段曉龍 張向玉 田 晶 田永衍

泄瀉是一種生活中常見的脾胃病,一年四季均可發(fā)生,常見于夏秋兩季,其主要臨床特征是大便次數(shù)增多,糞質(zhì)稀薄,甚至瀉出如水樣。在《傷寒論》中首見“利小便以實大便”的思想,《景岳全書·泄瀉》載:“泄瀉之病,多見小水不利,水谷分則瀉自止,故曰:治瀉不利小水,非其治也”,都揭示了二便之間的密切聯(lián)系,下利不止既然可以通過利小便的治法進行治療,不禁引人思考是否可以反其道而行之,通過固澀小便的方法治療排便困難,即“澀小便以利大便”。不斷改變的飲食習慣、逐漸增大的生活壓力等社會及心理因素對不同年齡段的患者排便產(chǎn)生影響,使得便秘患者呈逐年上升趨勢,排便困難時常伴隨自覺排便次數(shù)減少、排便時間增多、大便干結(jié)等主要臨床表現(xiàn),對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響。故本文就“澀小便以利大便”治法試做探討。

1 利小便實大便

“利小便實大便”是中醫(yī)在治療泄瀉時采用的一種治法,其來源于《傷寒論》載:“傷寒服湯藥,下利不止,心下痞硬。服瀉心湯已,復以他藥下之,利不止,醫(yī)以理中與之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余糧湯主之。復利不止者,當利其小便”?；颊卟儆趥C,本應(yīng)服用麻桂劑發(fā)汗解表以透外邪,然醫(yī)家由于誤治,導致外邪入里,使得心下痞硬且下利不止,此時里氣已虛,當服瀉心湯,然醫(yī)家二次誤治,使患者里氣更虛,關(guān)門不利,下焦滑脫。此時病在下焦,服理中湯藥不對證,無濟于事,當服收澀固脫的赤石脂禹余糧湯。仍不見效者,可能是水濕內(nèi)停,偏滲大腸,當利其小便,使?jié)袢t利止,此乃利小便以實大便應(yīng)用之法。

治泄瀉離不開治濕,《臨證指南醫(yī)案》載:“泄瀉,注下癥也。經(jīng)云:濕多成五泄,曰飧,曰清,曰鶩,曰濡,曰滑”。可見泄瀉的病因與濕脫不開關(guān)系,因此治療泄瀉時分利水濕是一個很重要的方法。黃年斌等[1]通過比較分析《傷寒論》中諸多條文,認為利小便之法適用于濕瀉證,是在健脾助運的同時利水滲濕,使水濕自小便出,達到實大便的目的?！毒霸廊珪份d:“凡泄瀉之法,多由水谷不分,故以利水為上策。然利水之法,法有不同,如濕勝無寒而瀉者,宜四苓散、小分清飲之類,但欲分其清濁也。如濕夾微寒而瀉者,宜五苓散、胃苓湯之類主之,以微溫而利之也。如濕熱在脾,熱渴喜冷而瀉者,宜大分清飲、茵陳飲、益元散之類主之”。張景岳將利小便之法分為單純濕瀉、濕瀉夾寒、濕瀉夾熱三種類別,分別采用不同治法,擴展了濕瀉治法的內(nèi)容。成無己《注解傷寒論》載:“下焦主分清濁,下利者,水谷不分也,若服澀劑而利不止,當利小便,以分其氣”。下利不止是由于下焦清濁不分,“利小便實大便”治法面對下焦水濕之邪所致的各種病癥,如小腸泌別清濁的生理功能失常,水液偏滲大腸,能夠因勢利導利其小便,使水濕從下而去,這也體現(xiàn)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“其下者,引而竭之”的治療原則。分消水濕的治法,不僅能夠通利小便,還能恢復小腸泌別清濁的生理功能,正如徐靈胎《傷寒論類方》中載:“復利不止者,當利其小便。分其清濁,則便自堅”?？梢娎”銓嵈蟊銓嵸|(zhì)在于通過調(diào)節(jié)二便通道達到分消體內(nèi)多余水液的目的。

2 二便的相關(guān)性

《傷寒論》載:“傷寒服湯藥,下利不止……復不止者,當利其小便”。結(jié)合上述中利小便以實大便的來源及其治法治則,可以看出在利小便實大便治法中,下利不止與利小便治法關(guān)系密切,不僅如此,二便之間無論是在生理還是病理方面都關(guān)系甚密。

生理方面,《素問·經(jīng)脈別論》載:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱。水精四布,五經(jīng)并行”。闡述了飲食水谷入胃后,在體內(nèi)各臟腑共同參與下的代謝過程。張景岳《類經(jīng)·臟象類》載:“小腸居胃之下,受盛胃中水谷而分清濁,水液由此而滲入前,糟粕由此而歸于后,脾氣化而上升,小腸化而下降,故曰化物出焉”。經(jīng)由胃所化飲食水谷進入小腸,小腸泌別清濁,在進一步消化飲食物的同時,并區(qū)分出“清濁”,即水谷精微和代謝產(chǎn)物,其中水谷精微物質(zhì)交由脾之運化、升清從而 上輸心肺,進而營養(yǎng)全身。剩余的代謝產(chǎn)物,一則是飲食物的殘渣糟粕,經(jīng)闌門傳送至大腸,最終形成糞便排出體外;二則是剩余水液,《素問·靈蘭秘典論》載:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣”。這部分水液經(jīng)腎臟氣化作用滲入膀胱,最終形成尿液排出體外。可見二便乃同源,皆為飲食水谷。

病理方面,《傷寒論》載:“傷寒十三日……若小便利者,大便當硬”,又載:“大下之后,復發(fā)汗,小便不利者,亡津液故也”。無論是小便利則大便硬,又或是大下之后的小便不利,可見二便關(guān)聯(lián)之處在于津液,津液的多少與二便的異常密切相關(guān)。二便的病理聯(lián)系在《傷寒論》中多見,如《傷寒論》載:“少陽陽明者,發(fā)汗、利小便已,胃中燥、煩、實,大便難是也”。又載:“太陽病,若發(fā)汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因轉(zhuǎn)屬陽明;不更衣,內(nèi)實,大便難者,此名陽明也”?？梢娦”憷麜е麓蟊汶y、硬?！秱摗份d:“太陽病,二日反躁……大便硬,小便當數(shù)”“傷寒八九日……若其人大便硬,小便自利者”,可見大便硬會反致小便利;《傷寒論》載:“陽明病,若中寒者,不能食,小便不利……必大便初硬后溏”,可見胃中冷則水谷不分,小便不利導致大便溏;《傷寒論》載:“傷寒五六日,已發(fā)汗而復下之……小便不利”,可見由于發(fā)汗后攻下?lián)p及津液會導致小便不利。方榕等[2]結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“小腸主液,大腸主津”理論,認為與大小便之最為緊密關(guān)系的臟腑為大小腸,且大小便在同一疾病中的表現(xiàn)互為因果,小便利者,大便秘結(jié);或大便稀溏,小便不利。

綜上所述,二便在生理、病理上都與津液代謝密切相關(guān),大小便因津液在體內(nèi)的變化而表現(xiàn)出不同形式。分別為以下4種,小便利則大便硬;小便不利則大便溏;大便硬則小便數(shù);大便利則小便不利?！夺t(yī)宗金鑒》載:“里不解者,大便必硬,小便當數(shù)而反不數(shù),則知水留胃中,久必腸潤,其久積之大便自應(yīng)多下而解也”,同樣說明二便在津液代謝上存在著密切聯(lián)系。

3 澀小便通大便

《傷寒論》載:“陽明病……以亡津液,胃中干燥,故令大便硬。當問其小便日幾行。若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出。今為小便數(shù)少,以津液當還入胃中,故知不久必大便也”。說明大便干燥究其原因?qū)偻鼋蛞?使津液入胃走大腸則大便易出?？梢姸愕年P(guān)系十分密切,不僅在生理上,在功能上亦相互關(guān)聯(lián),當下利不止而小便不利之時,可采用利小便實大便治法使大便恢復正常,同理也可以反其道而行之,當小便頻數(shù)而大便困難時,采取澀小便通大便的治法,使水走大腸,調(diào)節(jié)體內(nèi)的水液平衡。

正如上所言,二便同出一源,皆由入胃的水谷飲食化生,之所以出現(xiàn)不同的病理表現(xiàn)形式與體內(nèi)水液的代謝方式密切相關(guān),而津液在人體內(nèi)的代謝過程又與臟腑功能息息相關(guān),其中與二便形成最為緊密的臟腑當屬小腸?！吨T病源候論·諸淋候》載:“膀胱與腎為表里,俱主水,水入小腸,下于胞,行于陰,為溲便”。膀胱有儲藏尿液的功能,腎主水,共同行使功能使人體內(nèi)水液轉(zhuǎn)化為尿液由前陰排出體外,其中小腸為小便形成與排泄的必經(jīng)之路;《醫(yī)原》載:“人納水谷,脾化精微之氣以上升,小腸化糟粕傳于大腸而下降”,水谷中精微部分經(jīng)脾之運化,為身體所利用,水谷中糟粕部分由小腸傳至大腸,可見大便在形成并排出體外的過程中同樣離不開小腸。所以小腸功能的正常與否對于二便的正常形成尤為重要。當二便出現(xiàn)異常時,如小便利或大便下利不止時,必定伴隨小腸功能的異常。小腸在泌別清濁的過程中,同時又參與了人體的水液代謝,故言小腸主液。若小腸泌別清濁的功能正常,水液走膀胱,糟粕走大腸,各走其道而二便正常;若是小腸泌別清濁功能失常,不能很好地吸收水液,導致水液不走其道,與糟粕共下大腸,則會出現(xiàn)水谷不分,便溏、泄瀉等癥狀,此時臨床上常采用“利小便實大便”的治法治療,張妙興[3]認為,利小便是恢復小腸分清泌濁及膀胱氣化功能的主要方法,其目的在于使進入大腸的多余水液在小腸之時就提前被吸收轉(zhuǎn)運至膀胱,減少進入大腸里糟粕的水液。反之,若是小腸由于各種原因?qū)е鹿δ苁С?不能發(fā)揮其主液功能,導致水液不能各走其道,大量水液在未隨糟粕進入大腸之前就被轉(zhuǎn)運至膀胱,如腎陽不足水濕不化致水液大量進入膀胱,進入大腸內(nèi)的水液則明顯減少,導致大腸失津濡養(yǎng),大便不利,此時臨床上可考慮“澀小便通大便”的治法,使小腸水液減少,大腸水液增多,達到通大便的目的。

“澀小便通大便”同“利小便實大便”治法皆是從調(diào)節(jié)體內(nèi)水液代謝的角度治療相關(guān)病癥,需要注意的是,這只是眾多治法中的一個角度。“利小便實大便”治法并不是一見下利不止就利小便,治療水濕泄瀉首要考慮健脾化濕這一治本之法,但是從“利小便實大便”角度考慮,通過通利膀胱,使水液走膀胱,膀胱儲藏尿液增多,則下走大腸的水液減少,從而起到止下利實大便的作用。同樣的道理,治療陽虛便秘時首要考慮溫陽行水這一治本之法,但從“澀小便通大便”治法角度考慮通過固澀、固攝膀胱,可使膀胱蘊含水液減少,隨水谷糟粕進入大腸的水液增多,津潤大腸,從而起到潤腸通便的作用。陳玥等[4]認為泄瀉的情況有很多種,按照泄瀉種類的不同宜采用不同的治法,如溫中止瀉法、瀉心消痞法、通下里實積滯法、溫陽固脫法、利小便實大便法,可見導致泄瀉的病機有多種,需要分析為濕邪導致泄瀉時方可采用分消水濕法。王兆榮[5]認為張仲景也是在使用了許多止瀉法無效的情況下,才使用利小便法的,尤其對于胃中干燥,胃中津液虧損之人,雖有腹瀉下利等癥狀,亦不可利小便以防形成陽明里實,故采取“利小便實大便”治法時仍需結(jié)合下利不止的病機。同樣,采用“澀小便通大便”治法之時亦不可見大便不利就單純固澀小便,大便不利為癥狀,一定要追溯大便不利的病機,病機合適時可采用“澀小便通大便”治法。肖勇洪等[6]從溫陽祛濕、固津通便,泄熱潤腸,補腎溫陽、固津通便3個角度闡述“澀小便通大便”治法的應(yīng)用,“澀小便通大便”治法早在醫(yī)學界已被使用,但未被明確提出并總結(jié)。朱江[7]利用“縮小便通大便”治法固攝膀胱,從而減少膀胱內(nèi)水液,增多大腸內(nèi)水液,治療陽虛便秘;張宏俊[8]治一老年便秘患者時,該患者小便頻數(shù),晝夜20余次,大便5～7日一解,糞質(zhì)干燥如羊屎,其按“六腑以通為用”原則,予增液湯合麻仁丸加減調(diào)治半月不效,后思及尿多便秘,乃津液偏行之故,觀其舌脈發(fā)現(xiàn)下元虛寒、排尿失固,最終以益腎固尿潤腸為治,改用縮尿丸加味而取效。許蘭蘭[9]治某七旬女性便秘患者,患者夜尿頻數(shù),舌淡紅、苔薄白少津,脈沉弦細,辨證患者為腎氣虛,氣化無權(quán),而水液不能輸布腸道,以致大便干結(jié)難下,方處五苓散加味以化氣行水,如是則水精四布,內(nèi)滲腸道,便秘得解,取效頗佳。

4 結(jié)論

綜上,分析利小便以實大便治法的內(nèi)涵,并結(jié)合《傷寒論》中記載大小便相關(guān)條文,發(fā)現(xiàn)利小便實大便的本質(zhì)在于分消體內(nèi)水濕,使多余水液走小腸,經(jīng)膀胱排出體外。不僅如此,二便無論在生理方面還是在病理方面都關(guān)系密切,圍繞著體內(nèi)津液的變化,二者亦有相應(yīng)的不同表現(xiàn)形式,表現(xiàn)出一者利則另一者不利等反相關(guān)癥狀。依托“利小便實大便”治法提出“澀小便通大便”治法,探討該治法的理論可行性,總結(jié)該治法實質(zhì)是通過二便途徑調(diào)節(jié)體內(nèi)水液代謝以達到澀小便通大便的目的,該治法在理論上豐富中醫(yī)藥治療便秘相關(guān)疾病內(nèi)容的同時,在臨床上治療大便不利有一定指導意義。