王繪平　姬丹　馬素平

[摘要]小便是全身津液代謝的最終產(chǎn)物之一，辨小便為臨床提供了重要信息，在中醫(yī)臨床辨證治療中起重要作用，筆者結(jié)合具體病例，闡述辨小便在黃疸病治療中的指導意義。

[關(guān)鍵詞]小便不利；黃疸；利小便

黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主癥的一種病癥，其中目睛黃染尤為本病的重要特征。歷代醫(yī)家及著作中對黃疸均有不同的記載。而漢·張仲景的《傷寒論》對黃疸形成的機理、癥狀特點及治療等方面均進行了詳細的探討，其內(nèi)容對現(xiàn)代黃疸病的治療仍具有重大的指導意義。

1.小便利否在黃疸形成中的重要作用

黃疸的病因不外乎外感和內(nèi)傷兩端。外感多為濕熱疫毒之邪，由表入里，內(nèi)蘊中焦，濕郁熱蒸，不得泄越，而外溢膽道、肌膚，發(fā)為黃疸；內(nèi)傷則為食酒熱甘肥等飲食不節(jié)，或勞倦后傷脾，濕熱內(nèi)生，困遏中焦，壅塞肝膽，膽液不循常道，外溢肌膚，則發(fā)為該病。無論外感還是內(nèi)傷引起的黃疸，均為濕邪為患所致?！督饏T要略·黃疸病脈證并治》中亦有“然黃家所得，從濕得之”的論述，而小便又與濕邪密切相關(guān)，張仲景《傷寒論》也強調(diào)小便在黃疸病證治中的重要作用。如《傷寒論》第278條：“太陰當發(fā)身黃，若小便自利者，不能發(fā)黃”，指出小便自利，濕邪有出路，故不能發(fā)黃；而《金匱要略》黃疸病脈證并治中則有“脈沉，渴欲飲水，小便不利者，皆發(fā)黃”，及《傷寒論》第99條、第200條所述：“陽明病，無汗，小便不利，心中懊依者，身必發(fā)黃”、“陽明病，被火，額上微汗出，而小便不利者，必發(fā)黃”，均表明小便不利是引起發(fā)黃的重要因素?？梢?，小便在黃疸形成的過程中起著至關(guān)重要的作用，明確這一點也為黃疸病的治療提供了方向。

2.利小便在黃疸治療中的體現(xiàn)

中醫(yī)學認識疾病和處理疾病的精髓是辨證論治、因證立法，根據(jù)黃疸形成的機理，可確主其治療大法主要為化濕邪，利小便。正如《金匱要略》黃疸病脈證并治所述“諸病黃家，但利其小便”。因勢利導，給濕邪以出路，使?jié)裥皬男”愣?，其黃自退，代表方劑為茵陳蒿湯。如《傷寒論》第236條：“陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，齊頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之”，服藥后“小便當利，尿如皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也”。茵陳蒿湯亦為現(xiàn)代中醫(yī)治療黃疸的重要方劑。方中茵陳性寒味苦，具有生發(fā)之氣，寒能勝熱，苦能勝濕，其生發(fā)之氣能逐內(nèi)蘊之濕熱外出，故可為濕熱身黃之主藥；佐以梔子、大黃者，因二藥亦皆微苦性寒也，且梔子能屈曲引心火下行以利小便，大黃之色能直透小便，故少用亦善利小便，茵陳雖具有升發(fā)之性，《名醫(yī)別錄》亦謂其能下利小便，三藥并用，又能引內(nèi)蘊之熱自小便瀉出。

3.病案舉例

患者劉某，男，33歲，2016年2月2日初診；主訴：身黃、目黃、小便黃10d?，F(xiàn)病史：10d前無明顯誘因出現(xiàn)身黃、目黃、小便黃，小便色如濃茶色，排便不暢，患者誤以為“上火”所致，自行口服黃連上清片，癥狀未見明顯緩解，并出現(xiàn)腹脹、乏力，大便色白，納差，就診于我院。入院癥見：身黃、目黃、小便黃，小便色如濃茶色，排便不暢，無發(fā)熱、皮膚瘙癢，伴有腹脹、乏力，大便色白，日1次，質(zhì)偏干，納差，進食量較正常減少1/2。體征：全身皮膚粘膜及鞏膜重度黃染，肝區(qū)叩擊痛陽性。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑。肝功：總膽紅素348.3umol/L，直接膽紅素256.6 umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶1571U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶862U/L，堿性磷酸酶153U/L，r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶109U/L；MRCP：肝內(nèi)膽管、左右肝管、肝總管輕度擴張；膽囊體積縮小，膽囊壁增厚，膽囊窩積液；乙肝、丙肝、梅毒抗體、艾滋抗體、非嗜肝病毒及自免肝全套均為陰性。

西醫(yī)診斷：膽汁淤積性黃疸；中醫(yī)診斷：黃疸-陽黃，證屬：熱重于濕證，治法：清熱通腑，利濕退黃。處方：茵陳50g，梔子10g，大黃15g，澤瀉10g，郁金15g，金錢草30g，白術(shù)30g。10付，囑患者先煮茵陳，并配合院內(nèi)制劑退黃合劑（30mL，3次/d）口服以清熱利濕退黃。

2016年2月13日二診，患者身目小便黃明顯減輕，鞏膜黃染黃染減退。復查肝功：總膽紅素116.3umoL/L，直接膽紅素49.4umoL/L，間接膽紅素66.9umoL/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶133U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶87U/L，谷酰氨轉(zhuǎn)肽酶148U/L。舌質(zhì)尖紅，苔薄白，邊有齒痕，脈沉弦。在上方基礎上加山藥30g，茯苓30g以健脾益氣，顧護正氣。繼服10付，隨訪。

按：該患者為陽黃熱重于濕證，方選《金匱要略·黃疸病脈證并治》中茵陳蒿湯為主方加減。茵陳善清利脾胃肝膽濕熱，使之從小便而去，《名醫(yī)別錄》記載茵陳為：“通身發(fā)黃，小便不利，除頭痛，去伏瘕”，而且徐大椿日：“先煮茵陳則黃從小便去，此秘法也”，故用大量的茵陳以清熱利濕退黃，并囑患者先煮茵陳以加強療效；輔以梔子、大黃，梔子能清三焦利水道，且梔子能引心火下行以利小便，大黃之色亦能直透小便（凡服大黃者，其小便即為大黃之色，是大黃能利小便之征）；佐以郁金、金錢草、白術(shù)，郁金、金錢草以清利肝膽，白術(shù)既能健脾以復脾運，又能燥濕利尿以除濕，《藥性賦》謂其：“利水道，有除濕之功”。諸藥合用，以奏利小便退黃之效，但茵陳、梔子、大黃均為苦寒之品，易于傷胃，故二診加用山藥、茯苓以健脾益氣，顧護正氣，使其利小便退黃而不傷正。

4.小結(jié)

綜上所述，辨小便在黃疸病的形成及治療中起著至關(guān)重要的作用，但是并非所有黃疸都會出現(xiàn)小便不利的癥狀?！督饏T要略》黃疸病脈證并治根據(jù)病因?qū)ⅫS疸分為谷疸、酒疸和女勞疸。谷疸和酒疸中可見小便不利之癥，但是女勞疸中卻見小便自利。如原文所述“風寒相搏，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名日谷疸；額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發(fā)，膀胱急，小便自利，名日女勞疸；夫病酒黃疸者，必小便不利，其候心中熱，足下熱，是其證也。”谷疸系脾濕胃熱相互郁結(jié)所致，酒疸由嗜酒過度，濕熱內(nèi)生所致，均屬于濕熱發(fā)黃的范疇，故可見小便不利的癥狀。但是，女勞疸乃房勞傷腎，腎虛所致，腎氣虧虛，固攝無權(quán)故見小便自利。

另外，小便利否還是蓄水發(fā)黃和蓄血發(fā)黃的鑒別要點。《傷寒論》第125條：“太陽病身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也，小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵擋湯主之?！北緱l論述了小便利否在太陽病蓄水和蓄血證鑒別中關(guān)鍵作用，“身黃、少腹硬、脈沉結(jié)”，即可見于蓄水證也可見于蓄血證。蓄水證為水熱互結(jié)于下焦，氣化失常，故小便不利，而蓄血證則是瘀熱互結(jié)于下焦所致，未影響到津液的代謝，故小便自利。在臨證時，辨小便有利于指導臨床治療，提高臨床療效。