韓紫慧 霍瑞娣

Themediatingroleofresourcefulnessbetweendiseaseuncertaintyanddepressioninstrokepatients

HANZihui，HUORuidiDonghaiCountyPeople′sHospital，Jiangsu222322ChinaCorrespondingAuthorHUORuidi，Email：1678730605@qq.com

Keywordsstroke;resourcefulness;diseaseuncertainty;depression;nursing

摘要目的：探討腦卒中病人智謀在疾病不確定感與抑郁間的中介作用，為卒中后抑郁干預(yù)提供參考。方法：于2021年1月—2023年3月采用智謀量表、疾病不確定感成人量表和簡(jiǎn)版老年抑郁量表對(duì)連云港市東?？h人民醫(yī)院的130例腦卒中病人進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果：腦卒中病人智謀、疾病不確定感、抑郁得分分別為（75.30±13.40）分、（72.30±14.98）分、（2.33±0.69）分；智謀與疾病不確定感、抑郁呈負(fù)相關(guān)（r值分別為-0.673，-0.597，均P<0.05）；疾病不確定感與抑郁呈正相關(guān)（r=0.612，P<0.05）；智謀在疾病不確定感與抑郁間的中介效應(yīng)值為0.174，占總效應(yīng)的29.7%。結(jié)論：腦卒中病人智謀在疾病不確定感與抑郁間存在中介效應(yīng)，護(hù)理管理者應(yīng)及時(shí)評(píng)估腦卒中病人智謀水平，采取有效干預(yù)措施緩解其疾病不確定感和抑郁水平。

關(guān)鍵詞腦卒中;智謀;疾病不確定感;抑郁;護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.09.025

卒中后抑郁（poststrokedepression，PSD）是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，以情緒低落、興趣減退、思維遲緩等為主要癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)自殺行為［1］。調(diào)查顯示，國外卒中后抑郁發(fā)生率為18%～33%［2］，而我國卒中后抑郁發(fā)生率高達(dá)39.38%［3］，卒中后抑郁發(fā)生者較未發(fā)生者有著更加嚴(yán)重的認(rèn)知缺陷和更低的生活質(zhì)量，甚至更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)［2］。因此，評(píng)估腦卒中病人抑郁影響因素并進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)是臨床工作者面臨的巨大挑戰(zhàn)。智謀水平是反映個(gè)人獨(dú)立完成日常任務(wù)以及從外界獲得幫助的綜合能力，作為心理健康的預(yù)測(cè)因子，在病人面對(duì)心理壓力時(shí)發(fā)揮著重要作用［4］。疾病不確定感指由于病人不具備對(duì)疾病含義進(jìn)行定義的能力，導(dǎo)致無法對(duì)疾病分類和組織而產(chǎn)生的認(rèn)知狀態(tài)［5］。研究表明，疾病不確定感是病人抑郁的危險(xiǎn)因素，影響病人的心理狀況［67］。本研究旨在探討智謀在疾病不確定感與抑郁間的中介機(jī)制，以期為降低卒中后抑郁發(fā)生率提供參考。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

采取便利抽樣法，于2021年1月—2023年3月選取連云港市東?？h人民醫(yī)院的130例腦卒中病人為研究對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［8］診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡≥18歲；3）意識(shí)清楚，能配合本研究；4）自愿參與本研究并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）存在心、腦等嚴(yán)重疾??；2）既往或現(xiàn)存精神病史；3）正參加其他類似臨床研究者。

1.2研究工具

1.2.1一般資料調(diào)查表

包括性別、年齡、婚姻狀態(tài)、文化程度、醫(yī)療保險(xiǎn)、居住地、腦卒中類型、病程。

1.2.2智謀量表（ResourcefulnessScale，RS）RS由Zauszniewski等編制。該量表包括個(gè)人與社會(huì)智謀，共28個(gè)條目。每個(gè)條目均采用6級(jí)評(píng)分法，“根本不像我”計(jì)0分，“非常像我”計(jì)5分，總分為0～140分，得分越高表示個(gè)體智謀水平越高，資源應(yīng)用能力越好。該量表的Cronbach′sα系數(shù)為0.825，重測(cè)信度為0.852［4］。

1.2.3疾病不確定感成人量表（MishelUncertaintyinIllnessScaleAdult，MUISA）MUISA由Mishel［5］編制。包括不明確性、復(fù)雜性、不一致性及不可預(yù)測(cè)性4個(gè)維度，共33個(gè)條目。條目均采用5級(jí)評(píng)分法，分值為33～165分。得分越高表示疾病不確定感水平越高。該量表的內(nèi)容效度為0.86，Cronbach′sα系數(shù)為0.92。

1.2.4簡(jiǎn)版老年抑郁量表（GeriatricDepressionScale15，GDS15）

GDS15由Sheikh等［9］編制，國內(nèi)學(xué)者唐丹［10］漢化。量表為單維度，共15個(gè)條目。每個(gè)條目有2個(gè)選項(xiàng)，回答“是”計(jì)1分，回答“否”計(jì)0分?？偡譃?～15分，得分越高代表抑郁越嚴(yán)重；≥5分即認(rèn)定存在卒中后抑郁。該量表的Cronbach′sα系數(shù)為0.793。

1.3資料收集方法

研究小組成員包括2名責(zé)任護(hù)士和研究者。調(diào)查前均進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括研究目的、方法、過程等。責(zé)任護(hù)士在研究對(duì)象住院期間邀請(qǐng)其參與本研究，并向研究對(duì)象詳細(xì)講解研究目的和過程，病人同意后向其發(fā)放問卷。調(diào)查者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，針對(duì)年齡較大無法閱讀者，由研究者進(jìn)行口述，問卷當(dāng)場(chǎng)填寫當(dāng)場(chǎng)收回。共發(fā)放問卷140份，回收有效問卷130份，有效回收率為92.9%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS28.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有資料均符合正態(tài)分布，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，定性資料采用例數(shù)、百分比（%）描述；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析；采用Mplus8.0構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，并用Bootstrap法對(duì)中介作用進(jìn)行驗(yàn)證，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1腦卒中病人一般資料

本研究共納入腦卒中病人130例，年齡為（69.20±8.36）歲；病程為（5.39±4.28）年；性別：男79例，女51例；婚姻狀況：已婚125例，單身5例；文化程度：初中及以下87例，高中或中專35例，?？萍耙陨?例；醫(yī)保類型：自費(fèi)10例，醫(yī)保53例，新農(nóng)合67例；居住地：城鎮(zhèn)58例，農(nóng)村72例；腦卒中類型：缺血型96例，出血型34例。

2.2腦卒中病人RS、MUISA、GDS15得分（見表1）

2.3腦卒中病人智謀、疾病不確定感和抑郁的相關(guān)性（見表2）

2.4腦卒中病人智謀在疾病不確定感和抑郁間的中介作用

為探討智謀的中介作用，以疾病不確定感為自變量、智謀為中介變量、抑郁為因變量，用極大似然法進(jìn)行參數(shù)估計(jì)。假設(shè)模型的各項(xiàng)擬合指標(biāo)情況如下：卡方自由度比值（χ2/ν）=2.608（<5），擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）=0.931（>0.9）、TuckerLewis指數(shù)（TLI）=0.962（>0.9）、近似誤差均方根（RMSEA）=0.028（<0.05）、標(biāo)準(zhǔn)化均方根誤差（SRME）=0.014（<0.05），表明模型擬合較好。采用偏差校正的Bootstrap法驗(yàn)證中介效應(yīng)，從原始數(shù)據(jù)中重復(fù)隨機(jī)5000次抽樣，結(jié)果顯示，路徑系數(shù)95％置信區(qū)間為（0.238，0.395），不包含0，提示智謀在疾病不確定感與抑郁間存在中介作用。腦卒中病人疾病不確定感對(duì)抑郁的直接效應(yīng)為0.412，智謀對(duì)抑郁的直接效應(yīng)為-0.329，疾病不確定感對(duì)智謀的直接效應(yīng)為-0.528，如圖1。疾病不確定感通過智謀對(duì)抑郁的間接效應(yīng)為（-0.528）×（-0.329）=0.174，總效應(yīng)值為0.174+0.412=0.586，占總效應(yīng)的29.7%。

3討論

3.1腦卒中病人智謀、疾病不確定和抑郁處于中等水平

本研究結(jié)果顯示，腦卒中病人RS得分為（75.30±13.40）分，個(gè)人智謀維度得分為（41.28±9.20）分，社會(huì)智謀維度得分為（33.07±5.76）分，處于中等水平，與郭玉茹等［11］研究結(jié)果一致。分析原因可能是：伴隨生活水平的提升和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，腦卒中病人生存率提高，這有利于提升病人克服困難的信心和希望，從而促進(jìn)其對(duì)健康需求和疾病知識(shí)需求的增加；護(hù)理干預(yù)措施的多元化增加了病人獲取疾病知識(shí)和自我護(hù)理技能的途徑，醫(yī)療和社會(huì)支持增加了病人在社會(huì)中獲取幫助的方法。研究結(jié)果顯示，病人社會(huì)智謀低于個(gè)人智謀水平，說明病人感知到的外界支持（家庭、醫(yī)護(hù)人員、社會(huì)等）相對(duì)較低，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員和家庭在院內(nèi)院外的支持作用，幫助病人積極應(yīng)對(duì)和解決疾病困難，提高病人社會(huì)智謀能力。本研究結(jié)果顯示，病人疾病不確定感處于中等水平，稍高于王芳等［12］的調(diào)查結(jié)果。原因可能是伴隨腦卒中病人心理護(hù)理的開展，認(rèn)知行為療法［13］、藝術(shù)療法［14］等多種有效的干預(yù)措施增加了病人對(duì)疾病的了解和把控感，提高了病人自我護(hù)理和自我管理技能，緩解了病人焦慮、抑郁、疾病不確定感等水平；同時(shí)，伴隨健康科普作品在廣大慢性病人群中的應(yīng)用［15］，使得腦卒中病人獲取疾病知識(shí)和掌握自我護(hù)理技能更加簡(jiǎn)單、易懂、可實(shí)現(xiàn)，有利于緩解病人的疾病不確定感，增加了其對(duì)醫(yī)護(hù)人員的互動(dòng)和信任，促進(jìn)病人做出健康行為改變。本研究結(jié)果顯示，病人抑郁處于中等偏下水平，高于吳巧娣等［16］調(diào)查結(jié)果，差異可能與研究對(duì)象的年齡有關(guān)。本研究病人年齡為（69.20±8.36）歲，低于吳巧娣等［16］的研究人群的年齡（72.31±8.26）歲。隨著年齡的增長，病人的器官功能逐漸下降，認(rèn)知能力、反應(yīng)能力和運(yùn)動(dòng)能力下降，行動(dòng)遲緩、思維減慢和認(rèn)知障礙等更容易讓病人產(chǎn)生消極情緒，導(dǎo)致抑郁水平上升［17］。國外一項(xiàng)縱向隨訪研究發(fā)現(xiàn)，高齡是卒中后抑郁的重要預(yù)測(cè)因素［18］。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度預(yù)防高齡腦卒中病人抑郁，治療疾病癥狀的同時(shí)對(duì)病人實(shí)施有效的心理護(hù)理，降低其抑郁發(fā)生率。

3.2腦卒中病人智謀與疾病不確定感、抑郁相關(guān)

本研究結(jié)果顯示，腦卒中病人RS得分與GDS15得分呈負(fù)相關(guān)，即智謀水平越高其抑郁水平越低，與郭玉茹等［11］研究結(jié)果一致。分析原因：智謀水平越高意味著病人個(gè)人解決問題和獲取外界幫助的能力越高，病人感知的戰(zhàn)勝疾病信念水平和社會(huì)支持水平越高，內(nèi)在激勵(lì)因子和外界支持促進(jìn)了病人積極能量喚醒，有利于緩解其抑郁水平；同時(shí)，病人在確診疾病后承受的心理壓力較大，易引起負(fù)性情緒?；谙到y(tǒng)模式理論，當(dāng)壓力源出現(xiàn)時(shí)彈性防御線將發(fā)揮保護(hù)作用．但彈性防御線遭到破壞時(shí)，軀體就會(huì)產(chǎn)生不良影響。因此，智謀作為心理學(xué)層面的彈性防御線較低時(shí)，病人容易產(chǎn)生抑郁情緒。RS得分與MUISA得分呈負(fù)相關(guān)，即智謀水平越高其疾病不確定感越低，與任容等［19］研究結(jié)果一致。原因可能是：腦卒中病人采用積極的應(yīng)對(duì)方式和尋求外界幫助等一系列智謀水平下降時(shí)，病人接受的健康知識(shí)和行為指導(dǎo)減少，感知到的疾病不可控性和多變性增加，產(chǎn)生的心理壓力導(dǎo)致疾病不確定感上升。此外，智謀水平越高的病人其自主獲取健康信息的能力越高，疾病相關(guān)知識(shí)需求得到滿足后疾病不確定感水平下降。腦卒中病人疾病不確定感與抑郁呈正相關(guān)，即疾病不確定感越高其發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)越高，與張芷毓等［6］研究結(jié)果一致。腦卒中作為慢性疾病之一，在漫長的治療和護(hù)理過程中，病人容易因反復(fù)入院和疾病的復(fù)雜性而產(chǎn)生恐懼感，長期持續(xù)就會(huì)對(duì)疾病產(chǎn)生不確定感，進(jìn)而產(chǎn)生抑郁等消極情緒［21］。抑郁水平的上升不僅嚴(yán)重危害病人的心理健康，還影響醫(yī)護(hù)患的交流，降低病人參與度與配合度，從而影響病人的疾病康復(fù)和預(yù)后。因此，建議醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)向病人普及知識(shí)，滿足病人的疾病知識(shí)和自我護(hù)理技能，降低其對(duì)疾病的不確定感，增加病人對(duì)疾病的掌控感和信念，從而緩解其抑郁程度。

3.3腦卒中病人智謀在疾病不確定感與抑郁間起中介作用

本研究通過構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型驗(yàn)證了腦卒中病人智謀在疾病不確定感與抑郁間存在部分中介作用，這說明疾病不確定感可直接影響腦卒中病人抑郁水平，也可以通過智謀的中介作用間接影響。原因可能是：低智謀的病人自我執(zhí)行和解決日常事務(wù)的能力較低，且向外界尋求幫助的能力也較低，表現(xiàn)為缺乏疾病相關(guān)知識(shí)和應(yīng)對(duì)能力下降。因此，病人對(duì)疾病不確定感水平的增加，最終心理壓力和消極情緒的增加導(dǎo)致抑郁產(chǎn)生。而高智謀病人善于利用外界環(huán)境和支持力量幫助其渡過難關(guān)，個(gè)人解決問題的能力較強(qiáng)，面對(duì)疾病困難時(shí)，疾病知識(shí)和技能使病人采用積極的應(yīng)對(duì)方式，降低病人的疾病不確定感水平，有助于預(yù)防抑郁發(fā)生。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有目的地引導(dǎo)腦卒中病人在治療過程中主動(dòng)向外界尋求幫助，培養(yǎng)解決問題和處理事情的能力，發(fā)揮智謀作為習(xí)得性技巧的作用降低病人的抑郁情緒［21］。同時(shí)，也應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員的支持作用，為病人提供疾病知識(shí)和健康教育，降低其對(duì)疾病的恐懼和不了解，緩解疾病不確定感，從而降低病人抑郁水平。

4小結(jié)

綜上所述，腦卒中病人智謀、疾病不確定感、抑郁均有待改善，RS得分與MUISA、GDS15得分呈負(fù)相關(guān)，MUISA與GDS15得分呈正相關(guān)，智謀在疾病不確定感與抑郁間有部分中介作用。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視智謀水平對(duì)預(yù)防和緩解卒中后抑郁的作用，為腦卒中病人抑郁的干預(yù)做好準(zhǔn)備。

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