任粉梅 趙秀蘭 郝軼群 白蓉 張建華

Predictivenursingforpatientswithsystemiclupuserythematosustreatedwithrituximab

RENFenmei，ZHAOXiulan，HAOYiqun，BAIRong，ZHANGJianhuaTheFirstHospitalofShanxiMedicalUniversity，Shanxi030001ChinaCorrespondingAuthorZHANGJianhua，Email：1416653790@qq.com

Keywordssystemiclupuserythematosus;rituximab;adversereactions;predictivenursing

摘要目的：探討系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）病人應用利妥昔單抗治療時的預見性護理效果。方法：選取2021年6月—2023年6月我院收治的應用利妥昔單抗治療的SLE病人12例為研究對象，治療過程采用預見性護理，觀察病人療效、不良反應發(fā)生情況、用藥依從性及焦慮、抑郁情況。結(jié)果：12例病人均接受利妥昔單抗治療，8例病人能遵醫(yī)治療，4例病人有延遲治療現(xiàn)象，均按時隨訪，完成治療；12例病人中4例發(fā)生不良反應，其中胸憋、氣緊2例，低血壓1例，發(fā)熱1例，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)；治療3個月與6個月病人療效比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）；治療前與治療后3個月焦慮、抑郁評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。結(jié)論：預見性護理在利妥昔單抗治療SLE病人中的應用有助于提高療效及用藥依從性、減少不良反應及負性心理。

關(guān)鍵詞系統(tǒng)性紅斑狼瘡；利妥昔單抗；不良反應；預見性護理

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.09.029

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythematosus，SLE）是一種自身免疫性疾病，涉及多系統(tǒng)和多器官，病程長，癥狀多樣，易復發(fā)，嚴重時可導致腎衰竭、肺間質(zhì)纖維化以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損，最終可能導致病人死亡。早期診斷和治療對于控制病情、改善預后以及延長病人生存時間至關(guān)重要。SLE的發(fā)病機制涉及免疫功能紊亂和B淋巴細胞異?；钴S，導致大量致病性自身抗體的生成，從而引起組織損傷。利妥昔單抗是一種人鼠嵌合的抗CD20單克隆抗體。通過與B淋巴細胞表面的CD20抗原特異性結(jié)合［1］，啟動免疫反應，介導B淋巴細胞的溶解。溶解機制包括補體依賴的細胞毒作用和抗體依賴的細胞介導的細胞毒作用，最終實現(xiàn)清除B淋巴細胞的目標［2］。根據(jù)2020年《中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡指南》［3］、2019年歐洲抗風濕病聯(lián)盟/美國風濕病聯(lián)盟（EULAR/ACR）的系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標準［4］，利妥昔單抗被推薦用于對常規(guī)治療無效或效果不佳的病人。然而，由于利妥昔單抗的藥物制劑含有鼠源蛋白結(jié)構(gòu)，以及其他藥物成分，在首次應用利妥昔單抗的病人中易發(fā)生不良反應［5］，包括嚴重的速發(fā)型變態(tài)反應，如呼吸困難、喉頭水腫、哮喘、蕁麻疹，甚至心血管系統(tǒng)反應和休克，這些不良反應可能威脅病人的生命，需要立即采取有效的護理措施［6］。因此，護理人員在臨床實踐中必須高度重視，采取預見性護理工作，以降低或避免不良反應的發(fā)生［7］。本研究對12例接受利妥昔單抗治療的SLE病人進行了預見性護理，取得了良好的護理效果?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2021年6月—2023年6月我院風濕免疫科收治的12例應用利妥昔單抗治療的SLE病人為研究對象，其中女9例，男3例；年齡為16～64歲；狼瘡腎炎5例，狼瘡繼發(fā)肺部損害4例，SLE繼發(fā)難治性血小板減少2例，狼瘡腦病1例。納入標準：均符合SLE診斷標準［8］。排除標準：1）合并惡性腫瘤或腦血管疾?。?）嚴重活動性感染；3）嚴重心功能不全者。

1.2治療方法

12例病人前期均接受激素、環(huán)磷酰胺等免疫治療，但病情多次反復發(fā)作，控制不佳。應用羅氏制藥公司生產(chǎn)的利妥昔單抗［規(guī)格：100mg（10mL）］，治療劑量每次200mg，靜脈輸注，每周1次，連用4周，3個月、6個月隨訪，病人接受利妥昔單抗治療后，激素逐漸減至最小維持量，環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑根據(jù)病情變化調(diào)整劑量。

1.3預見性護理

1.3.1用藥前評估

首次接受利妥昔單抗治療的病人，由于個體差異等因素，可能出現(xiàn)變態(tài)反應。藥物使用前，醫(yī)護人員應當詳細了解病人的藥物過敏史，并向病人及其家屬介紹利妥昔單抗的作用機制，以確保他們充分了解藥物的功效和潛在的不良反應。對于存在藥物過敏史的病人，護士應守護在病人床前嚴密觀察病人病情變化，排除異常情況，確保治療安全［9］。除此之外，護士還需向病人及家屬介紹利妥昔單抗的價格、用法和療程，在其充分了解后簽署生物制劑治療知情同意書。因該藥價格昂貴，必須在病人同意使用后再去藥房領(lǐng)藥。

1.3.2藥物保管和配制

利妥昔單抗瓶裝制劑于2～8℃避光保存和運輸，藥房領(lǐng)回的藥物應在冰箱中避光保存［10］，由專人負責保管。藥物配制：利妥昔單抗不含抗微生物的防腐劑或抑菌制劑，配制時要求嚴格無菌操作［11］，現(xiàn)配現(xiàn)用。取1瓶250mL的生理鹽水，抽取200mg利妥昔單抗后，將注射器針頭緩緩插入生理鹽水液面以下，慢慢注入瓶內(nèi)，避免產(chǎn)生泡沫。注射完成后，靜置15min，切勿劇烈搖動，以免蛋白質(zhì)分解影響藥效［12］。藥物使用前，必須仔細觀察配制好的溶液，無顆粒、無變色方可輸注。配好的藥液在室溫下可以維持12h藥效，若已配制的溶液不能立即使用，需要采取適當?shù)膬Υ娲胧Ｗ裾张渲坪褪褂靡?guī)范不僅有助于確保利妥昔單抗的藥效和安全性，同時也凸顯了生物制劑處理中必須遵循的高標準操作規(guī)程。

1.3.3用藥護理

病人床旁備氧氣、監(jiān)護儀、搶救車［13］，搶救車內(nèi)備地塞米松、多巴胺等，以便在病人發(fā)生變態(tài)反應后能迅速投入搶救。由于利妥昔單抗需要精確控制輸液速度，使用靜脈輸液泵［14］，準確調(diào)節(jié)輸液速度，維持適宜的血藥濃度，杜絕因輸液速度過快引起的不良反應。用藥期間，護士應密切關(guān)注病人的藥物反應和輸注速度，對于首次治療病人，采取以下措施：1）用藥前30min靜脈注射地塞米松5mg［15］，預防變態(tài)反應。2）輸注利妥昔單抗前，先以50mL生理鹽水沖管，然后緩慢靜脈輸注利妥昔單抗。起始輸注速度為50mL/h，若60min后未發(fā)生輸液反應，可逐漸增加至100mL/h，直至完成輸液。再次用藥前以50mL生理鹽水沖管。整個藥物輸注過程中，必須嚴格遵醫(yī)囑調(diào)整輸液速度。一旦病人出現(xiàn)不適癥狀，立即停止輸液或調(diào)整泵速，根據(jù)具體癥狀進行針對性處理［16］，癥狀嚴重的病人暫停輸液，待病人病情穩(wěn)定后，再根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整輸液速度，確保治療過程中病人能夠耐受并完成療程。

1.3.4心理支持

由于SLE病人應用免疫抑制劑及激素治療后效果不佳，期待利妥昔單抗治療取得好的效果，但又擔心藥物副作用，加之藥物價格昂貴，對利妥昔單抗治療有所顧慮［17］。護士給予針對性心理護理，及時與病人溝通，耐心聽其主訴，告知病人該藥臨床應用效果，減輕病人的負性心理。邀請治療成功的病人分享親身經(jīng)歷，與病人進行交流，通過心理支持，鼓勵病人以積極、樂觀的態(tài)度面對疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護理［18］。明確告知病人，治療過程中護理人員將密切觀察病人的用藥反應和病情變化，對有過敏史的病人采取密切的監(jiān)護措施，確保病人用藥安全。同時，鼓勵家屬陪伴，為病人提供親情關(guān)懷，增強病人對治療的信心。這種全面而個性化的心理護理措施有助于提升病人的整體治療體驗和治療效果［19］。

1.3.5用藥后護理

用藥后，護理人員應加強病人病情觀察，做好飲食指導和衛(wèi)生宣教，鼓勵病人適當進行功能鍛煉，以提升機體免疫力，避免上呼吸道感染等疾??；同時加強病房管理，注意通風、清潔和消毒；囑病人注意營養(yǎng)，合理搭配，科學飲食。

1.4效果評價

1.4.1依從性

療程結(jié)束后（6個月后）采用自行設(shè)計的依從性問卷進行評估，包括藥物接受程度（接受、不接受）、遵醫(yī)用藥（遵醫(yī)、部分遵醫(yī)）、隨訪（按時、不按時）3個方面。

1.4.2不良反應

觀察并記錄病人用藥過程中及用藥后的不良反應，如胸憋、氣緊、低血壓、發(fā)熱、呼吸困難、喉頭水腫、蕁麻疹、心血管系統(tǒng)反應、休克等。

1.4.3療效評價

采用SLE疾病活動指標（SLEDAI）評分標準［2021］于治療3個月及6個月評價療效。SLEDAI評分標準：總分為0～105分。病人出現(xiàn)精神癥狀、癲癇發(fā)作、器質(zhì)性腦病綜合征、顱神經(jīng)病變、視覺障礙、狼瘡性頭痛、腦血管意外、血管炎，每項計8分；尿中出現(xiàn)紅細胞、管型、白細胞、蛋白及關(guān)節(jié)炎、肌炎，每項計4分；出現(xiàn)低補體血癥、抗雙鏈脫氧核糖核酸（DNA）升高、脫發(fā)、黏膜潰瘍、皮疹、胸膜炎、心包炎，每項計2分；出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞計數(shù)下降、血小板減少，每項計1分?？偡譃?～4分，表示病情穩(wěn)定無活動，5～9分表示輕度活動，10～14分為中度活動，≥15分為重度活動。病人用藥3個月后SLEDAI評分明顯下降，6個月后SLEDAI評分基本達到正常，說明病情得到控制?；顒勇?（輕度活動+中度活動+重度活動）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.4負性心理

治療前及治療后3個月采用焦慮自評量表（SelfRatingAnxietyScale，SAS）、抑郁自評量表（SelfRatingDepressiveScale，SDS）進行測評［22］。SAS、SDS由Zung編制。采用4級評分法，1分表示沒有或很少時間有；2分表示有時有；3分表示大部分時間有；4分表示絕大部分或全部時間都有。SAS標準分<50分為正常，50～<60分為輕度焦慮，60～70分為中度焦慮，>70分為重度焦慮。SDS標準分<53分為正常，53～<60分為輕度抑郁，60～70分為中度抑郁，>70分為重度抑郁。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS23.0軟件進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）描述，行t檢驗；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）描述，行Fisher′s精確概率檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1依從性

12例SLE病人均接受利妥昔單抗治療，8例病人能遵醫(yī)治療，4例病人有延遲治療現(xiàn)象，全部按時接受隨訪，完成治療。

2.2不良反應

本研究中，4例病人出現(xiàn)不良反應，其中2例出現(xiàn)氣緊、胸憋，發(fā)生于用藥后40～180min，給予吸氧（2～3L/min）、暫停輸注利妥昔單抗，甲潑尼龍40mg靜脈輸注，60min后好轉(zhuǎn)；1例病人出現(xiàn)低血壓，發(fā)生于用藥后50min，暫停輸注利妥昔單抗，給予多巴胺溶液靜脈輸注，嚴密監(jiān)測血氧飽和度及生命體征，120min后病人好轉(zhuǎn)；1例病人出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)生于用藥后60min，嚴密監(jiān)測體溫，50min后逐漸好轉(zhuǎn)。病人不良反應消失后，維持原有速度繼續(xù)輸注，均順利完成治療。

2.3療效

治療后3個月，病人病情穩(wěn)定無活動2例，輕度活動10例，無中重度活動；治療后6個月，病人疾病無活動11例，輕度活動1例，無中重度活動。兩組病情活動度比較見表1。

2.4治療前后SAS、SDS評分比較（見表2）

3討論

利妥昔單抗是一種生物制劑，對常規(guī)激素、免疫抑制劑治療效果差的SLE病人可發(fā)揮一定的療效。利妥昔單抗和CD20抗原特異性結(jié)合導致B細胞溶解，且能抑制B細胞增殖及分化，誘導自身免疫性B細胞凋亡，啟動介導B細胞溶解的免疫反應，以緩解臨床癥狀，改善血清學異常狀況，減輕臟器功能損害，降低疾病活動度，防止復發(fā)及減少激素用量［2324］，取得一定的臨床效果，給SLE病人尤其是難治性或復發(fā)性SLE病人帶來福音，是一種新型的治療手段。我院12例應用利妥昔單抗治療的SLE病人用藥3個月后SLEDAI評分顯示，10例病人病情輕度活動，6個月后只有1例病人輕度活動，病情基本得到控制，改善了病人的臨床癥狀，提高了病人的免疫功能。與鄭紅梅［25］研究結(jié)果一致。病人首次用藥時，對利妥昔單抗的療效不了解，由于藥物價格昂貴，用藥后易出現(xiàn)不良反應，加之前期應用激素和免疫抑制劑治療效果不佳，對利妥昔單抗治療有顧慮，病人有焦慮、抑郁表現(xiàn)，對治療產(chǎn)生抵觸心理，用藥依從性差，醫(yī)護人員應及時與病人溝通，耐心聽其主訴，告知該藥在國內(nèi)外應用的效果，鼓勵病人不要輕言放棄，積極配合治療。醫(yī)護人員針對性給予病人藥物指導，12例病人都愿意接受利妥昔單抗治療，8例病人能遵醫(yī)治療，4例病人有推遲治療現(xiàn)象。應用利妥昔單抗的SLE病人，容易出現(xiàn)變態(tài)反應，醫(yī)護人員應讓病人了解不良反應只是短暫現(xiàn)象，可使用藥物進行預防。護士應向病人介紹藥物輸注過程中的注意事項與配合要點，使用輸液泵控制輸液速度，嚴格遵守操作規(guī)程。針對病人可能出現(xiàn)的不良反應采取針對性的解決措施，進一步提升臨床治療效果。本組病例中僅有4例病人出現(xiàn)不良反應，經(jīng)過積極應對，順利完成治療［26］，取得較好的治療效果。SLE是疑難病癥，病情反復發(fā)作以及容貌改變等給病人帶來很大傷害。由于病人對疾病及藥物知識了解不全面，往往產(chǎn)生一系列負面心理。醫(yī)護人員應根據(jù)病人的認知狀況，深入淺出地介紹疾病的病因、發(fā)病機制、演變過程以及治療方法，幫助病人了解藥物的作用、用藥過程中的注意事項以及可能發(fā)生的不良反應，從而消除病人的恐懼心理，使其對疾病有正確的認識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。指導病人家屬生活中多關(guān)心病人，使病人生活規(guī)律，勞逸結(jié)合。通過對SLE病人進行心理護理，有助于緩解病人的焦慮、抑郁心理，對提高病人的生活質(zhì)量具有重要意義。預見性護理干預措施不僅關(guān)注疾病的治療，更著眼于病人的心理健康，為其提供全方位的支持，在疾病康復過程中發(fā)揮了積極的作用［27］。

4小結(jié)

SLE病人應用利妥昔單抗治療期間給予預見性護理干預可減輕病人的不良反應，提高治療依從性，減輕抑郁、焦慮程度。

參考文獻：

［1］董麗群，王崢，李強，等．美羅華治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并難治性血小板減少性紫癜1例體會［C］.2011年全國兒科風濕性疾病診治專題研討會論文集，2011：134.

［2］MIGLINOM，SANTINIG，GRASSOR，etal.MolecularanalysisofpatientswithrelapsedorrefractoryintermediatehighgradenonHodgkin′slymphomawithbonemarrowinfiltrationundergoingperipheralbloodprogenitorcelltransplantation［J］.Haematologica，2001，86（7）：706714.

［3］中華醫(yī)學會風濕病學分會，國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學研究中心，中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組.2020中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南［J］.中華內(nèi)科雜志，2020，59（3）：172185.

［4］FANOURIAKISA，KOSTOPOULOUM，ALUNNOA，etal.2019updateoftheEULARrecommendationsforthemanagementofsystemiclupuserythematosus［J］.AnnRheumDis，2019，78（6）：736745.

［5］孫惠力，尹培達，利托昔單抗治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究進展［J］.中華風濕病學雜志，2006，10（6）：369371.

［6］曾秀娟，黃旭霞.美羅華快速聯(lián)合CHOP治療CD20+非霍奇金巴瘤的護理［J］.全科護理，2017，3（15）：959960.

［7］孫瑩，羅海蘭，嚴劍等．探討美羅華治療B細胞性非霍奇金淋巴瘤的護理效果［J］.中國保健營養(yǎng)，2017，27（20）：254255.

［8］中華醫(yī)學會風濕病學分會.系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療指南中華醫(yī)學會風濕病學分會［J］.中華風濕病學雜志，2010，14（5）：342346.

［9］黃微維.1例美羅華治療巨細胞肝炎不良反應的預防和護理［J］.全科護理，2019，17（11）：14031404.

［10］賁潔琳.生物制劑在風濕科臨床應用的安全護理流程［J］.臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2019，6（53）：150.

［11］林純清，1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡繼發(fā)重度血小板減少行小劑量美羅華治療患者的護理［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2009，15（20）：1987.

［12］陳麗萍.小劑量美羅華聯(lián)合重組人血小板生成素治療難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜的護理［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（8）：4749.

［13］周文君，殷曉紅.28例自身免疫性腎病患者首次應用美羅華的護理體會［J］.護理學報，2018，25（3）：6567.

［14］呂婭.淋巴瘤患者應用美羅華出現(xiàn)不良反應的護理體會［J］.世界最新醫(yī)學信息文摘，2016，16（26）：200.

［15］SZECHINSKIJ.SZCZEPANSKIL，F(xiàn)ILLOPOWICZSOSNOWSKAA，etal.Safetydatafrom48weeksfollowupofaradomised

controlledtrialofRituximabinpatientswithrheumatoidarthritis［J］.ArthritisRheum，2003，48：12.

［16］徐燕娟.美羅華治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的觀察及護理［J］.中國實用護理雜志，2012，28（26）：2021.

［17］李麗榕.淋巴瘤患者應用美羅華出現(xiàn)不良反應的預防和護理措施［J］.中國實用醫(yī)藥，2016，11（23）：224225.

［18］顧琴琴，鄭珠.1例非霍奇金淋巴瘤病人化療后并發(fā)帶狀皰疹的護理［J］.全科護理，2017，15（17）：21702172.

［19］馬艷春.美羅華不良反應1例報告及護理體會［J］.白求恩軍醫(yī)學院學報，2009，7（6）：438439.

［20］應振華，張園，王小冬.《2020中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南》解讀［J］.浙江醫(yī)學，2022，44（1）：15.

［21］GLADMANDD，IBAEZD，UROWITZMB.Systemiclupuserythematosusdiseaseactivityindex2000［J］.TheJournalofRheumatology，2002，29（2）：288291.

［22］紀偉.綜合護理干預對2型糖尿病患者焦慮、抑郁情緒的改善效果［J］.中國醫(yī)刊，2023，58（2）：191193.

［23］PETERKNECHTE，KEASEYMP，BERESFORDMW.Theeffectivenessandsafetyofbiologicaltherapeuticsinjuvenileonsetsystemiclupuserythematosus（JSLE）：asystematicreview［J］.Lupus，2018，27（13）：21352145.

［24］ALSHAIKIF，OBAIDE，ALMUALLIMA，etal.Outcomesofrituximabtherapyinrefractorylupus：aMetaanalysis［J］.EuropeanJournalofRheumatology，2018，5（2）：118126.

［25］鄭紅梅.美羅華治療難治性系統(tǒng)性紅斑狼瘡的初步臨床觀察［J］.海峽藥學，2014，26（12）：131132.

［26］楊秀慧，景亞琳，崔欣.1例應用美羅華治療特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護理［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2009，15（31）：33083309.

［27］張麗.美羅華治療非霍奇金淋巴瘤的不良反應觀察與護理［J］.當代護士（中旬刊），2019，26（10）：8081.