李春月 董 翔 韓 冷 豐麗娟 許東波

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷屬于中醫(yī)學(xué)“筋傷”范疇,是常見(jiàn)的骨傷科疾病[1]。對(duì)于前交叉韌帶嚴(yán)重撕裂的患者,則需要采取手術(shù)治療?；谟?jì)算機(jī)預(yù)測(cè)模型估計(jì),到2025年,這類(lèi)手術(shù)的應(yīng)用還會(huì)繼續(xù)增加[2,3]。隨著時(shí)間的推移,該病的治療方法已經(jīng)得到了實(shí)質(zhì)性的改進(jìn),但最佳治療和康復(fù)護(hù)理方法在骨科研究和臨床實(shí)踐中仍然是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的問(wèn)題。不恰當(dāng)?shù)闹委熀妥o(hù)理容易使患者再次受傷,并且增加骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。因此,康復(fù)護(hù)理成為前交叉韌帶損傷恢復(fù)過(guò)程中的關(guān)鍵組成部分[4,5]。患者的基本目標(biāo)是盡快恢復(fù)正常的生活和體育活動(dòng),同時(shí)將再次受傷的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。根據(jù)目前數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),大約80%的前交叉韌帶損傷患者僅恢復(fù)到可參加某種體育活動(dòng),只有65%患者恢復(fù)到損傷前水平,55%患者恢復(fù)到普通競(jìng)技水平。除了韌帶的自然損耗,短期(如肌肉損傷)和長(zhǎng)期(如與膝蓋相關(guān)的生活質(zhì)量、半月板或軟骨損傷和骨關(guān)節(jié)炎)前交叉韌帶損傷后的合并癥也可能與個(gè)人的康復(fù)呈負(fù)相關(guān)[6]?？祻?fù)護(hù)理可以幫助前交叉韌帶損傷患者恢復(fù)積極的生活方式。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在多種臨床疾病的康復(fù)方面發(fā)揮著舉足輕重的作用,越來(lái)越受到患者的重視和認(rèn)可。因此,本文綜述了前交叉韌帶損傷中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理的研究進(jìn)展。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,骨節(jié)部位所附著的有形之物是筋,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載:“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”,從中醫(yī)學(xué)角度來(lái)看,筋的作用可以約束骨骼、穩(wěn)定關(guān)節(jié)、滑利關(guān)節(jié)。故膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷在中醫(yī)學(xué)中屬“筋傷”范疇,筋傷后難以約束骨骼,就會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn),動(dòng)態(tài)失衡,關(guān)節(jié)活動(dòng)異常,進(jìn)而發(fā)展為關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性失衡。中醫(yī)在治療此病的康復(fù)護(hù)理方面積累了諸多經(jīng)驗(yàn),療效卓著。中醫(yī)認(rèn)為,此病為筋脈受損,氣血運(yùn)行不暢,致血溢脈外,形成氣滯血瘀,不通則痛。此外,氣血阻滯,經(jīng)絡(luò)失養(yǎng),致筋肉運(yùn)轉(zhuǎn)失調(diào),不榮則痛[7]。筋脈損傷會(huì)累及多處經(jīng)絡(luò),導(dǎo)致氣血運(yùn)行失常,不僅加大恢復(fù)難度,還會(huì)對(duì)人體的整體狀態(tài)造成影響,需要及早干預(yù)。因此,祛風(fēng)理氣、活血通絡(luò)等治療方法可以拓寬膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的康復(fù)護(hù)理思路[8]。

2 中醫(yī)護(hù)理

2.1 飲食護(hù)理中醫(yī)學(xué)認(rèn)為前交叉韌帶損傷患者的病因病機(jī)多為氣虛血瘀,在臨床護(hù)理中應(yīng)注意運(yùn)用辨證思維指導(dǎo)飲食,所以,飲食可選用具有益氣、活血、祛瘀功效的草藥做成藥膳,如加入當(dāng)歸、黃芪等藥材,配以雞肉等食材,熬湯內(nèi)服[9]。

2.2 穴位按摩護(hù)理穴位按摩簡(jiǎn)便易行,便于推廣,適合患者在家中康復(fù),在遠(yuǎn)程護(hù)理中也具有一定的應(yīng)用價(jià)值。胡克萍等[9]認(rèn)為穴位按摩應(yīng)以膽經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)穴位為主。陳春莉等[10]強(qiáng)調(diào)按摩護(hù)理應(yīng)從早期開(kāi)始,術(shù)后 1周開(kāi)始按壓風(fēng)市、太沖、太溪等肝、脾、腎經(jīng)穴位。前交叉韌帶損傷和重建會(huì)導(dǎo)致股四頭肌萎縮無(wú)力,這種情況可能會(huì)持續(xù)數(shù)年,因此,需要更有效的康復(fù)計(jì)劃[11]。朱麗娜等[12]強(qiáng)調(diào)穴位按摩應(yīng)從早期開(kāi)始,從術(shù)后第1天開(kāi)始,按揉足三里、豐隆、髀關(guān)等穴,并循足陽(yáng)明胃經(jīng)進(jìn)行拍打,力度輕柔,反復(fù)多次進(jìn)行。患者因氣血循環(huán)受阻,筋脈失于濡養(yǎng),常出現(xiàn)局部疼痛、腫脹的癥狀,穴位刺激可以起到活血通絡(luò)理氣的作用[13,14]。已有系統(tǒng)評(píng)價(jià)證實(shí),穴位按摩等中醫(yī)外治療法對(duì)多種術(shù)后功能康復(fù)有效,包括腰椎術(shù)后、膝關(guān)節(jié)術(shù)后等[15,16]。

2.3 五音護(hù)理五音護(hù)理法是基于中醫(yī)情志致病學(xué)的理論發(fā)展而來(lái),五音護(hù)理法使用五種不同的音色,包括宮、商、角、徵、羽,來(lái)影響患者情緒,進(jìn)而影響五臟,改善患者的健康狀況。例如,對(duì)于疼痛較重的患者,播放徵調(diào)式樂(lè)曲,如《山居吟》等[17]。宮、商、角、徵、羽音分別對(duì)應(yīng)脾、肺、肝、心、腎。根據(jù)五行相生相克理論調(diào)整音樂(lè),使音樂(lè)產(chǎn)生的生物能量與身體細(xì)胞形成和諧共振,從而對(duì)人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)揮調(diào)節(jié)作用,調(diào)節(jié)情緒,改善血液循環(huán)[18,19]。

2.4 中藥熏洗中藥熏洗是一種歷史悠久的中醫(yī)外治療法,臨床上可以利用中藥的藥性調(diào)節(jié)人體內(nèi)環(huán)境,活血通絡(luò)、行氣止痛。中藥多選用活血行氣、通經(jīng)活絡(luò)、祛風(fēng)除濕之品,如木瓜、蘇木、秦艽、透骨草等,改善肢體循環(huán),對(duì)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛進(jìn)行有效的治療[20]。目前,中藥熏洗的治療與護(hù)理效果已被系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究證實(shí)[21]。

2.5 中藥內(nèi)服中藥經(jīng)常用于治療膝骨性關(guān)節(jié)炎,其鎮(zhèn)痛作用已在幾項(xiàng)系統(tǒng)綜述中得到證實(shí)[22,23]。中藥還可以降低骨科手術(shù)中下肢深靜脈血栓的發(fā)生率[24]。當(dāng)歸在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中使用最頻繁,研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)歸可以通過(guò)抑制炎性介質(zhì)(如白細(xì)胞介素-6等),起到抗炎作用。治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的中藥中使用最多的藥物是赤芍、牛膝和木瓜[22-24]。赤芍中的單萜類(lèi)化合物是潛在的先導(dǎo)化合物,用于抗炎藥的開(kāi)發(fā)。牛膝可改善下肢的血液供應(yīng),治療關(guān)節(jié)炎[25]。

3 西醫(yī)護(hù)理

3.1 心理護(hù)理適當(dāng)?shù)目祻?fù)活動(dòng)是前交叉韌帶損傷康復(fù)后維持良好生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素,而有效的心理指導(dǎo)能夠減輕患者對(duì)再次受傷的恐懼,增強(qiáng)患者康復(fù)的信心[26]。心理指導(dǎo)的目標(biāo)之一是減少患者的負(fù)面情緒。這需要一種符合個(gè)人目標(biāo)、價(jià)值觀(guān)和生活優(yōu)先事項(xiàng)的個(gè)性化方法,需要給患者講解護(hù)理的相關(guān)知識(shí)、康復(fù)鍛煉的注意事項(xiàng),以便鼓勵(lì)患者增強(qiáng)信心,提高康復(fù)依從性。

3.2 康復(fù)護(hù)理針對(duì)完全被動(dòng)伸展和股四頭肌功能的康復(fù)護(hù)理,應(yīng)在前交叉韌帶損傷或重建后的第1天開(kāi)始。本階段提倡主動(dòng)和被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)范圍練習(xí)(如股四頭肌固定、主動(dòng)直腿抬高、俯臥撐和腳跟滑動(dòng)),以及通過(guò)調(diào)整負(fù)荷進(jìn)行管理[26]。冷凍療法可用于治療疼痛,但對(duì)減少膝關(guān)節(jié)積液無(wú)效。作為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的輔助療法,高強(qiáng)度神經(jīng)肌肉電刺激可有效提高患者股四頭肌的力量。循證指南建議同時(shí)進(jìn)行負(fù)重(閉合動(dòng)力鏈)和非負(fù)重(開(kāi)放動(dòng)力鏈)運(yùn)動(dòng)[26]。

3.3 健康教育韌帶重建后,患者可能面臨深靜脈血栓形成、感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[27]。如果不及時(shí)干預(yù)或治療,患者可能面臨手術(shù)失敗、反復(fù)入院、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重和心理壓力增加等困境。延續(xù)性護(hù)理可以在隨訪(fǎng)期間發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題,并為患者提供健康宣教,指導(dǎo)功能鍛煉。因此,監(jiān)督定期隨訪(fǎng),促進(jìn)健康知識(shí)教育具有一定必要性。

4 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理

4.1 基礎(chǔ)研究穴位刺激可以調(diào)節(jié)細(xì)胞因子以減弱軟骨細(xì)胞外基質(zhì)降解和細(xì)胞凋亡,這是膝關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵。穴位刺激可能抑制p38絲裂原活化蛋白激酶(p38 MAPK)通路中的細(xì)胞因子表達(dá)以減弱軟骨細(xì)胞外基質(zhì)降解,調(diào)節(jié)線(xiàn)粒體通路中的因子以抑制軟骨細(xì)胞凋亡,并改善軟骨組織相關(guān)表型以延緩軟骨退化[28]。此外,穴位刺激可以下調(diào)軟骨和滑膜組織中的炎癥因子,對(duì)痛覺(jué)過(guò)敏和軟骨變性具有保護(hù)作用[29]。這些發(fā)現(xiàn)為穴位按摩或刺激干預(yù)膝關(guān)節(jié)炎的治療機(jī)制和臨床療效提供了可能的解釋。

4.2 隨機(jī)對(duì)照研究

4.2.1 緩解疼痛和腫脹癥狀何心蕊等[30]將參與者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組,對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理聯(lián)合使用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng),采用機(jī)器對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行持續(xù)勻速被動(dòng)屈伸鍛煉。同時(shí)囑患者術(shù)后加強(qiáng)股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)及踝泵運(yùn)動(dòng)。研究組在對(duì)照組康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上,加用健脾益氣湯調(diào)理。創(chuàng)傷后組織腫脹以及傷后日久的患者,當(dāng)重視脾胃的調(diào)養(yǎng),方能使受傷筋骨、皮肉受到氣血溫養(yǎng),促進(jìn)受傷組織的修復(fù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn),研究組在膝關(guān)節(jié)最大主動(dòng)屈伸活動(dòng)度及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面均優(yōu)于對(duì)照組。胡克萍等[9]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),常規(guī)護(hù)理聯(lián)合中醫(yī)特色護(hù)理(包括飲食、中藥熏洗、穴位針刺、推拿按摩等)可以減輕術(shù)后疼痛、腫脹,改善膝關(guān)節(jié)功能,促進(jìn)患者早期康復(fù)。熊禎等[17]研究發(fā)現(xiàn),在快速康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)五音療法能夠顯著減輕手術(shù)疼痛,利于促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。李品等[21]的薈萃分析中,納入了7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究,對(duì)中藥熏洗在前交叉韌帶重建術(shù)后護(hù)理中的有效性進(jìn)行了分析,結(jié)果顯示常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練配合中藥熏洗在總有效率、術(shù)后疼痛評(píng)分方面有明顯優(yōu)勢(shì)。

4.2.2 改善肌肉萎縮陳春莉等[10]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),早期下肢按摩結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)前交叉韌帶重建術(shù)后患者功能恢復(fù)的應(yīng)用效果優(yōu)于常規(guī)康復(fù),能有效減輕患者疼痛,減輕肢體腫脹,促進(jìn)術(shù)后肌力恢復(fù),減少膝關(guān)節(jié)粘連、僵硬和肌肉萎縮的發(fā)生率,并促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。朱麗娜等[12]研究經(jīng)絡(luò)穴位拍打聯(lián)合下肢按摩預(yù)防前交叉韌帶重建術(shù)后肌肉萎縮的效果。采用了隨機(jī)對(duì)照的研究方法,患者被隨機(jī)分為2組。2組患者在常規(guī)膝關(guān)節(jié)康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上,對(duì)照組接受了下肢按摩治療,觀(guān)察組接受了經(jīng)絡(luò)穴位拍打聯(lián)合按摩。結(jié)果顯示,觀(guān)察組肌肉萎縮發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,且未發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵硬或關(guān)節(jié)粘連。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述,中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理可以緩解疼痛,增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的靈活性,對(duì)膝關(guān)節(jié)具有保護(hù)作用,并且減少術(shù)后水腫,改善膝關(guān)節(jié)術(shù)后的多種功能。這些探索性研究,是未來(lái)深入研究各種肌肉骨骼手術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理的有用基石。對(duì)于前交叉韌帶重建術(shù)后患者的治療,中西醫(yī)護(hù)理技術(shù)均有著舉足輕重的作用。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展,對(duì)醫(yī)療技術(shù)、護(hù)理工作的各個(gè)方面提出了越來(lái)越高的要求,如何更好地為患者服務(wù),更好地發(fā)揮中國(guó)康復(fù)特色,是臨床持續(xù)關(guān)注和不斷探索的課題。隨著中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理的探索,這種創(chuàng)新的護(hù)理方法逐漸受到臨床醫(yī)生和護(hù)理人員的重視。因此,中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)的重要性是毋庸置疑的,應(yīng)當(dāng)不斷深入研究。