官小莉 張惠榮 周敏華

Constructionofearlywarningassessmentindexsystemforpostoperativeasphyxiainpatientswiththroatdiseases

GUANXiaoli，ZHANGHuirong，ZHOUMinTongjiHospital，TongjiMedicalCollegeofHUST，Hubei430030ChinaCorrespondingAuthorGUANXiaoli，Email：xlguan@tjh.tjmu.edu.cn

Keywordsthroatdiseases;postoperativeasphyxia;earlywarning;assessment;Delphimethod;nursing

摘要目的：構(gòu)建咽喉疾病病人術(shù)后窒息預(yù)警評(píng)估指標(biāo)體系，為臨床護(hù)理人員評(píng)估術(shù)后窒息提供參考工具。方法：采用文獻(xiàn)研究法、案例回顧分析和德爾菲法，確定咽喉疾病病人術(shù)后窒息風(fēng)險(xiǎn)因素，建立咽喉疾病病人術(shù)后窒息預(yù)警評(píng)估指標(biāo)體系。結(jié)果：兩輪專家函詢問(wèn)卷的有效回收率分別為100.00%和91.67%，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.867和0.873，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.246和0.341。最終形成的咽喉疾病病人術(shù)后窒息預(yù)警評(píng)估指標(biāo)體系包括術(shù)前生理評(píng)估（8個(gè)條目）、術(shù)中麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（5個(gè)條目）、術(shù)后癥狀監(jiān)測(cè)（12個(gè)條目）和基礎(chǔ)指標(biāo)管理（7個(gè)條目）4個(gè)一級(jí)指標(biāo)，32個(gè)二級(jí)指標(biāo)。結(jié)論：咽喉疾病病人術(shù)后窒息預(yù)警評(píng)估指標(biāo)體系內(nèi)容較為全面，能夠幫助臨床護(hù)理人員預(yù)見(jiàn)性地管理術(shù)后高危窒息風(fēng)險(xiǎn)人群。

關(guān)鍵詞咽喉疾病;術(shù)后窒息;預(yù)警;評(píng)估;德爾菲法;護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.09.030

窒息是咽喉疾病病人全身麻醉術(shù)后危急且發(fā)展迅速的并發(fā)癥，睡眠呼吸暫停綜合征術(shù)后［1］、經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)治療口咽癌術(shù)后［2］、急性會(huì)厭炎［3］、氣管及支氣管異物阻塞［4］等是耳鼻咽喉頭頸外科常見(jiàn)的窒息高風(fēng)險(xiǎn)因素。由于病人窒息起病隱匿且病情進(jìn)展快、生命體征細(xì)微的變化就有可能預(yù)示病人病情惡化，最終導(dǎo)致病人因缺氧不能及時(shí)改善而出現(xiàn)昏睡、昏迷甚至死亡，危害性極大。如何對(duì)耳鼻喉科高危窒息人群進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，做到早評(píng)估、早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警和早干預(yù)，確保病人生命安全是臨床亟須解決的問(wèn)題。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于耳鼻喉科高風(fēng)險(xiǎn)窒息人群的報(bào)道還局限于案例匯報(bào)的形式，側(cè)重強(qiáng)調(diào)的是窒息發(fā)生后醫(yī)療的緊急救治，缺乏對(duì)該類人群的早期評(píng)估和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。因此，本研究通過(guò)探索建立咽喉疾病病人術(shù)后窒息預(yù)警評(píng)估體系，旨在幫助護(hù)理人員早期識(shí)別窒息高危人群的病情變化，提供切實(shí)可行的窒息防范措施，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理管理，助力護(hù)理質(zhì)量提升。

1研究方法

1.1成立研究小組

研究小組由6人組成，包括主任護(hù)師1人、副主任護(hù)師1人、護(hù)理碩士研究生2人、醫(yī)師（博士研究生）2人。研究小組主要任務(wù)：主任護(hù)師負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)課題和聯(lián)系函詢專家；副主任護(hù)師負(fù)責(zé)研制專家函詢問(wèn)卷、遴選專家并發(fā)放和回收函詢問(wèn)卷；護(hù)理碩士研究生負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、收集和整理相關(guān)資料；醫(yī)師負(fù)責(zé)確定咽喉疾病病人術(shù)后窒息預(yù)警評(píng)估指標(biāo)體系的內(nèi)容。

1.2初步擬定評(píng)估指標(biāo)

通過(guò)文獻(xiàn)檢索、案例回顧及小組討論等形式擬定的咽喉疾病病人術(shù)后窒息危險(xiǎn)因素相關(guān)指標(biāo)包括以下4個(gè)方面內(nèi)容：1）病人術(shù)前生理指標(biāo)，如張口度、甲頦距離、頸部活動(dòng)度、顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度等；2）術(shù)中麻醉風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，如麻醉前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)分、麻醉結(jié)束前有無(wú)拔管困難、麻醉中有無(wú)困難面罩通氣、麻醉中是否發(fā)生誤吸等；3）術(shù)后相關(guān)癥狀指標(biāo)，如有無(wú)傷口出血、舌后墜，是否存在低氧血癥、呼吸困難、誤吸等；4）與護(hù)理組織管理相關(guān)的指標(biāo)，如窒息預(yù)警機(jī)制建立、急救設(shè)備準(zhǔn)備、急救培訓(xùn)制度建立等。

1.3編制專家函詢問(wèn)卷

專家函詢問(wèn)卷分為3個(gè)部分。第一部分為函詢問(wèn)卷說(shuō)明：簡(jiǎn)單介紹本研究的內(nèi)容和目的；第二部分為專家基本情況調(diào)查表，包括專家的基本信息、專家熟悉程度和專家判斷依據(jù)；第三部分為咽喉疾病病人術(shù)后窒息預(yù)警評(píng)估指標(biāo)評(píng)價(jià)表，要求專家依據(jù)Likert5級(jí)評(píng)分法對(duì)每個(gè)指標(biāo)的重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)，5分為“非常重要”，4分為“很重要”，3分為“一般重要”，2分為“不重要”，1分為“非常不重要”，設(shè)置專家修改意見(jiàn)欄和空白欄，方便專家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行修改和增減。

1.4選擇函詢專家

專家的選擇是德爾菲法的關(guān)鍵，直接關(guān)系到研究的科學(xué)性、可靠性和權(quán)威程度。因此，本研究主要納入了耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)和急危重癥學(xué)等工作領(lǐng)域的專家。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：1）具有本科及以上學(xué)歷；2）從事耳鼻喉頭頸外科專科護(hù)理或急危重癥護(hù)理臨床工作、護(hù)理管理以及護(hù)理教育10年以上者；3）專業(yè)技術(shù)職稱在中級(jí)及以上者；4）愿意參加本研究。為保證研究順利進(jìn)行，本研究邀請(qǐng)了12位專家。

1.5實(shí)施專家函詢

本研究共實(shí)施了兩輪專家函詢。采用電子郵件或微信方式征得專家同意，然后向其發(fā)放函詢問(wèn)卷。第1輪函詢結(jié)束后，依據(jù)指標(biāo)篩選和納入原則［重要性評(píng)分≥3.5分，變異系數(shù)（CV）≤0.25，專家認(rèn)可率≥70%］，結(jié)合第1輪專家函詢修改、增刪意見(jiàn)及數(shù)據(jù)分析情況，最終形成第2輪專家函詢問(wèn)卷，再次向12位專家發(fā)放問(wèn)卷，以確定最終評(píng)估指標(biāo)體系。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述；專家積極程度用問(wèn)卷回收的有效率表示；專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，Cr由判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）和熟悉程度（Cs）決定，Cr=（Ca+Cs）/2，一般認(rèn)為Cr≥0.70即為可接受［5］；專家意見(jiàn)的集中程度用均數(shù)和滿分比表示，均數(shù)和滿分比越大，表明該條目的重要程度越高。均數(shù)>3.5分，滿分比>20%為可接受范圍［67］；專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度用CV和肯德爾和諧系數(shù)表示，CV<0.25，肯德爾和諧系數(shù)越大，表明專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度越好［67］。

2結(jié)果

2.1專家基本情況

本研究選取來(lái)自北京市、湖北省、重慶市、四川省、安徽省的專家12人，年齡為（50.27±4.88）歲；本科9人，碩士3人；副高級(jí)職稱8人，正高級(jí)職稱4人；耳鼻喉護(hù)理專家10人，急危重癥護(hù)理專家2人。專家在其研究領(lǐng)域具有權(quán)威性和代表性，能夠保證函詢結(jié)果的科學(xué)性。

2.2專家積極程度

專家積極程度由積極系數(shù)表示，指專家對(duì)問(wèn)卷的重視程度，是專家函詢的重要指標(biāo)［67］。本研究第1輪專家函詢問(wèn)卷回收率為100.00%，第2輪專家函詢問(wèn)卷回收率為91.67%，兩輪專家函詢過(guò)程中，專家均對(duì)評(píng)估體系指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行了修改和增減，說(shuō)明專家對(duì)本研究積極程度、參與意愿較高。

2.3專家權(quán)威程度

本研究中，第1輪Cr為0.867，Ca為0.898，Cs為0.836；第2輪Cr為0.873，Ca為0.919，Cs為0.827，說(shuō)明本研究選取的專家比較權(quán)威，對(duì)本研究中的各項(xiàng)指標(biāo)均較熟悉，意見(jiàn)總體上可以接受。

2.4專家意見(jiàn)集中程度

第1輪函詢中，一級(jí)指標(biāo)的重要性評(píng)分為4.75～5.00分，滿分比為75%～100%；二級(jí)指標(biāo)重要性評(píng)分為3.92～5.00分，滿分比為25%～100%。第2輪函詢中，一級(jí)指標(biāo)的重要性評(píng)分為4.73～4.91分，滿分比為72.73%～100.00%；二級(jí)指標(biāo)的重要性評(píng)分為4.09～4.91分，滿分比為81.82%～100.00%。

2.5專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

第1輪專家函詢肯德爾和諧系數(shù)為0.246；第2輪專家函詢肯德爾和諧系數(shù)為0.341，兩輪專家函詢的協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.6專家函詢結(jié)果

本研究?jī)奢喓兘Y(jié)果顯示，從問(wèn)卷維度看，兩輪函詢中專家對(duì)“術(shù)前生理評(píng)估（8個(gè)條目）”“術(shù)中麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（5個(gè)條目）”“術(shù)后癥狀監(jiān)測(cè)（12個(gè)條目）”和“基礎(chǔ)指標(biāo)管理（7個(gè)條目）”4個(gè)一級(jí)指標(biāo)均未提出異議；從問(wèn)卷?xiàng)l目看，專家在第1輪函詢中對(duì)部分條目?jī)?nèi)容提出了修改和增刪意見(jiàn)，刪除“術(shù)前生理評(píng)估”維度下的3個(gè)條目，分別是“用藥史：肌松藥物等”“年齡”和“喉鏡檢查時(shí)聲門的視質(zhì)量”；刪除“術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)”維度下的3個(gè)條目，分別是“麻醉用藥總量”“麻醉用藥時(shí)長(zhǎng)”和“麻醉用藥的選擇”。在“術(shù)后癥狀監(jiān)測(cè)”維度下增加3個(gè)條目，分別是“是否有痰鳴音”“是否存在咳嗽無(wú)力或達(dá)不到咳嗽峰流速”和“術(shù)后半小時(shí)是否有呼吸和血氧飽和度波動(dòng)”；在“基礎(chǔ)指標(biāo)管理”維度下增加“窒息預(yù)警應(yīng)急演練”1個(gè)條目。根據(jù)專家意見(jiàn)，在量表下附注釋，主要解釋張口度［8］、甲頦距離［9］、咽部結(jié)構(gòu)分級(jí)（Mallampati分級(jí)）［10］和麻醉前ASA評(píng)分［11］的具體實(shí)施細(xì)則和方法。通過(guò)整理和分析第1輪專家函詢的意見(jiàn)和建議，本研究對(duì)“咽喉疾病病人術(shù)后窒息預(yù)警評(píng)估指標(biāo)體系”的內(nèi)容和結(jié)構(gòu)進(jìn)行了修改和調(diào)整，條目由最初的34個(gè)減少至32個(gè)。第2輪專家函詢共收回11份有效問(wèn)卷，基于問(wèn)卷?xiàng)l目均值得分，同時(shí)經(jīng)過(guò)小組討論，最終決定保留問(wèn)卷的所有條目且不再對(duì)條目的內(nèi)容、結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整和改動(dòng)。結(jié)果見(jiàn)表1。

3討論

3.1咽喉疾病病人術(shù)后窒息預(yù)警評(píng)估指標(biāo)體系具有科學(xué)性和可靠性

目前，國(guó)內(nèi)外缺乏對(duì)咽喉疾病病人術(shù)后窒息評(píng)估工具的研究。本研究基于文獻(xiàn)查閱、案例分析、小組討論和專家函詢初步擬定了咽喉疾病病人術(shù)后窒息預(yù)警評(píng)估指標(biāo)體系的框架內(nèi)容。專家資質(zhì)、積極性、權(quán)威性及專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度決定了研究結(jié)果的科學(xué)性和可靠性。本研究邀請(qǐng)的專家具有豐富的耳鼻咽喉頭頸外科和急危重癥科臨床醫(yī)療、護(hù)理、管理經(jīng)驗(yàn)，專業(yè)領(lǐng)域廣泛且具有一定的代表性。專家的學(xué)歷均在本科以上，2名專家為研究生學(xué)歷，代表性較強(qiáng)。此外，本研究?jī)奢唽＜液兓厥章史謩e是100.00%和91.67%，且多名專家提出了修改意見(jiàn)，表明專家對(duì)本研究興趣較大，積極程度較高。本研究?jī)奢唽＜覚?quán)威系數(shù)分別為0.867和0.873，說(shuō)明專家權(quán)威性較高；肯德爾和諧系數(shù)分別為0.246和0.341（P<0.01），說(shuō)明專家評(píng)價(jià)意見(jiàn)基本一致，協(xié)調(diào)程度較好。

3.2咽喉疾病病人術(shù)后窒息預(yù)警評(píng)估指標(biāo)體系的內(nèi)容分析

目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于窒息風(fēng)險(xiǎn)的研究主要集中在新生兒窒息［12］、吞咽障礙病人的窒息/誤吸評(píng)估［1314］、意外事件如溺水等［15］的窒息評(píng)估與治療，尚未檢索到有研究針對(duì)咽喉疾病病人術(shù)后窒息風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，影響耳鼻喉高危窒息風(fēng)險(xiǎn)人群的科學(xué)管理。本研究立足于咽喉疾病術(shù)后高危窒息病人，從4個(gè)維度擬定相應(yīng)的指標(biāo)，以圍術(shù)期為主線，從病人入院生理評(píng)估、術(shù)中麻醉風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)和術(shù)后癥狀監(jiān)測(cè)3個(gè)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)、連續(xù)的監(jiān)測(cè)，同時(shí)納入基礎(chǔ)護(hù)理管理指標(biāo)，從病人和護(hù)理管理兩個(gè)方面擬定了32個(gè)指標(biāo)，體現(xiàn)了該指標(biāo)體系的完整性和系統(tǒng)性。該指標(biāo)體系具體內(nèi)容基于兩輪專家函詢，并通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將專家意見(jiàn)進(jìn)行了量化，體現(xiàn)了指標(biāo)建立的科學(xué)性和客觀性。

3.3構(gòu)建咽喉疾病病人術(shù)后窒息預(yù)警評(píng)估指標(biāo)體系的重要性和意義

預(yù)防重于治療，加強(qiáng)耳鼻喉科高危窒息病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、構(gòu)建科學(xué)的評(píng)估工具是降低窒息病人死亡率、提高病人生存質(zhì)量、改善病人生存結(jié)局的前提。對(duì)于耳鼻喉科醫(yī)護(hù)人員而言，運(yùn)用科學(xué)的評(píng)估工具對(duì)耳鼻喉高風(fēng)險(xiǎn)窒息人群進(jìn)行事前評(píng)估，依據(jù)評(píng)估結(jié)果按照輕重緩急原則實(shí)施治療對(duì)窒息管理零愿景有著顯著作用。既往關(guān)于氣管、支氣管異物［3］、喉氣管各種良惡性腫瘤［16］、喉頭水腫［17］、急性會(huì)厭炎［18］等高危窒息人群窒息搶救病例的報(bào)道也再次證實(shí)了提前識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)、盡早干預(yù)的重要性和意義。本研究構(gòu)建的評(píng)估指標(biāo)體系注重關(guān)口前移，強(qiáng)化源頭管控，為護(hù)理人員窒息預(yù)警工作提供了實(shí)踐支持和理論支撐。

4小結(jié)

本研究基于文獻(xiàn)檢索、案例分析、小組討論和兩輪德爾菲專家函詢初步構(gòu)建了咽喉疾病病人術(shù)后預(yù)警評(píng)估指標(biāo)體系，為臨床護(hù)理人員開展針對(duì)性的窒息防范管理提供了指導(dǎo)，下一步將對(duì)該指標(biāo)體系進(jìn)行臨床實(shí)證研究，以推廣其臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社，中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)，等.成人阻塞性睡眠呼吸暫?；鶎釉\療指南（2018年）［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2019，18（1）：2129.

［2］黃冠江，劉紅兵，張靖萱，等.經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)在喉癌外科治療中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016，30（21）：17441746.

［3］溫鑫，宋英鸞，王登茂，等.氣管支氣管異物致突然窒息三例［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2018，53（9）：692693.

［4］劉宏川，解芳蘭.環(huán)甲膜切開術(shù)救治急性會(huì)厭炎突發(fā)窒息五例［J］.山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2016，30（6）：109110.

［5］KEENEYS，HASSONF，MCKENNAH.TheDelphitechniqueinnursingandhealthresearch［M］.NewJersey：JohnWiley&SonLtd，2010：8495.

［6］伍琳，孫艷杰.德爾菲法簡(jiǎn)介及在護(hù)理學(xué)中的應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.護(hù)理研究，2015，29（29）：35993601.

［7］曾光.現(xiàn)代流行病學(xué)方法與應(yīng)用［M］.北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1996：250270.

［8］姚衛(wèi)東，李元海，吳昊，等.張口度的實(shí)測(cè)方法與手指估測(cè)方法在預(yù)測(cè)困難氣道中的價(jià)值比較［J］.皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，34（5）：489492.

［9］王斌，吳昊，金孝岠，等.改良Mallampati分級(jí)和甲頦距離的不同聯(lián)合方法預(yù)測(cè)困難氣道［J］.皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，35（5）：492495.

［10］劉坤賀，張妍蓓.改良Mallampati分級(jí)聯(lián)合NoSAS問(wèn)卷篩查OSA的價(jià)值［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2020，34（4）：320324.

［11］劉鯤鵬，宋潔，劉前進(jìn).ASA2013年困難氣道管理指南解讀［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（9）：932934.

［12］劉彥麟，丁亞萍，劉世晴，等.不同篩查工具對(duì)腦卒中后誤吸篩查準(zhǔn)確性的網(wǎng)狀Meta分析［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2021，36（2）：9397.

［13］謝利娟，朱建幸.正確認(rèn)識(shí)Apgar評(píng)分和新生兒窒息診斷的現(xiàn)狀［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，18（9）：648651.

［14］周萌，梁濤.ICU獲得性吞咽障礙的研究現(xiàn)狀［J］.護(hù)理研究，2017，31（3）：268271.

［15］賀艷軍，祁青蓮，肖力，等.兒童重癥監(jiān)護(hù)治療病房118例重癥意外傷害兒童臨床及預(yù)后分析［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2019，13（1）：1316.

［16］王強(qiáng)，朱典勇，于磊，等.環(huán)甲膜與氣管前壁穿刺聯(lián)合氣管切開術(shù)在燒傷患者喉頭水腫急救中的應(yīng)用［J］.中華燒傷雜志，2019，35（11）：811813.

［17］蔡強(qiáng)，劉業(yè)海，吳開樂(lè)，等.腫瘤累及頸段氣管患者的術(shù)前氣道處理及圍手術(shù)期窒息預(yù)防［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2017，31（23）：18061809.

［18］ALLENM，MERAJTS，OSKAS，etal.Acuteepiglottitis：analysisofU.S.mortalitytrendsfrom1979to2017［J］.AmericanJournalofOtolaryngology，2021，42（2）：102882.