魏海艷

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)是以慢性、進(jìn)展性滑膜炎為主要病理改變的自身免疫性疾病, 可累及多個(gè)外周關(guān)節(jié), 嚴(yán)重者導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞和關(guān)節(jié)功能喪失［1,2］。有一部分患者予以規(guī)范的DMARDs 治療半年及以上, 病情仍不能緩解或者無(wú)應(yīng)答, 臨床上稱之為RRA［3］, RRA 患者更易出現(xiàn)骨代謝異常, 合并脆性骨折和骨質(zhì)疏松比例高達(dá)30%～35%［4,5］。因此對(duì)RA 患者開(kāi)展骨密度的篩查和骨質(zhì)疏松的預(yù)防尤為重要。相對(duì)于骨密度而言, 骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物能更加敏感地反映RA早期的骨質(zhì)破壞, 預(yù)測(cè)發(fā)生骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險(xiǎn), 還有利于更早的評(píng)估藥物療效［6］。目前臨床上常用的檢測(cè)骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物為骨鈣素和PⅠNP。本研究表明RRA采用阿達(dá)木單抗治療可取得良好治療效果, 亦對(duì)骨代謝指標(biāo)有改善。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年9 月～2021 年9 月阜寧縣人民醫(yī)院收治的42 例RRA 患者為研究對(duì)象, 患者平均年齡(59.26±9.37)歲, 使用阿達(dá)木單抗前的RRA病程為(8.45±7.34)年, 應(yīng)用阿達(dá)木單抗以前, 所有患者均使用過(guò)DMARDs 6 個(gè)月以上, 其中13 例患者使用1 種DMARDs(包括甲氨蝶呤、硫酸羥氯喹等, 服用時(shí)間＞1 年), 18 例患者使用2 種DMARDs(其中硫酸羥氯喹+甲氨蝶呤10 例, 甲氨蝶呤+來(lái)氟米特4 例, 來(lái)氟米特+硫酸羥氯喹3 例, 甲氨蝶呤+雷公藤1 例), 4 例使用了3 種DMARDs(甲氨蝶呤+來(lái)氟米特+硫酸羥氯喹2 例, 甲氨蝶呤+來(lái)氟米特+雷公藤2 例), 6 例先后使用3 種DMARDs 病程超過(guò)1 年, 1 例使用硫酸羥氯喹+來(lái)氟米特半年療效不佳, 曾加用托法替布, 因過(guò)敏停用。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合2010 年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟和美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)關(guān)于RA 的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)［7,8］；②患者經(jīng)非甾體抗炎藥和2 種以上的的DMARDs 治療超過(guò)6 個(gè)月或者1 種DMARsS 治療超過(guò)1 年, 病情仍在活動(dòng)；③年齡＞18 歲；④自愿簽署知情同意書(shū)；⑤愿意在門(mén)診定期隨診復(fù)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎及血液病和腫瘤等疾病史的患者；②妊娠和哺乳期婦女及正在備孕者；③有嚴(yán)重感染的患者；④合并其他自身免疫病患者；⑤合并其他影響骨代謝的疾病如甲狀腺/甲狀旁腺疾病、庫(kù)興綜合征等；⑥既往使用過(guò)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)拮抗劑的患者；⑦對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。所有患者治療前均經(jīng)過(guò)結(jié)核感染T 細(xì)胞、肝炎抗體、常見(jiàn)腫瘤［甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、糖類抗原-199(CA199)、糖類抗原-125(CA125)、糖類抗原-153(CA153)］指標(biāo)、胸部CT 等檢查以排除肝炎、結(jié)核及其他感染性疾病和腫瘤。

1.2 方法 所有患者均給予阿達(dá)木單抗(商品名：漢達(dá)遠(yuǎn), 上海復(fù)宏漢霖生物制藥有限公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字S20200026, 規(guī)格：40 mg/支)1 次/半個(gè)月, 40 mg/次,連續(xù)皮下注射6 次后改為1 次/個(gè)月, 再至少連續(xù)用藥治療3 個(gè)月以上, 同時(shí)根據(jù)病情及既往用藥情況聯(lián)用1 種或者2 種DMARDs, 優(yōu)先選用甲氨蝶呤, 不能耐受者選用來(lái)氟米特、羥氯喹或者雷公藤(也可任意2 種組合), 既往應(yīng)用激素或者非甾體類抗炎藥繼續(xù)應(yīng)用。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比治療前和治療1、3、6 個(gè)月后的相關(guān)指標(biāo)(ESR、CRP、SJC、TJC、DAS28 評(píng)分、骨鈣素、PⅠNP), 觀察治療前后相關(guān)藥物使用情況, 觀察治療過(guò)程中藥物不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前和治療1、3、6 個(gè)月后的相關(guān)指標(biāo)對(duì)比治療1、3、6 個(gè)月后, 患者CRP、SJC、TJC、DAS28評(píng)分與治療前相比, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療3、6 個(gè)月后, 患者ESR、骨鈣素和PⅠNP 與治療前相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 治療前后相關(guān)藥物使用情況 阿達(dá)木單抗治療前, 10 例患者使用激素治療, 治療3 個(gè)月后僅4 例使用激素治療, 且使用激素量明顯減少, 至治療6 個(gè)月后僅1 例還使用小劑量激素。治療1、3、6 個(gè)月后患者聯(lián)用DMARDs 種類下降, 治療6 個(gè)月后, 10 例未使用DMRADs, 31 例使用1 種DMRADs, 1 例使用2 種DMRADs。

2.3 治療過(guò)程中藥物不良事件發(fā)生情況 6 個(gè)月阿達(dá)木單抗治療期間, 42 例患者中1 例患者在首次注射后第3 天出現(xiàn)注射側(cè)手臂散在皮疹, 伴輕度瘙癢, 疑似過(guò)敏性皮疹, 未予特殊處理, 24 h 內(nèi)好轉(zhuǎn), 后續(xù)治療未再出現(xiàn)上述癥狀。1 例患者在使用3 個(gè)月后感染帶狀皰疹,皮膚科予以抗病毒治療, 約10 d 痊愈。余40 例患者未發(fā)生注射局部紅腫皮疹及感染、腫瘤等嚴(yán)重不良事件。

3 討論

RA 是風(fēng)濕免疫科常見(jiàn)疾病, 世界發(fā)病率為0.5%～1.0%［9］, 我國(guó)大陸地區(qū)的發(fā)病率為0.2%～0.4%［10］, RA病情活動(dòng), 不僅增加患者痛苦, 長(zhǎng)期病情得不到控制可造成關(guān)節(jié)畸形甚至功能喪失, 影響患者生存質(zhì)量。目前, RA 的病因尚未完全明確, 已知的發(fā)病機(jī)制涉及到一些炎癥介質(zhì)和免疫炎癥細(xì)胞共同參與, 引起免疫紊亂, 導(dǎo)致骨和軟骨的損傷破壞［11］, 最新研究發(fā)現(xiàn)RA繼發(fā)骨質(zhì)疏松可能與年齡、性別、低體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、雌激素缺乏、家族骨質(zhì)疏松史、基因、鈣和維生素D缺乏、糖皮質(zhì)激素的使用、長(zhǎng)RA 病程、未使用免疫抑制劑治療、慢性炎癥等相關(guān)［12］。而RA 合并骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制涉及到多個(gè)信號(hào)通路, 如Wnt 信號(hào)通路、組織蛋白酶K、RANK/RANKL/護(hù)骨因子信號(hào)通路、TNF-α 和Dickkopf(DKK)家族等［13］。

在風(fēng)濕免疫病治療中, 藥物主要包括非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、傳統(tǒng)的DMARDs、生物制劑和小分子靶向藥物。在基層醫(yī)院目前RA 治療仍以選用前3種藥物治療為主。近年來(lái)生物制劑的應(yīng)用越來(lái)越廣泛,目前自我國(guó)獲批上市的用于治療RA 的生物制劑包括TNF-α 抑制劑, 白細(xì)胞介素-6 受體抑制劑等［14］。阿達(dá)木單抗作為T(mén)NF-α 抑制劑的代表, 與TNF-α 特異性結(jié)合, 通過(guò)阻斷TNF-α 與細(xì)胞表面TNF 受體的相互作用產(chǎn)生抗炎作用, 且有報(bào)道稱它有助于改善RA 的并發(fā)癥骨質(zhì)疏松。

本研究證實(shí), RRA 患者經(jīng)使用阿達(dá)木單抗治療3、6 個(gè)月后SJC、TJC、ESR、CRP、DAS28 與治療前相比均改善, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療3 個(gè)月后,患者使用激素及DMRADs 藥物量明顯減少。證實(shí)阿達(dá)木單抗能快速有效的改善病情。使用阿達(dá)木單抗6 個(gè)月后, 42 例患者中聯(lián)用DMARDs 的種類較治療前明顯減少, 大部分只需1 種DMARDs。使用激素的在治療的前3 個(gè)月逐漸減量甚至停用, 至使用6 個(gè)月后僅1 例還需使用小劑量激素。本研究同時(shí)比較阿達(dá)木單抗治療RRA 患者前后骨代謝指標(biāo)變化情況, 發(fā)現(xiàn)骨鈣素和PⅠNP 水平在治療后較前明顯增加, 證實(shí)阿達(dá)木單抗在治療炎癥的同時(shí)起到促進(jìn)骨形成、防治骨質(zhì)疏松的作用。與療效相比, 同樣關(guān)注治療的安全性。阿達(dá)木單抗是全人源性單抗［15,16］, 皮下注射, 不良事件發(fā)生率低。本研究中除1 例出現(xiàn)帶狀皰疹感染外無(wú)嚴(yán)重感染及腫瘤發(fā)生。但本研究樣本量少, 隨訪時(shí)間短, 仍需要大樣本長(zhǎng)期隨訪的前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

總之, 近年來(lái)隨著生物制劑不斷增多, 價(jià)格降低以及醫(yī)保各項(xiàng)政策的惠民, 阿達(dá)木單抗為基層風(fēng)濕患者帶來(lái)新的希望, 特別是成為RRA 患者治療的新選擇。