潘盼　胡娜　晏霞　黃蘭　蘇瑤

【摘要】 目的：探討思維場療法聯(lián)合漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練（progressive muscle relaxation training，PMRT）對急性心肌梗死（AMI）患者運動耐力、心理應(yīng)激及睡眠質(zhì)量的影響。方法：選擇宜春市人民醫(yī)院2022年1月—2023年1月收治的AMI患者100例，采用抽簽法分為觀察組和對照組，各50例。對照組在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）后5 d采用PMRT進(jìn)行干預(yù)，觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加思維場療法進(jìn)行干預(yù)，比較兩組干預(yù)前后的運動耐力指標(biāo)[運動持續(xù)時間（exercise duration，ED）、峰值攝氧量（peak oxygen uptake，VO2peak）、無氧閾值（anaerobic threshold，AT）]、心理應(yīng)激指標(biāo)[漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）評分、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評分]及睡眠質(zhì)量指標(biāo)[阿森斯失眠量表（Athens insomnia scale，AIS）評分]。結(jié)果：觀察組干預(yù)完成后次日的VO2peak、ED及AT均高于對照組；觀察組干預(yù)完成后次日的HAMA及HAMD評分均低于對照組；干預(yù)完成后次日，觀察組的AIS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：PMRT結(jié)合思維場療法能進(jìn)一步提高AMI患者的運動耐力水平，改善患者的負(fù)性情緒，同時改善患者睡眠質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 思維場療法 漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練 急性心肌梗死 運動耐力 心理應(yīng)激 睡眠質(zhì)量

目前指南指出[1]，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）治療的首要原則為疏通狹窄或閉塞血管，首選經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），能夠迅速恢復(fù)缺血心肌的血供，雖PCI創(chuàng)傷小、治療總有效率高，但患者因擔(dān)憂支架的置入、術(shù)后長期口服抗凝藥物及疾病復(fù)發(fā)，可導(dǎo)致明顯的抑郁及焦慮情緒[2]，引起睡眠質(zhì)量下降，降低治療依從性，引發(fā)不良心血管事件，同時影響機(jī)體運動功能恢復(fù)。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對PCI術(shù)后患者進(jìn)行良好的干預(yù)，能夠改善患者的負(fù)性情緒，改善患者機(jī)體運動耐力。漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練（progressive muscle relaxation training，PMRT）是一種有序、循序漸進(jìn)的肌肉訓(xùn)練方法[3]，通過有序放松及緊繃相關(guān)肌肉群，引導(dǎo)個體最終達(dá)到放松及舒適的狀態(tài)，近年來已在臨床多個科室開展。但實際應(yīng)用過程中，該方法需患者進(jìn)行較好配合，且部分年齡較大的患者無法按照指定的方法進(jìn)行漸進(jìn)放松，實施難度較大，效果不確切。思維場療法是一種基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論和現(xiàn)代心理學(xué)原理的心理干預(yù)方法，通過教導(dǎo)患者輕拍特定的穴位，來調(diào)節(jié)其思維場中的能量流動，從而消除負(fù)性情緒和行為問題。思維場療法已被廣泛應(yīng)用于治療各種心理障礙，如創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、恐懼癥、焦慮障礙、抑郁障礙等，并取得了良好的效果[4]。本研究中采用PMRT聯(lián)合思維場療法對PCI術(shù)后AMI患者進(jìn)行干預(yù)，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇宜春市人民醫(yī)院2022年1月—2023年1月收治的AMI患者100例作為研究對象，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)冠狀動脈造影術(shù)確診為AMI；②發(fā)病時間在12 h內(nèi)；③均為首次行PCI手術(shù)治療；④均在本院成功實施PCI手術(shù)治療；⑤既往及目前未參加過心理放松治療；⑥言語功能及理解能力正常，可配合完成相關(guān)操作。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重慢性疾??；②合并重要臟器功能障礙；③既往精神病史；④合并心源性休克；⑤嚴(yán)重心律失常者或合并惡性腫瘤。采用抽簽法分為觀察組和對照組，各50例。本文研究符合《赫爾辛基宣言》，已通過宜春市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)?；颊呒捌浼覍僦橥獗狙芯俊?/p>

1.2 方法

對照組患者在PCI術(shù)后5 d進(jìn)行PMRT干預(yù)，具體方法如下：（1）由護(hù)士長對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行PMRT指導(dǎo)培訓(xùn)；（2）實施干預(yù)時讓患者處于靜息狀態(tài)，在安靜的環(huán)境中，做好5個循環(huán)的深呼吸，而后指導(dǎo)患者進(jìn)行PMRT，每次遵循先收縮再放松的順序，收縮時間維持在5～10 s，放松時間維持在25～35 s；（3）具體肌肉訓(xùn)練按照以下順序依次進(jìn)行，左手、右手、左臂、右臂、頭頸部、左肩部、右肩部、背部、腹部、胸部、左大腿、右大腿、左小腿、右小腿、左腳及右腳，每個部位進(jìn)行1次收縮放松訓(xùn)練；（4）在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督指導(dǎo)下患者完成前3～5次訓(xùn)練，而后患者可自行進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練過程中可播放輕柔的背景音樂；（5）訓(xùn)練時間為每日上午10點及下午5點，訓(xùn)練地點為病床上，訓(xùn)練時間為20～30 min每次，且以患者機(jī)體耐受為宜，連續(xù)訓(xùn)練2周后停止訓(xùn)練。

觀察組患者在PMRT干預(yù)基礎(chǔ)上，增加思維場療法，具體方法如下：（1）由護(hù)士長對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行思維場療法的指導(dǎo)培訓(xùn)，在PCI術(shù)后5 d進(jìn)行干預(yù)；（2）實施干預(yù)前醫(yī)護(hù)人員讓患者喝一杯溫水，選擇安靜環(huán)境，讓患者背靠椅子，取坐位，由醫(yī)護(hù)人員引導(dǎo)患者想象疾病相關(guān)的困惑，如術(shù)后需長期服藥、治療費用高、復(fù)發(fā)等，而后指導(dǎo)患者對上述困惑情緒進(jìn)行評分，分值0～10分，分?jǐn)?shù)越高越焦慮；（3）待引導(dǎo)出患者不良情緒后，予以能量平衡訓(xùn)練，采用“掛鉤法”，將患者雙臂前伸，與肩部平行，手掌心向外，右手放置在左手上，雙手十指相扣，手臂彎曲，將雙手掌放置在胸前，左腳踝放置于患者右腳踝關(guān)節(jié)，雙唇緊閉，舌頭頂住上門齒后牙齦，用鼻腔呼吸，頻率保持在7～10次/min，保持上述狀態(tài)3～5 min；（4）指導(dǎo)患者雙腳平放至地面，與肩部同寬，挺直腰背，選擇俞府穴、食竇穴、膻中穴、承泣穴、大包穴進(jìn)行稍用力敲打，敲打過程中告知患者并攏食指與中指，每個穴位敲打30 s左右，指導(dǎo)患者深呼吸；（5）完成10輪敲打后再次評估患者情緒，若評分仍超過3分，則再次進(jìn)行敲打，而后再次評分，至評分為0～1分為止；（6）在完成敲擊后讓患者飲水，并及時與護(hù)士進(jìn)行交流，若效果欠佳，則由護(hù)士指導(dǎo)患者揉按酸痛點，再次進(jìn)行敲擊，直至不良情緒緩解；每日進(jìn)行2次干預(yù)，時間在完成PMRT之后，連續(xù)干預(yù)2周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組PCI術(shù)后5 d及干預(yù)完成后次日的運動耐力指標(biāo)，包括運動持續(xù)時間（exercise duration， ED）、峰值攝氧量（peak oxygen uptake， VO2peak）、無氧閾值（anaerobic threshold， AT），在上述時間點評估患者運動耐力指標(biāo)，具體測量方法如下，讓患者首先進(jìn)行心肺運動試驗，采用功率自行車為器械，在自行車上進(jìn)行3 min的靜坐，而后根據(jù)自身情況進(jìn)行緩慢蹬車熱身，根據(jù)患者情況設(shè)置功率遞增速率，在10～15 W/min，讓患者最終達(dá)到50～60 r/min的轉(zhuǎn)速并維持，此過程中使用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者的各項指標(biāo)，包括血壓、血氧飽和度等進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測，采用心肺運動測試系統(tǒng)對患者運動過程中的ED、VO2peak及AT進(jìn)行測定。（2）比較兩組患者PCI術(shù)后5 d及干預(yù)完成后次日的心理應(yīng)激指標(biāo)，包括漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxious scale，HAMA）評分及漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評分，在上述時間點使用HAMA量表及HAMD量表對患者心理狀態(tài)進(jìn)行評估，HAMA量表包括14個條目[5]，HAMD量表包括17個條目[6]，各量表每個條目評分為0～4分，分別表示無癥狀、輕度癥狀、中等癥狀、重度癥狀及極重度癥狀，HAMA量表分?jǐn)?shù)范圍為0～56分，HAMD量表分?jǐn)?shù)范圍為0～68分，分?jǐn)?shù)越高表示患者負(fù)性情緒越嚴(yán)重。（3）比較兩組睡眠質(zhì)量指標(biāo)，在PCI術(shù)后5 d及干預(yù)完成后次日，使用阿森斯失眠量表（Asens insomnia scale，AIS）評估患者睡眠質(zhì)量[7]，該量表包括入睡延遲、夜間睡眠中斷、早醒、對白天情緒的影響、睡眠時間、對白天功能的影響、白天困意情況、對總體睡眠評價，共8個自評條目，每個條目分?jǐn)?shù)范圍為0～3分，分別表示無、輕度、中度及重度，總分范圍在0～24分，在6分以上表示存在失眠，4～6分表示可疑失眠，4分以下表示無失眠，分?jǐn)?shù)越高表示睡眠質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件處理，計數(shù)資料以率（%）表示，行字²檢驗；計量資料以（x±s）表示，兩組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行配對t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對照組患者中男28例、女22例；年齡53～78歲，平均（61.50±6.56）歲；體重指數(shù)19～27 kg/m2，平均（21.85±2.06）kg/m2；病變血管：右冠14例，回旋支8例，前降支16例，多支病變12例。觀察組患者中男27例、女23例；年齡51～76歲，平均（60.46±5.67）歲；體重指數(shù)20～26 kg/m2，平均（22.04±2.11）kg/m2；病變血管：右冠12例，回旋支7例，前降支17例，多支病變14例。兩組患者基線資料具有同質(zhì)性（P>0.05）。

2.2 兩組運動耐力指標(biāo)比較

觀察組干預(yù)完成后次日的VO2peak、ED及AT均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組心理應(yīng)激指標(biāo)比較

干預(yù)完成后次日，觀察組的HAMA及HAMD評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組睡眠指標(biāo)比較

干預(yù)完成后次日，觀察組的AIS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

AMI是中老年人群常見疾病，相關(guān)研究指出[8]，我國心血管疾病患者數(shù)量在3億以上，其中冠心病構(gòu)成比約3.33%。AMI的主要表現(xiàn)為持續(xù)性心絞痛及心律失常，疾病機(jī)制為冠狀動脈出現(xiàn)狹窄或閉塞，引起血流相對或絕對供應(yīng)不足，導(dǎo)致心肌缺血[9]。PCI為患者提供了快速有效的治療措施，但患者對術(shù)后并發(fā)癥、疼痛、服藥等的擔(dān)憂可顯著加重心理負(fù)擔(dān)，引起負(fù)性情緒，過度的負(fù)性情緒可導(dǎo)致患者心理應(yīng)激狀態(tài)，影響心臟節(jié)律，導(dǎo)致不良心血管事件的發(fā)生率增加。目前國內(nèi)研究顯示[10]，焦慮、抑郁及AMI是互相影響的，其中焦慮及抑郁情緒可增加血小板凝聚風(fēng)險，同時還可誘發(fā)血管內(nèi)皮的病理性改變，導(dǎo)致血壓及血脂升高，最終引起AMI，此外AMI患者因疾病應(yīng)激，也可引起患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。部分研究顯示[11]，AMI患者PCI術(shù)后一氧化氮表達(dá)水平較高，一氧化氮可改變?nèi)梭w血腦屏障功能，通過一系列復(fù)雜機(jī)制引起抑郁。關(guān)于PCI術(shù)后負(fù)性情緒危害方面，國內(nèi)部分研究證實[12]，焦慮抑郁患者發(fā)生心血管不良事件的風(fēng)險是心理健康患者的5倍左右。部分研究顯示[13]，不良情緒能刺激人體大腦海馬組織，增加機(jī)體抗利尿激素的釋放，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生微循環(huán)障礙，引起缺血缺氧等改變，加重AMI患者病情。疼痛、抑郁及焦慮狀態(tài)對患者睡眠質(zhì)量影響產(chǎn)生較重的負(fù)面影響，睡眠質(zhì)量差會造成患者機(jī)體整體機(jī)能低下，引起腎上腺素等激素釋放的增加，進(jìn)而增加患者心腦血管意外的發(fā)生風(fēng)險。因此對AMI患者進(jìn)行相應(yīng)的心理干預(yù)，具有重要臨床價值。

隨著相關(guān)研究的不斷深入，目前發(fā)現(xiàn)個體處于情緒波動時，全身肌肉會出現(xiàn)僵硬及沉重，在情緒平穩(wěn)時，相關(guān)肌肉可通過睡眠、肌肉按摩等形式放松[14-15]?；诖嗽恚琍MRT有效放松個體的肌肉，緩解肌肉緊張，進(jìn)而間接對負(fù)性情緒如焦慮、抑郁產(chǎn)生緩解作用。目前研究顯示[16-17]，PMRT不僅能夠?qū)C(jī)體骨骼肌系統(tǒng)產(chǎn)生影響，還能使人體大腦皮層處于較低喚醒水平，進(jìn)而對人體整體機(jī)能產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用。但該方法實際操作過程中，部分患者肌肉舒縮控制力不足，加上AMI患者通常為中老年人群，健康知識水平不足，導(dǎo)致效果存在一定局限性。思維場療法按照一定的順序敲擊人體穴位能夠改善負(fù)性情緒[18]。本研究中采用PMRT結(jié)合思維場療法對AMI患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組的運動耐力指標(biāo)及心理應(yīng)激指標(biāo)均優(yōu)于對照組。分析后認(rèn)為，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)與交感或副交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)相關(guān)，通過思維場療法過程中的穴位敲擊，對副交感神經(jīng)及交感神經(jīng)產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，進(jìn)而減輕人體的應(yīng)激反應(yīng)，結(jié)合PMRT的干預(yù)，通過舒縮相關(guān)運動肌群，進(jìn)一步改善患者的運動耐力指標(biāo)。思維場療法通過“掛鉤法”及敲擊俞府穴、食竇穴、膻中穴、承泣穴及大包穴，能夠較快疏通患者經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)，結(jié)合PMRT干預(yù)過程中的放松效應(yīng)，進(jìn)一步減輕患者不良情緒[19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的睡眠質(zhì)量指標(biāo)優(yōu)于對照組，提示PMRT結(jié)合思維場療法能進(jìn)一步改善AMI患者的睡眠質(zhì)量。本研究數(shù)據(jù)顯示，兩組干預(yù)前AIS評分在6分以上，提示AMI患者在術(shù)后存在失眠情況，其睡眠質(zhì)量處于較差水平；干預(yù)后兩組睡眠質(zhì)量均有所改善，分析后認(rèn)為，PMRT通過放松及漸進(jìn)性訓(xùn)練可降低大腦皮層喚醒水平，對減輕不良情緒有益，此過程中可促進(jìn)機(jī)體自主神經(jīng)活動向利于睡眠周期的方向轉(zhuǎn)化[20]，結(jié)合思維場療法中的交感及副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)，共同改善患者睡眠質(zhì)量。

綜上所述，PMRT結(jié)合思維場療法能進(jìn)一步提高AMI患者的運動耐力水平，舒緩不良情緒，同時改善患者睡眠質(zhì)量。本研究樣本量較小且為單中心研究，關(guān)于PMRT結(jié)合思維場療法在AMI患者中的應(yīng)用效果，今后將展開更加深入的探討。

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