理為該病的主要外因?！秶?yán)氏濟(jì)生方·疥癬門(mén)》認(rèn)為此病多因外感邪氣導(dǎo)致氣血凝滯而成,宋代《圣濟(jì)總錄》亦強(qiáng)調(diào)了外因的作用。然而到了明清時(shí)期,各醫(yī)家逐漸認(rèn)識(shí)到內(nèi)因與外因共同作用導(dǎo)致了此病的發(fā)生,其中外因多為風(fēng)寒濕燥等外邪,內(nèi)因多為氣血失調(diào),如《醫(yī)宗金鑒》記載:“白之形如疹疥,色白而癢多不快。固有風(fēng)邪客肌膚,亦由血燥難榮外”,強(qiáng)調(diào)了內(nèi)外因的共同作用。

近代趙炳南、朱仁康、金起鳳等名老中醫(yī)一致認(rèn)為白疕的主要病因病機(jī)為“血分有熱”。趙老認(rèn)為血熱為白疕發(fā)生的關(guān)鍵因素,朱老亦認(rèn)為此病發(fā)生以血分有熱為主要原因,具體來(lái)說(shuō),素體血熱,再加外受風(fēng)邪,致血熱生風(fēng)生燥,日久耗傷陰血,繼而陰虛血燥,導(dǎo)致肌膚失養(yǎng),出現(xiàn)皮膚潮紅、干燥、疊起白屑。金老認(rèn)為此病多因血熱毒盛引起,由于此病多見(jiàn)于青壯年,多陽(yáng)氣充盛,素體血熱,若兼外感六淫之邪,則郁而化火;或七情內(nèi)傷,肝失條達(dá),造成肝氣郁結(jié),氣機(jī)壅滯,日久郁而化火;或過(guò)食辛辣肥甘厚味腥動(dòng)等生熱化火之品,導(dǎo)致血熱毒邪由內(nèi)發(fā)于外,瘀滯于肌膚而發(fā)為此病。

綜上所述,“血分有熱”是銀屑病的根本病機(jī),而“辨血為主、從血論治”是目前臨床治療尋常型銀屑病常用的辨治方法,該法體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念和辨證論治的理念特點(diǎn),為臨床治療提供了方向。

2 中醫(yī)外治法

近年來(lái)中醫(yī)外治法蓬勃發(fā)展,使用范圍十分廣泛,這與其簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的特點(diǎn)是密不可分的。中醫(yī)外治法是指運(yùn)用藥物,以及手術(shù)、物理方法或使用一定器械,直接作用于患者體表或病變部位,達(dá)到治療目的的一種方法[1]。中醫(yī)外治法在“辨病”“辨證”施治的同時(shí),還可以選擇多種方法順應(yīng)疾病發(fā)展的不同階段。根據(jù)給藥方式的不同主要包括外涂法、藥浴法、濕敷法、針灸、熏蒸等等。近年來(lái),中醫(yī)外治法治療銀屑病的臨床研究較為豐富,為銀屑病的治療提供了眾多有效的干預(yù)途徑。

2.1 中藥外涂法中藥外涂法包括將中藥制備成軟膏、霜?jiǎng)?、油劑、酊劑等不同劑型進(jìn)行治療,是目前中醫(yī)外治法治療銀屑病的主要手段。臨床中根據(jù)病情選擇適宜劑型,如進(jìn)行期皮損敏感宜選用性質(zhì)溫和、刺激性小的軟膏;靜止期、退行期可酌情選用軟膏、油劑、酊劑等。

2.1.1 軟膏軟膏具有軟化鱗屑、除去痂皮、潤(rùn)膚保護(hù)的作用,可明顯改善紅斑、鱗屑,是銀屑病中藥外用治療的常用劑型。軟膏通常分為2種,一種是復(fù)方軟膏制劑,一般以中藥軟膏為基礎(chǔ)添加激素成分,如賀海英等[2]使用復(fù)方消銀膏(消銀膏與丙酸氯倍他索用量1∶1調(diào)配而成)對(duì)銀屑病患者治療8周后,療效確切,且激素類(lèi)藥物的不良反應(yīng)可明顯降低。另一種則是以純中藥制成的軟膏劑型,此類(lèi)軟膏治療銀屑病血熱證的臨床研究較為豐富。例如,胡素葉等[3]以銀翹三黃膏(黃連、金銀花、黃芩、連翹、黃柏、冰片等)治療面部血熱型銀屑病,對(duì)照組外用凡士林,療程4周,治療組總有效率為82%,而對(duì)照組的總有效率55.32%,治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組。郭琴等[4]運(yùn)用蛇黃膏治療尋常型銀屑病,治療組外用蛇黃膏,對(duì)照組外用他扎羅汀,療程4周,結(jié)果表明蛇黃膏療效明顯優(yōu)于他扎羅汀,且臨床應(yīng)用安全有效。顏志芳等[5]將復(fù)方消銀軟膏(青黛150 g,黃柏310 g,煅石膏310 g,爐甘石180 g,五倍子90 g,共研極細(xì)加凡士林調(diào)成30%油膏,每10 g調(diào)入青黛末1 g)外涂患處,療程8周,共治療銀屑病血熱證患者33例,總有效率明顯優(yōu)于凡士林對(duì)照組。

由上可知,外用中藥軟膏治療尋常型銀屑病具有確切的療效,尤以血熱證研究偏多,這與銀屑病本身的病機(jī)特性相關(guān);此外,目前研究多局限于醫(yī)家臨床驗(yàn)方,缺少大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究,并且對(duì)有效藥物的作用機(jī)制探討尚不成熟,因此大規(guī)模的推廣應(yīng)用尚難以執(zhí)行。

2.1.2 油劑銀屑病患者的皮損容易干燥、脫屑,油劑可以滋潤(rùn)皮損部位,延長(zhǎng)藥物的作用時(shí)間。茅瑋煒等[6]外用三草油(生甘草 50 g,夏枯草20 g,茜草20 g,加入橄欖油500 ml浸泡24 h,小火煎生甘草呈枯黃色,過(guò)濾去渣存油備用)治療輕度銀屑病患者,與卡泊三醇對(duì)照,治療4個(gè)療程,每個(gè)療程14 d。治療組、對(duì)照組有效率分別為76.67%、46.67%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明外用三草油治療輕度銀屑病療效確切。

2.1.3 酊劑酊劑是中藥外用涂抹的另一劑型,具有清涼解毒、殺蟲(chóng)止癢、活血通絡(luò)散瘀的作用,但有一定刺激性。有研究表明,祛銀酊(白鮮皮、苦參各30 g,黃芩20 g,雷公藤、土大黃各30 g,75%酒精1000 ml 浸泡2周,取汁備用)治療尋常型銀屑病靜止期顯效率77.4%,有效率90.3%,均優(yōu)于對(duì)照組(皮炎寧酊擦劑)[7]。

2.2 中藥洗劑 藥浴法

2.2.1 洗劑李偉虹[8]使用中藥外洗療法結(jié)合卡泊三醇搽劑治療頭部銀屑病,治療組在外用卡泊三醇擦劑基礎(chǔ)上使用中藥外洗方(苦參20 g,白鮮皮20 g,蛇床子20 g,地膚子20 g,香附20 g,百部20 g,側(cè)柏葉20 g,薄荷20 g)每天對(duì)頭部皮損部位進(jìn)行清洗,保留5 min后使用清水洗凈,連續(xù)治療6周,患者的銀屑病面積與嚴(yán)重性指數(shù)(PASI評(píng)分)明顯低于對(duì)照組(單用卡泊三醇擦劑),患者血清中的IL-17、IL-23水平也明顯較對(duì)照組下降,有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組,療效確切。周宇等[9]使用的中藥洗劑組成為:黃柏、紅花、當(dāng)歸、紫草,在治療血瘀型銀屑病的臨床觀察中,治療組的總有效率與對(duì)照組比較較高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.2 中藥藥浴牛皮癬1號(hào)方,組成為樸硝、野菊花、川椒、枯礬,主要用于治療血熱型銀屑病,患者每周需要用此方熏洗2次,治療周期為1個(gè)月,經(jīng)過(guò)藥浴治療的患者PASI評(píng)分降低明顯,療效顯著[10]。張晶等[11]運(yùn)用中藥藥浴治療尋常型銀屑病(靜止期),治療組中藥藥浴 20 min(丹參50 g,生地黃50 g,地骨皮50 g,白鮮皮40 g,苦參40 g,地膚子40 g,蛇床子30 g,白花蛇舌草 30 g,紅花 20 g)浸浴后于皮損處涂抹白凡士林,對(duì)照組僅外涂白凡士林。每日1次,連續(xù)3周。治療組、對(duì)照組總有效率分別為71.43%、21.43%。治療組PASI、VAS評(píng)分和外周血血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)水平均較治療前顯著下降,且治療組比對(duì)照組下降明顯。表明中藥藥浴可顯著降低外周血 VEGF 水平。

周宇等[12]使用自擬涼血止癢方通過(guò)藥浴治療尋常型銀屑病也有很好的療效,方藥組成為:丹參、苦參、荊芥、防風(fēng)、紫草、蟬蛻、甘草、野菊花、蛇床子、土茯苓、桂枝、大棗?；颊咝枰咳账幵?次,每次泡浴20 min,水溫要求在38～41 ℃,共治療8周,總有效率為90.6%,優(yōu)于對(duì)照組。因此,對(duì)于皮損面積較大的患者,藥浴的方法更為實(shí)用,可增強(qiáng)藥物的作用時(shí)間,使藥物通利玄府[13],直達(dá)病所,取得較好療效。同時(shí),根據(jù)患者辨證的不同,使用不同藥物進(jìn)行藥浴治療更有針對(duì)性。

2.3 中藥外敷中藥濕敷,是用浸透藥液的紗布與皮膚緊密接觸而發(fā)揮治療作用,具有抑制滲出、收斂止癢、消腫止痛、控制感染、促進(jìn)皮損消退等作用。劉建等[14]將130例銀屑病患者隨機(jī)分組,治療組85例使用自擬滌銀洗劑(生地黃、金銀花、土茯苓、防風(fēng)、烏梅、紅花、荊芥、赤芍、三棱、莪術(shù)、連翹、蒺藜、板藍(lán)根水煎取液),用無(wú)菌紗布浸濕濕敷患處,對(duì)照組45例使用水楊酸軟膏外用。結(jié)果治療組總有效率為92%,對(duì)照組為78%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

中藥外治法以外涂、藥浴、外敷等特色療法為主,可以根據(jù)皮損變化,針對(duì)性地選擇不同劑型,符合現(xiàn)代皮膚病外治法的基本原則。在中醫(yī)治皮膚病的古籍文獻(xiàn)中,外用藥明顯多于內(nèi)服方劑,可知古人更為重視中藥外治法的應(yīng)用,現(xiàn)代學(xué)者運(yùn)用中藥外治銀屑病臨床研究均具有較好療效,中藥外治銀屑病具有極其廣闊的發(fā)展前景。

2.4 針灸治療

針灸療法主要用于靜止期的尋常型銀屑病患者,通過(guò)調(diào)整人體氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽(yáng),以達(dá)到扶正祛邪的治療作用。

2.4.1 針刺療法李立紅等[15]采用針灸治療尋常型銀屑病,治療組給予針灸治療,對(duì)照組給予阿維A口服,觀察12周,治療組、對(duì)照組的總有效率分別為95%,80%,表明針灸的治療效果明顯高于西藥治療。另一項(xiàng)電針圍刺法治療銀屑病的研究中,研究者對(duì)60例處于銀屑病靜止期的患者使用了電針圍刺法進(jìn)行治療,每3 d進(jìn)行1次治療,在經(jīng)過(guò)60 d的治療后,通過(guò)與空白組的對(duì)比發(fā)現(xiàn),經(jīng)電針圍刺法治療的患者的表皮厚度、乳頭密度、血管直徑等皆改善明顯,臨床療效確切[16]。

2.4.2 火針療法古代稱(chēng)之為“燔針、焠刺”,將毫火針或細(xì)火針用火外焰燒紅后垂直迅速刺入施術(shù)部位,迅速出針的治療方法,具有溫通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)等作用[17]。王娟[18]將活血解毒湯口服作為對(duì)照組,觀察組口服治療基礎(chǔ)上配合火針,結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組皮損面積恢復(fù)、癥狀改善優(yōu)于對(duì)照組,認(rèn)為采用火針聯(lián)合口服中藥治療斑塊型銀屑病,效果顯著,能有效改善患者皮損的紅斑、鱗屑及瘙癢癥狀。張翠俠等[19]使用火針療法配合激光治療銀屑病50例患者中,治愈27例,顯效17例,總有效率為88%,療效顯著。近年來(lái),火針療法廣泛用于治療銀屑病,尤其是針對(duì)斑塊型銀屑病效果明顯。

2.4.3 走罐療法走罐療法,可以使增厚的皮損部位變薄,有助于銀屑病的治療。針對(duì)面積較大、肌肉豐厚部位的銀屑病患者,豐靚等[20]采用走罐療法對(duì)患者進(jìn)行治療,同時(shí)觀察不同走罐頻次對(duì)疾病的影響,經(jīng)過(guò)3周的治療,記錄PASI評(píng)分,結(jié)果發(fā)現(xiàn),走罐對(duì)于治療血瘀證斑塊狀銀屑病患者療效顯著,且走罐頻次為20次的效果最顯著。孫少馨等[21]使用的走罐療法頻次為40次,每周3次,治療時(shí)間為4周,經(jīng)過(guò)PASI評(píng)分后,治療組皮損明顯改善,雖無(wú)痊愈患者,但顯效12例,有效14例,總有效率為86.67%,而空白組總有效率僅為35.71%,可見(jiàn)走罐療法對(duì)斑塊型銀屑病療效確切。

綜上,針灸療法作為銀屑病中醫(yī)外治法中的特色療法之一發(fā)揮了重要作用,體現(xiàn)了整體調(diào)節(jié)作用,在局部皮損改善的同時(shí)還可以雙向調(diào)節(jié)全身機(jī)能,通過(guò)疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整氣血運(yùn)行、調(diào)節(jié)免疫,進(jìn)而改善癥狀。

2.5 熏蒸療法中藥熏蒸療法是將中藥煎煮后,通過(guò)熱藥蒸汽為治療因子的物理療法,通過(guò)熏蒸肌膚,使藥物作用于肌膚、腧穴、孔竅等部位,加速血液循環(huán),吸收入血脈經(jīng)絡(luò),從而達(dá)到疏通脈絡(luò)、運(yùn)行氣血的作用。周桂金[22]采用中藥熏蒸療法治療尋常型銀屑病,2組均采用溫泉浴及外用藥物,治療組在此基礎(chǔ)上給予中藥熏蒸治療。結(jié)果顯示治療組總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組說(shuō)明中藥熏蒸療法在尋常型銀屑病治療中療效顯著。王倩等[23]觀察中藥熏蒸療法治療血熱型銀屑病患者的療效,2組均給予口服中藥及白凡士林外用,治療組在此基礎(chǔ)上給予中藥熏蒸治療,2組治療后 PASI 評(píng)分較治療前明顯降低,治療組與對(duì)照組有效率分別為75.0%、52.5%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明中藥熏蒸療法在治療血熱型銀屑病中具有確切療效。研究表明,中藥熏蒸療法聯(lián)合常規(guī)其他治療,能夠縮短患者病程[24,25]。

3 小結(jié)

吳師機(jī)在《理瀹駢文》中提出:“外治之理即內(nèi)治之理,外治之藥,亦即內(nèi)治之藥,所異者法爾”。指出了外治法和內(nèi)治法的治療機(jī)制相同,只是給藥途徑不同。銀屑病的皮損表現(xiàn)在外,而外治之法可以直接作用于體表,通過(guò)局部用藥、針灸及物理作用,使藥力直接作用或刺激病變部位,能夠較快減輕鱗屑、紅斑等體征及緩解患者的自覺(jué)癥狀,通過(guò)調(diào)理氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、改善微循環(huán)等發(fā)揮治療作用,進(jìn)而縮短了病程。銀屑病病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,尚無(wú)根治的辦法,臨床治療上主要以緩解癥狀、延緩復(fù)發(fā)為主要目標(biāo),西醫(yī)外用治療,多數(shù)具有局部刺激性、停藥易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn),或部分藥物價(jià)格昂貴,不適宜大面積應(yīng)用。相比之下,中醫(yī)外治法給藥及治療方法多樣,除了傳統(tǒng)的涂抹、浸洗,還可采用熏蒸、濕敷、針灸等,使藥物更好地滲透入肌膚,可顯著改善紅斑、鱗屑等皮損癥狀,具有作用溫和、安全有效、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)。

近年來(lái),以中醫(yī)外治法治療尋常型銀屑病的臨床研究逐漸增多,是目前治療銀屑病的主要手段,中醫(yī)外治法的優(yōu)勢(shì)在于以皮損辨證為依據(jù),能夠根據(jù)疾病的不同階段進(jìn)行辨證施治,但目前外用劑型仍存在藥物性狀不穩(wěn)定、制劑工藝簡(jiǎn)單、質(zhì)地黏稠、容易沾染衣物等不足,外用藥的相關(guān)機(jī)制研究也相對(duì)薄弱。因此,在總結(jié)古方治療銀屑病用藥的基礎(chǔ)上,基于獨(dú)特中醫(yī)外治理論指導(dǎo),以及中醫(yī)藥在銀屑病治療中的有效臨床應(yīng)用,根據(jù)白疕的中醫(yī)辨證特點(diǎn)及不同階段,通過(guò)現(xiàn)代提取及制劑工藝提高藥物療效,開(kāi)發(fā)出更加適應(yīng)銀屑病皮損特點(diǎn)并且性狀穩(wěn)定的外用藥物,同時(shí)針對(duì)研究證據(jù)進(jìn)行相關(guān)機(jī)制探討,驗(yàn)證中醫(yī)外治法治療尋常型銀屑病多靶點(diǎn)作用,將成為中醫(yī)外治銀屑病的主要研究方向。