陳 相 何妙玲

2022年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)首次制定了小兒功能性消化不良綜合征(Functional Dyspepsia,FD)診斷共識(shí),其定義為:以反復(fù)發(fā)作的食欲下降,噯氣、腹脹、肛門排氣增多,干嘔或嘔吐,反復(fù)哭鬧或腹痛,排便異常(排便次數(shù)或排便量增多、糞便不成形、糞便見(jiàn)奶瓣或未消化的食物殘?jiān)^平時(shí)增多、糞便伴有酸臭味、糞便干結(jié)、排便次數(shù)>2次/周并無(wú)排便障礙)為主要表現(xiàn),經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)尼t(yī)療評(píng)估,癥狀不能歸因于其他疾病的一組常見(jiàn)臨床癥候群[1-3]。Robin等[4]依據(jù)功能性胃腸病羅馬IV標(biāo)準(zhǔn),對(duì)美國(guó)1255例18歲以下兒童的一項(xiàng)橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn),兒童FD發(fā)生率高達(dá)25%。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)對(duì)2138 例體檢兒童的臨床資料統(tǒng)計(jì),也得出了相似的結(jié)果,且學(xué)齡前和學(xué)齡期2個(gè)年齡段兒童的臨床表現(xiàn)也有差異[5]。

小兒FD可導(dǎo)致食欲不振,食物攝入減少,生長(zhǎng)發(fā)育速度減緩,免疫能力下降,疾病發(fā)生率增加,對(duì)生活和學(xué)習(xí)造成嚴(yán)重影響[6],長(zhǎng)期甚者可影響小兒的心理健康[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為FD的病因及發(fā)病機(jī)制尚不能完全闡明,其可能與胃腸動(dòng)力不足或障礙、幽門螺桿菌感染、內(nèi)臟敏感性增高、腦-腸軸功能異常等因素有關(guān)[8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用促動(dòng)力藥、抑酸藥以及抗酸藥單獨(dú)或聯(lián)合治療FD[9]。如伴隨幽門螺桿菌感染,則要先對(duì)幽門螺桿菌進(jìn)行根除治療。單純西醫(yī)治療FD具有一定的局限性,長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)較大,如腹脹腹痛、神經(jīng)過(guò)敏、血泌乳素升高、皮疹、錐體外系反應(yīng)等不良反應(yīng)[10,11]。中醫(yī)藥治療小兒FD歷史悠久,現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)中醫(yī)辨證,臨床效果較好[12,13]。古言“良醫(yī)不廢外治”,中醫(yī)外治法效果好、易配合,容易被患兒接受,在治療小兒 FD方面有著明顯的優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)回顧近年來(lái)中醫(yī)外治法治療小兒FD相關(guān)研究文獻(xiàn),做簡(jiǎn)要綜述。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)小兒FD的認(rèn)識(shí)

小兒FD在中醫(yī)古籍中無(wú)特定病名,根據(jù)其癥狀可歸屬于中醫(yī)“積滯、嘈雜、痞滿、胃脘痛”等范疇。小兒“脾常不足”,五臟六腑發(fā)育尚不成熟,功能相對(duì)薄弱?！痘钣仔臅吩?“四時(shí)欲得小兒安,常要三分饑與寒”;《醫(yī)宗金鑒·幼科心法》云:“夫乳與食,小兒資以養(yǎng)生者也,胃主納受,脾主運(yùn)化,乳貴有時(shí),食貴有節(jié),可免積滯之患,若父母過(guò)愛(ài),乳食無(wú)度,則宿滯不消而疾成矣”。故而喂養(yǎng)不當(dāng)是小兒FD發(fā)病的主要病因,其中包括過(guò)度喂養(yǎng)、嗜食肥甘厚膩、服大補(bǔ)滋膩之物等,阻礙了脾胃的受納運(yùn)化功能,久而脾不升清、胃不降濁,運(yùn)化失司,形成消化不良。

2 中醫(yī)外治法在小兒FD的應(yīng)用現(xiàn)狀

中醫(yī)外治法機(jī)制與內(nèi)治諸法相同,也是以中醫(yī)基本理論作為指導(dǎo)進(jìn)行辨證施治?！独礤壩摹酚性?“外治之理,即內(nèi)治之理; 外治之藥,即內(nèi)治之藥,所異者法耳”。外治法方法眾多,《本草綱目》就明確記載了40余種外治方法,其中包括常見(jiàn)的如涂、擦、抹、敷等[14]。目前兒科普遍運(yùn)用的就有穴位貼敷、中藥敷臍、小兒捏脊推拿、針灸、內(nèi)服聯(lián)合外治等。

2.1 穴位貼敷療法穴位貼敷療法最早見(jiàn)于《五十二病方》,根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論發(fā)展的經(jīng)絡(luò)穴位經(jīng)皮給藥系統(tǒng)具有經(jīng)穴效應(yīng)及藥物效應(yīng)雙重治療特性。同時(shí),口服藥物對(duì)胃黏膜刺激及胃腸屏障對(duì)藥效的影響,也可以得到避免[15]。穴位貼敷可以疏通經(jīng)脈、行氣活血、調(diào)節(jié)臟腑、調(diào)和陰陽(yáng),達(dá)到防病治病的目的[16]。中藥穴位貼敷采用的藥物多有健脾消食、溫中散寒、行氣止痛、降逆止嘔、氣味香竄等作用,如焦麥芽、焦山楂、焦神曲、干姜、丁香、肉桂、白術(shù)、木香、延胡索、吳茱萸、芥子等藥物,同時(shí),適當(dāng)配合姜汁、冰片等,提高皮膚通透性、促進(jìn)吸收,從而改善微循環(huán)。選穴多采用脾俞、胃俞、中脘、神闕、天樞等穴。彭偉嵐[17]治療小兒FD的臨床研究中,治療組使用中脘貼敷焦三仙,對(duì)照組口服江中牌健胃消食片,研究表明治療組總有效率93.94%,對(duì)照組總有效率 84.38%,治療組療效優(yōu)于對(duì)照組;中醫(yī)證候療效方面,對(duì)照組的總有效率為84.38%,而治療組則明顯升高,達(dá)到了100%,且患者人群沒(méi)有出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng),沒(méi)有中途退出病例,說(shuō)明穴位貼敷療法安全、可靠。吳俊生[18]使用厭食運(yùn)脾膏聯(lián)合小劑量鋅制劑治療缺鋅性厭食癥患兒的總有效率96.63%,相對(duì)于對(duì)照組單獨(dú)補(bǔ)鋅的總有效率為81.37%,不論是從血清鋅濃度,還是食量和體質(zhì)量上,均明顯提高。研究發(fā)現(xiàn),厭食運(yùn)脾膏外敷能增加鋅的分泌,增加尿右旋戊醛糖(D-木糖),降低唾液免疫球蛋白A(SIgA)的含量。王利然[19]采用自制膏藥穴位貼敷治療小兒厭食癥,隨訪1年,發(fā)現(xiàn)該療法能顯著改善患兒營(yíng)養(yǎng)狀況,且復(fù)發(fā)率低,其作用機(jī)制可能與升高血清瘦素及神經(jīng)肽Y水平有關(guān)。

2.2 中藥敷臍療法臍部即神闕,別名氣舍、氣合、臍中穴等,為任脈之要穴,具有回陽(yáng)固脫、益氣升提、健脾益胃等作用。神闕通過(guò)奇經(jīng)八脈與十二經(jīng)脈相通,被視為先天之命蒂、后天之氣舍[20]。具有溫腎助陽(yáng)、培元固本的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,肚臍直接和腹膜相連,其下有豐富的血管和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò),因此在神闕給藥能夠快速被滲透和吸收[21]。清代吳尚先《理瀹駢文》認(rèn)為:“中焦之病,以藥切粗末炒香,布包敷臍上為第一捷法”。敷臍療法安全有效、容易操作、依從性高,被廣泛運(yùn)用于臨床。邵罡等[22]用中藥敷臍治療小兒積滯乳食內(nèi)積證,對(duì)照組(50例)口服王氏保赤丸,治療組(50例)予中藥敷臍,2組均以7 d為1個(gè)療程,連續(xù)治療2個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效,結(jié)果顯示,治療組總有效率為96.0%,高于對(duì)照組的90.0%,治療組無(wú)明顯不良反應(yīng),對(duì)照組出現(xiàn)腹瀉1例,證實(shí)中藥敷臍治療小兒乳食內(nèi)積,可顯著改善患兒的積食癥狀,且安全有效。吳杰等[23]將80例FD兒童隨機(jī)分為2組,雖然觀察組療效用健胃消食口服液和復(fù)方丁香開(kāi)胃貼治療,對(duì)照組予多潘立酮片,結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組總有效率達(dá)90.0%,對(duì)照組為85.0%,雖然觀察組總有效率高于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后,觀察組胃電節(jié)律過(guò)速百分比較對(duì)照組高,胃電節(jié)律過(guò)緩百分比較對(duì)照組低;在胃排空率方面,2組正常率、可疑異常率均比治療前升高,異常率比治療前降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王娟[24]選取82例積滯患兒,隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組,每組41例,對(duì)照組給予小兒健脾化積口服液,治療組給予神闕穴位貼敷配合辨證施治,觀察其對(duì)小兒積滯的療效,結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組患兒各臨床癥狀積分均較治療前降低,對(duì)照組的總有效率為82.93%,治療組總有效率為97.56%,較對(duì)照組明顯升高,證實(shí)神闕穴位貼敷配合辨證施治,具有良好的消積導(dǎo)滯的作用。

2.3 小兒捏脊推拿療法推拿治療小兒FD主要以臟腑經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo),通過(guò)相應(yīng)經(jīng)絡(luò)等作用于人體體表,起到疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、平衡陰陽(yáng)的作用,從而防病治病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,推拿通過(guò)穴位按摩,促進(jìn)血液循環(huán),改善組織的供血和供氧,促進(jìn)新陳代謝及淋巴液循環(huán),還能促進(jìn)胃酸分泌,加快食物的消化和排泄,改善胃口。該療法是一種無(wú)創(chuàng)無(wú)痛、操作簡(jiǎn)便、療

效較好的綠色療法,患兒及家屬接受度較高。李蘭麗等[25]通過(guò)捏脊八法對(duì)FD患兒進(jìn)行療效觀察,以30 d為1個(gè)療程,對(duì)照組采用嚼服或口服健胃消食片,2片,每日3次;觀察組予捏脊八法治療,每日1次,每周5次,每次操作約10 min。捏脊八法由捏、拿、推、捻、提、放、按、揉8種手法組合而成。治療后,2組患兒的癥狀總積分均較治療前低,且治療組顯著低于對(duì)照組;治療組總有效率為96.7%(29/30),對(duì)照組總有效率為76.7%(23/30);體重增長(zhǎng)、皮下脂肪厚度方面,治療組顯著大于對(duì)照組。郝惠秋[26]將80例嚴(yán)重小兒 FD 伴厭食癥患兒分為2組,對(duì)照組采用常規(guī)西醫(yī)治療,治療組則采用中醫(yī)外治的捏脊、推拿,以10 d為1個(gè)療程,共干預(yù)2個(gè)療程,結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組治療總有效率 95.0%,明顯高于對(duì)照組的77.5%;在中醫(yī)證候積分方面,治療后,觀察組的食量減少、食欲不振以及面色少華積分明顯低于對(duì)照組,而血紅蛋白及尿D-木糖的排泄率則較對(duì)照組明顯升高。不同的推拿方法,效果也有差異,如邢新嬋等[27]在小兒FD的臨床觀察方面,對(duì)照組采用一般推拿治療,觀察組采用張世卿推拿法治療,5 d為1個(gè)療程,治療后進(jìn)行對(duì)比,對(duì)照組總有效率為75%,觀察組為90%,較對(duì)照組明顯升高。另外,觀察組治療后的中醫(yī)證候評(píng)分都低于同組治療前及對(duì)照組;血鋅含量均高于治療前,且觀察組高于對(duì)照組。

2.4 針灸療法針刺療法根據(jù)“補(bǔ)虛瀉實(shí)”的中醫(yī)基本理論,經(jīng)穴配伍,辨證施治,扶正祛邪?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,針灸能增強(qiáng)胃動(dòng)力,改善胃腸激素水平,還能明顯提高患者的內(nèi)臟感覺(jué)閾值和降低內(nèi)臟的敏感性。李云海等[28]在小兒疳證的臨床觀察中,對(duì)照組(45例)采用口服莫沙必利片,觀察組(45例)給予四縫穴聯(lián)合板門點(diǎn)刺治療,2組均治療4周,治療組總有效率為93.3%,而對(duì)照組為77.7%,2組治療后血清中腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-10、胃動(dòng)素比較,觀察組優(yōu)于對(duì)照組。楊茵等[29]針刺聯(lián)合中藥敷貼的方法觀察脾虛氣滯型FD患兒132例,對(duì)照組(66例)口服莫沙必利片,觀察組(66例)在口服莫沙必利片的基礎(chǔ)上,配合針灸,加上中藥貼敷,總有效率達(dá)93.94%,明顯高于對(duì)照組77.27%。治療后觀察組便溏、納差、脘腹痞滿等癥狀積分較治療前和對(duì)照組均降低;觀察組治療后患兒血清5-羥色胺、一氧化氮水平,相對(duì)于治療前和對(duì)照組均有明顯降低,胃動(dòng)素、神經(jīng)肽、胃泌素水平較治療前和對(duì)照組均升高,;而在胃竇、胃體正常慢波比率、平均振幅及胃電主頻方面,觀察組治療后較治療前和對(duì)照組均有明顯升高。孟變紅等[30]運(yùn)用熱敏灸干預(yù)小兒FD,對(duì)照組給予多潘立酮混懸液治療,觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予熱敏灸治療,在上脘、下脘、胃俞等穴,距離皮膚表面3 cm高度處溫和灸操作,每個(gè)部位2 min,探查出的熱敏化腧穴逐一進(jìn)行懸灸,每2日懸灸1次,1個(gè)療程7 d,連續(xù)懸灸4個(gè)療程,結(jié)果顯示觀察組治療后總有效率為98.65%,明顯高于對(duì)照組89.19%;觀察組上腹痛、上腹灼傷感消失時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短;治療后觀察組的食欲食量積分明顯降低,胃動(dòng)素水平升高,腸道氣體在規(guī)定范圍內(nèi)所占百分比值減小幅度大于對(duì)照組,且觀察組復(fù)發(fā)率明顯比對(duì)照組低。張姝媗等[31]則進(jìn)一步對(duì)小兒疳積的各種中醫(yī)治療方法進(jìn)行對(duì)比,發(fā)現(xiàn)治療小兒疳積時(shí),點(diǎn)刺四縫穴療效優(yōu)于穴位敷貼、捏脊以及中藥口服等,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 內(nèi)服聯(lián)合外治療法小兒具有“臟腑嬌嫩,形氣未充”的生理特點(diǎn),且病情容易變化,故眾多醫(yī)家習(xí)慣采用內(nèi)服聯(lián)合外治的療法治療小兒FD,以期快速提高療效。何敏[32]對(duì)脾胃虛弱型小兒FD采用小兒消食顆粒聯(lián)合手法推拿治療,治療組臨床總有效率達(dá)96.25%,胃排空時(shí)間較治療前縮短,胃竇收縮頻率、血清胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ及胃泌素水平均較治療前升高。鄭利祥等[33]選擇四磨湯聯(lián)合推拿方法進(jìn)行觀察,治療后,觀察組總有效率為92.3%,且癥狀減輕明顯,癥狀消失時(shí)間短于對(duì)照組。劉宏偉等[34]通過(guò)神曲消食口服液聯(lián)合穴位貼敷觀察小兒FD,2組患兒均予穴位貼敷治療,治療組加服神曲消食口服液,2組均連續(xù)治療14 d,對(duì)照組的總有效率為76.67%,而治療組則達(dá)到了91.67%,較對(duì)照組明顯升高;與對(duì)照組比較,治療組治療后的胃脘痞滿、噯氣不爽、納差等中醫(yī)主癥評(píng)分均顯著降低,而其他觀察指標(biāo)如胃排空率、胃泌素、胃動(dòng)素、胃饑餓素水平,及生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分等均有明顯提高。

3 結(jié)語(yǔ)

FD是兒科臨床的常見(jiàn)病、多發(fā)病,在中醫(yī)辨證論治思想的指導(dǎo)下,中醫(yī)外治法充分體現(xiàn)簡(jiǎn)、便、廉、效的優(yōu)勢(shì),被廣大患兒及家屬接受。從近年來(lái)研究文獻(xiàn)看,仍存在一些問(wèn)題:①目前暫無(wú)多中心、大樣本且有中醫(yī)辨治特色的臨床研究,從循證醫(yī)學(xué)角度而言,今后可進(jìn)行一些多中心大樣本臨床研究及基礎(chǔ)研究,提高研究結(jié)果客觀性和科學(xué)性;②目前研究辨證分型不明確,臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,對(duì)于某特定證型的治療研究較少,治療上多為藥物加一種外治方法或聯(lián)合2種外治方法治療,在今后的研究中應(yīng)將辨證分型及治療方案規(guī)范化,制定統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),增加FD辨證分型后外治法治療的研究;③中醫(yī)外治法治療小兒FD的機(jī)制研究較少,今后研究需加強(qiáng)機(jī)制探討,為中醫(yī)外治法治療小兒FD探求最佳的治療方案;④大部分研究缺乏隨訪,或隨訪時(shí)間較短,后續(xù)應(yīng)加強(qiáng)動(dòng)態(tài)觀察遠(yuǎn)期療效及復(fù)發(fā)率。