張 宏，劉 濤，李保改，胡娜娜，趙杰剛

慢性非傳染性疾病(Non-communicable diseases，NCDs)簡(jiǎn)稱“慢性病”，由于其高發(fā)病率和高死亡率，越來(lái)越受到各國(guó)政府和社會(huì)的關(guān)注[1]。我國(guó)慢性病引起的死亡人數(shù)占全國(guó)總死亡人數(shù)的87%，疾病種類主要包括惡性腫瘤、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、慢性腎臟疾病等[2-4]。慢性病病人普遍存在疾病困擾、長(zhǎng)期治療帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、負(fù)性情緒等諸多問(wèn)題，嚴(yán)重影響其身心健康。有學(xué)者提出“智謀”作為一種可習(xí)得性自我管理技巧，有助于緩解病人壓力、改善負(fù)性情緒，隨著個(gè)體不斷在疾病應(yīng)對(duì)中學(xué)到各種壓力管理技能，可以更好地幫助其以積極的心態(tài)解決相關(guān)心理及社會(huì)問(wèn)題[5]。智謀理論作為一種系統(tǒng)的心理行為干預(yù)方式，在調(diào)節(jié)個(gè)體身心壓力中起到了重要作用。國(guó)外對(duì)于智謀理論的研究較為深入，我國(guó)關(guān)于智謀理論在慢性病中的應(yīng)用也在逐漸增加，本文將對(duì)智謀理論的概念、智謀相關(guān)量表的開(kāi)發(fā)及該理論在慢性病病人中的應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)，為臨床醫(yī)務(wù)人員幫助提高慢性病病人智謀水平提供參考。

1 智謀理論的概念

Meichenbaum于20世紀(jì)70年代提出了習(xí)得性智謀的概念，包括自我管理、解決問(wèn)題、情感管理和自我控制，隨后Rosenbaum等[6]修正了習(xí)得性智謀的屬性，并對(duì)他的定義進(jìn)行了完善，將其概括為積極的自我表達(dá)、解決問(wèn)題、延遲滿足和獲取自我效能。習(xí)得性智謀強(qiáng)調(diào)沒(méi)有外界幫助時(shí)獨(dú)立解決問(wèn)題的能力。1996年，Zauszniewski等[7]基于習(xí)得性智謀和生活質(zhì)量的理論引入新的概念，即個(gè)體向外界尋求幫助的能力，并將其稱為“智謀”，將智謀理論分為2個(gè)維度，即個(gè)人智謀(又稱習(xí)得性智謀)、社會(huì)智謀。2018年，Zauszniewski在現(xiàn)有的理論基礎(chǔ)上增加了一個(gè)精神維度——靈性智謀，最終形成3個(gè)維度的理論框架[8]。其中個(gè)人智謀指的是自助，強(qiáng)調(diào)通過(guò)自助管理實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)，同時(shí)指導(dǎo)個(gè)體有效應(yīng)對(duì)已經(jīng)發(fā)生或?qū)⒁霈F(xiàn)的心理問(wèn)題，有助于病人重新建立新的心理行為方式。國(guó)內(nèi)學(xué)者將個(gè)人智謀劃分為補(bǔ)救性自我控制、改良問(wèn)題解決技巧、感知自我效能3個(gè)方面[9]。社會(huì)智謀是指?jìng)€(gè)體無(wú)法通過(guò)自助解決日常問(wèn)題時(shí)獲取外部資源的能力，即指導(dǎo)個(gè)體如何更好地尋求社會(huì)援助，并在社會(huì)援助中促進(jìn)心理行為的康復(fù)，包括正式援助和非正式援助[10]。靈性智謀被定義為“一個(gè)人獨(dú)自祈禱或冥想的能力，或向其他宗教人士求助的能力”[11]。靈性智謀包括有形和無(wú)形兩個(gè)領(lǐng)域，有形的靈性智謀是指外在的精神實(shí)踐(如祈禱、冥想)，無(wú)形的靈性智謀是指內(nèi)在的精神狀態(tài)[12]。靈性智謀高的人會(huì)有意識(shí)地參與精神實(shí)踐；相反，靈性智謀水平較低的人，可能只會(huì)做一些表面上的事來(lái)展示靈性(例如，鞠躬或跪地祈禱)，個(gè)體可通過(guò)定期學(xué)習(xí)和實(shí)踐有形的靈性智謀技能在靈性上獲得成長(zhǎng)[13-14]。智謀水平越高的個(gè)體，其維持有益健康生活行為的可能性越大。這3個(gè)維度互為補(bǔ)充、相互融合，在個(gè)體生理、心理變化中起到重要調(diào)節(jié)作用。

2 智謀相關(guān)量表的開(kāi)發(fā)

2.1 智謀量表(Resourcefulness Scale，RS) 2006年，從評(píng)估個(gè)人智謀和社會(huì)智謀兩個(gè)維度出發(fā)，Zauszniewski等[7]開(kāi)發(fā)了共28個(gè)條目的較為全面的智謀量表。其中，評(píng)估個(gè)人智謀的條目有16項(xiàng)，社會(huì)智謀的條目共12項(xiàng)?？偙聿捎肔ikert 6級(jí)評(píng)分法，從1級(jí)(非常不像)到6級(jí)(非常像)分別賦值0～5分，滿分為140分，分?jǐn)?shù)越高可認(rèn)為個(gè)人智謀水平越高。該量表的Cronbach ′s α系數(shù)為0.85，其中個(gè)人智謀量表和社會(huì)智謀量表間的相關(guān)系數(shù)為0.41。2015年，柯熹等[15]將漢化的中文版RS進(jìn)行信效度檢驗(yàn)得知該量表總體Cronbach ′s α系數(shù)為0.825，重測(cè)信度為0.852。該量表具有較好的可靠性和有效性，適用于臨床實(shí)踐及研究。

2.2 智謀技能量表(Resourcefulness Skill Scale，RSS) 智謀量表由于其內(nèi)容的復(fù)雜性，將智謀量表進(jìn)行了簡(jiǎn)化。2011年Zauszniewski等[16]修訂的簡(jiǎn)版智謀量表共包含8個(gè)條目，其中評(píng)估個(gè)人智謀技能使用頻率的條目有5項(xiàng)，關(guān)于社會(huì)智謀技能使用頻率的條目有3項(xiàng)。總表采用Likert 4級(jí)計(jì)分，從1級(jí)(從不)到4級(jí)(總是)分別賦值0～3分，滿分為24分，分?jǐn)?shù)越高可認(rèn)為個(gè)體掌握的智謀技能程度越好。該量表總體的Cronbach ′s α系數(shù)為0.78，內(nèi)部一致性較好。由于RSS會(huì)詢問(wèn)受訪者在智謀訓(xùn)練期間對(duì)智謀技能的使用頻率，因此，可將RSS作為評(píng)估個(gè)體通過(guò)培訓(xùn)轉(zhuǎn)化為日常生活技能程度的衡量標(biāo)準(zhǔn)，它具有潛在的有用性。

2.3 靈性智謀量表(Spiritual Resourcefulness Scale，SRS) 2021年，有學(xué)者在中期智謀理論和人與自然聯(lián)系框架[17-18]基礎(chǔ)上開(kāi)始進(jìn)行靈性智謀量表的開(kāi)發(fā)，主要包括以下內(nèi)容：

測(cè)試版SRS共由12個(gè)條目組成，包含2個(gè)因素：因素1為儀式性/相關(guān)性(6個(gè)條目)和因素2為理性(6個(gè)條目)。同樣采用Likert 6級(jí)評(píng)分法從“一點(diǎn)也不像”到“非常像”。儀式性/相關(guān)性因子的主因子負(fù)荷為0.81～0.87，理性因子的主因子負(fù)荷在0.54～0.80之間，沒(méi)有次級(jí)因素負(fù)荷大于0.30，兩者的相關(guān)系數(shù)為0.44。兩種量表均可靠(儀式性量表Cronbach ′s α系數(shù)為0.94，理性量表Cronbach ′s α系數(shù)為0.82)。該量表整體Cronbach ′s α系數(shù)為0.88[12]。有學(xué)者在研究分析智謀、靈性和健康結(jié)果之間的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)智謀水平高和精神飽滿的個(gè)體報(bào)告顯示其健康結(jié)果更佳，這表明當(dāng)個(gè)體在獲取靈性相關(guān)的認(rèn)知、行為和經(jīng)驗(yàn)技能后，能夠較好地改善健康狀態(tài)[11]。但該量表的開(kāi)發(fā)測(cè)試具有一定局限性，后期可在不同的群體和環(huán)境中進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。綜觀上述智謀評(píng)估工具可知，各個(gè)量表側(cè)重點(diǎn)并不相同。智謀量表在臨床應(yīng)用中記錄個(gè)體是否在特定情況下使用個(gè)人和社會(huì)智謀技能，能夠有效評(píng)估其智謀水平，具有良好的信效度，應(yīng)用較多。但它并沒(méi)有評(píng)估特定個(gè)體和社會(huì)智謀技能的教學(xué)掌握情況，智謀技能量表可作為評(píng)估干預(yù)措施的第一步，即干預(yù)保真度的測(cè)量，判斷干預(yù)是否按照計(jì)劃方案實(shí)施[19]。而靈性智謀量表的開(kāi)發(fā)，是從整體的角度擴(kuò)展了智謀理論的意義，強(qiáng)調(diào)社會(huì)心理和精神維度，提供了一個(gè)更全面的視角，因此智謀評(píng)估工具是智謀訓(xùn)練干預(yù)實(shí)施的關(guān)鍵，通過(guò)教授個(gè)體個(gè)人智謀、社會(huì)智謀和靈性智謀相關(guān)技能資源，可以豐富臨床干預(yù)。

3 智謀理論在慢性病病人中的應(yīng)用現(xiàn)狀

智謀理論在國(guó)外研究較為成熟，主要涉及老年人[20]、家庭照顧者[21]等。干預(yù)方式主要基于智謀理論進(jìn)行課程設(shè)計(jì)，教授其掌握智謀技巧并通過(guò)日記或語(yǔ)音的方式記錄智謀技能掌握情況。智謀理論主要應(yīng)用于各種壓力負(fù)擔(dān)過(guò)重、高抑郁風(fēng)險(xiǎn)、有較多健康護(hù)理需求的老年病人及慢性疾病病人等。在國(guó)內(nèi)應(yīng)用智謀理論的慢性病包括惡性腫瘤、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、慢性腎臟疾病等。

3.1 智謀理論在惡性腫瘤病人中的應(yīng)用 惡性腫瘤給病人、家庭、社會(huì)帶來(lái)的負(fù)擔(dān)已遠(yuǎn)超其他慢性病，成為疾病負(fù)擔(dān)的首位[22]。病人在面臨疾病負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)時(shí)需要提升其智謀水平，從而減少或消除壓力對(duì)自身的損害。劉雅清等[23]隨機(jī)選取符合標(biāo)準(zhǔn)的100例原發(fā)性乳腺癌病人設(shè)為觀察組，給予基于智謀理論的心理教育課程干預(yù)措施，包括建立多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)、明確隨訪項(xiàng)目、制定心理課程框架并實(shí)施，通過(guò)12個(gè)月的隨訪觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人智謀水平與生命質(zhì)量得分呈正相關(guān)，高智謀的病人能夠擁有積極心態(tài)和生活質(zhì)量。朱麗等[24]通過(guò)對(duì)肺癌病人分小組后進(jìn)行智謀干預(yù)訓(xùn)練結(jié)合健康宣教，結(jié)果顯示提升病人智謀水平后其面對(duì)疾病的信心、積極解決問(wèn)題的能力均有所增強(qiáng)，同時(shí)改善疾病獲益感與癌性因子疲乏。楊瑩等[25]對(duì)104例喉癌術(shù)后放療病人進(jìn)行了一項(xiàng)基于智謀理論的隨機(jī)對(duì)照智謀干預(yù)，結(jié)果顯示喉癌術(shù)后放療病人的營(yíng)養(yǎng)狀況及疾病獲益感有明顯改善。由此可見(jiàn)，關(guān)注病人的心理健康，通過(guò)提高智謀水平促進(jìn)其獲取積極情緒及健康行為，能夠緩解病人負(fù)性情緒。

3.2 智謀理論在心腦血管疾病病人中的應(yīng)用 心腦血管疾病已經(jīng)成為威脅全球健康的主要問(wèn)題，病人患病后機(jī)體會(huì)有不同程度的受損，極易形成心理應(yīng)激反應(yīng)，從而嚴(yán)重影響其生命質(zhì)量。Guo等[26]調(diào)查了3 000例中國(guó)老年腦卒中病人關(guān)于智謀、抑郁及感知壓力間的關(guān)系，研究顯示，智謀水平的高低與感知壓力及抑郁呈明顯相關(guān)性，這表明智謀干預(yù)可能會(huì)改善腦卒中病人抑郁水平，減輕病人壓力。白鐵娟等[27]通過(guò)對(duì)PCI術(shù)后病人進(jìn)行持續(xù)3個(gè)月的智謀訓(xùn)練，結(jié)果顯示智謀水平提升可有效緩解抑郁癥狀，減少心絞痛發(fā)作次數(shù)及心因性門(mén)診就診次數(shù)。梁雅琴[28]通過(guò)調(diào)查分析社區(qū)冠心病病人智謀水平的影響因素，制定出針對(duì)社區(qū)冠心病病人的智謀訓(xùn)練，共8次課程，分別為“構(gòu)建團(tuán)隊(duì)氛圍及疾病知識(shí)講解”“教授情緒管理策略”“冠心病居家護(hù)理及急救知識(shí)”“團(tuán)體式互助活動(dòng)”“替代式經(jīng)驗(yàn)及目標(biāo)性激勵(lì)引導(dǎo)”“人際交往相關(guān)知識(shí)”“普及社會(huì)救助的相關(guān)知識(shí)”“一對(duì)一的面談”，干預(yù)結(jié)果顯示病人提高了積極應(yīng)對(duì)能力、減輕抑郁及獲得積極情緒體驗(yàn)。由此可見(jiàn)，在了解病人健康需求的基礎(chǔ)上進(jìn)行智謀干預(yù)，能夠有效促進(jìn)個(gè)體癥狀管理、促進(jìn)身心變化。

3.3 智謀理論在慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人中的應(yīng)用 隨著人口老齡化、城市化及其他危險(xiǎn)因素增多，慢性呼吸道疾病的發(fā)病率和死亡率將日益增高。其中慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種疾病不適感反復(fù)出現(xiàn)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、危害性最高的呼吸系統(tǒng)疾病[29]。弓巧巧[30]對(duì)46例COPD病人進(jìn)行一系列認(rèn)知及行為策略以提高個(gè)體智謀，主要通過(guò)疾病知識(shí)和居家護(hù)理知識(shí)講解、觀看康復(fù)視頻、指導(dǎo)情緒調(diào)節(jié)方法、邀請(qǐng)榜樣分享經(jīng)驗(yàn)、講解獲取專業(yè)社會(huì)援助、人際溝通技巧、家庭關(guān)系調(diào)節(jié)等主題進(jìn)行干預(yù)，通過(guò)通俗易懂的指導(dǎo)話語(yǔ)更能取得病人的理解與信任，在提高病人智謀水平的同時(shí)，病人疾病應(yīng)對(duì)和生活質(zhì)量均有所改善。李海燕等[31]對(duì)COPD病人構(gòu)建了基于智謀理論的干預(yù)方案，從個(gè)人智謀及社會(huì)智謀維度進(jìn)行指導(dǎo)，結(jié)果顯示病人有效改善疾病應(yīng)對(duì)方式及疾病不適癥狀，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量。由此可見(jiàn)，智謀作為有效自我管理的預(yù)測(cè)因子之一，在慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人中也起到良好的作用。

3.4 智謀理論在慢性腎臟疾病病人中的應(yīng)用 慢性腎臟病(CKD)具有發(fā)病率高但病情隱匿、醫(yī)療費(fèi)用高昂等特點(diǎn)，病人出現(xiàn)癥狀常在CKD后期，即終末期腎病[32]。全球超過(guò)70%的終末期病人會(huì)選擇維持性血液透析(MHD)來(lái)維持生命[33]。姜偉[34]分析731例血液透析病人智謀水平、感知壓力、生活質(zhì)量間的關(guān)系得知，智謀水平與生活質(zhì)量呈顯著正相關(guān)，感知壓力與智謀、生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，智謀在感知壓力與生活質(zhì)量間的中介效應(yīng)為-0.017,占總效應(yīng)的4.01%，這表明MHD病人可通過(guò)智謀影響感知壓力，從而影響其生活質(zhì)量。湯彩霞[35]對(duì)40例維持性血液透析病人共進(jìn)行8次課程的智謀促進(jìn)干預(yù)，個(gè)人智謀維度對(duì)應(yīng)了前5次主題，后2次課程對(duì)應(yīng)社會(huì)智謀維度，第8次課程為開(kāi)展腎友會(huì)活動(dòng)進(jìn)行總結(jié)。干預(yù)結(jié)果顯示，在病人智謀水平提高后，疲乏及自我管理能力均有所改善。由此可見(jiàn)，智謀訓(xùn)練在改善MHD病人生活方式、提高自我管理能力和緩解抑郁方面有著重要意義。

綜上所述，目前國(guó)內(nèi)關(guān)于智謀理論在慢性呼吸系統(tǒng)疾病和慢性腎臟疾病病人中應(yīng)用研究尚少，且仍有不足之處：①同一疾病使用的評(píng)估工具、評(píng)價(jià)指標(biāo)尚不統(tǒng)一；②干預(yù)內(nèi)容并未明確體現(xiàn)與常規(guī)護(hù)理的不同之處，較多研究側(cè)重于個(gè)人智謀訓(xùn)練，針對(duì)社會(huì)智謀的內(nèi)容較少，未有涉及靈性智謀訓(xùn)練的干預(yù)；③關(guān)于病人如何練習(xí)智謀技能未詳細(xì)描述，較少提及以何種記錄方式，這需醫(yī)務(wù)人員通過(guò)隨訪獲知；④通過(guò)檢索得知，智謀理論在其他疾病中的應(yīng)用研究較少，多為調(diào)查性研究。

4 小結(jié)

由于慢性病病程長(zhǎng)、各種壓力負(fù)擔(dān)重，抑郁發(fā)生率較高，對(duì)病人自身、家庭及社會(huì)有不利影響。通過(guò)提高智謀水平，能夠幫助病人改善生活方式、提高自我管理能力、增強(qiáng)疾病應(yīng)對(duì)信心，在緩解慢性病病人身心壓力、改善負(fù)性情緒中起到重要作用。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于智謀理論的應(yīng)用研究處于起步階段，需繼續(xù)探索智謀理論3個(gè)維度間關(guān)系并進(jìn)行智謀相關(guān)量表的漢化，在充分考慮慢性病病人的特性、醫(yī)護(hù)需求及社會(huì)文化背景的基礎(chǔ)上，尋找適合我國(guó)慢性病病人的智謀干預(yù)方案，以期改善慢性病人群生活質(zhì)量及身心健康。