宋陽 趙丹 降凡婧

Ⅱ類切口手術(shù)(清潔-污染手術(shù))是指可能污染切口的手術(shù), 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015 版)》(以下稱《原則》), Ⅱ類切口手術(shù)通常涉及人體與外界相通的腔道, 如上、下呼吸道, 上、下消化道, 泌尿生殖道手術(shù), 或經(jīng)以上器官的手術(shù), 如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等, 手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群, 手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引致感染, 故此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物［1］。為進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理, 2018 年5 月9 日國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕9 號), 通知中明確指出“在繼續(xù)關(guān)注Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防用藥的基礎(chǔ)上, 加強(qiáng)Ⅱ類切口圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物管理［2］”, 并在之后每年均發(fā)文強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理, 可見促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用、遏制微生物耐藥已是刻不容緩。品管圈活動(quality control circle, QCC)由美國的戴明教授在1962 年首創(chuàng), 現(xiàn)主要是指在生產(chǎn)或工作崗位上從事各種勞動的員工、圍繞企業(yè)的方針目標(biāo)或現(xiàn)場存在的問題而組織起來開展活動的小組［3］。經(jīng)過多年的演變和改進(jìn), 品管圈已是質(zhì)量管理的一大有效工具, 適應(yīng)于一線工作人員通過不斷發(fā)現(xiàn)問題、討論原因、提出解決措施并持續(xù)改進(jìn), 廣泛應(yīng)用于醫(yī)院質(zhì)量管理工作［4,5］。本研究中數(shù)名臨床藥師借助品管圈活動顯著降低了醫(yī)院Ⅱ類切口圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的不合理率?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 借助醫(yī)院的臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)按比例抽取相關(guān)科室的Ⅱ類手術(shù)切口圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的病歷, 抽取2018 年11 月18 日～12 月18 日臨床藥師干預(yù)前的Ⅱ類手術(shù)切口病歷100 份、2019 年5 月28 日～6 月24 日臨床藥師干預(yù)后的Ⅱ類手術(shù)切口病歷100 份進(jìn)行研究。病歷的納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)切口類型為Ⅱ類切口；有完整的手術(shù)記錄和抗菌藥物使用記錄；抗菌藥物的使用目的為預(yù)防用藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已存在感染或因其他疾病使用抗菌藥物治療的手術(shù)患者；患者術(shù)后出現(xiàn)感染以外原因?qū)е露问中g(shù)、病情惡化、死亡等情況。

1.2 方法

1.2.1 前期工作及主題擬定 由科主任牽頭、5 名臨床藥學(xué)自發(fā)組成的團(tuán)隊, 其中主任藥師1 名、主管藥師4 名, 藥師1 名, 由經(jīng)驗(yàn)豐富的主管藥師擔(dān)任圈長,科主任擔(dān)任輔導(dǎo)員, 全體成員收集需要解決的問題, 從重要性、迫切性、圈能力、政策4 個方面進(jìn)行綜合評分,最終選擇降低Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物不合理使用率作為本次活動的主題。

1.2.2 評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《原則》、《國家抗微生物治療指南(第2 版)》及衛(wèi)健委有關(guān)專項(xiàng)整治通知關(guān)于圍手術(shù)期預(yù)防用藥的相關(guān)要求, 從抗菌藥物選擇、用法用量、用藥時機(jī)、聯(lián)合用藥情況及預(yù)防用藥療程等方面進(jìn)行點(diǎn)評分析?？咕幬镞x擇、聯(lián)合用藥的藥物選擇應(yīng)符合《原則》中對于各手術(shù)部位的推薦, 抗菌藥物的用法用量應(yīng)符合藥品說明書推薦的劑量、頻次和給藥方法, 預(yù)防用藥應(yīng)在皮膚、黏膜切開前 0.5～1.0 h 內(nèi)或麻醉開始時給藥, 在輸注完畢后開始手術(shù), 保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類等藥物由于需輸注較長時間, 應(yīng)在手術(shù)前 1～2 h 開始給藥。聯(lián)合用藥情況應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定, 預(yù)防用藥的用藥療程與手術(shù)時長相關(guān), 原則上Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防用藥療程不超過24 h。

1.2.3 擬定計劃 本次品管圈活動歷時8 個月, 從2018 年11 月開始, 在2019 年7 月結(jié)束。參照P-DC-A 循環(huán)法, 2018 年11 月～2019 年2 月中下旬為計劃擬定階段, 即Plan-P 階段；2019 年2 月中下旬～2019 年5 月中下旬為活動實(shí)施階段, 即Do-D 階段；2019 年5 月中下旬～2019 年6 月為活動檢查確認(rèn)階段,即Check-C 階段；2019 年7 月為活動執(zhí)行階段, 即Action-A 階段。

1.2.4 把握現(xiàn)狀 品管圈成員調(diào)查分析了普外科、泌尿外科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、胸外科、產(chǎn)科、婦科的Ⅱ類切口手術(shù)住院患者使用抗菌藥物的基本情況, 參考當(dāng)月各科室出院病歷中滿足條件的所有病歷數(shù), 按比例抽取100 份Ⅱ類切口手術(shù)病歷, 進(jìn)行圍手術(shù)期用藥合理性點(diǎn)評, 將發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行歸類分析, 主要關(guān)注療程、時機(jī)、品種、聯(lián)合用藥、頻次、劑量等方面的用藥合理性。

圈員使用臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)對抽查的100 份Ⅱ類切口手術(shù)病歷逐一點(diǎn)評, 共點(diǎn)評600 頻次, 其中63 份病歷存在不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象, 按圍手術(shù)期病歷不合理使用抗菌藥物頻次共計109 頻次, 不合理用藥率為18.17%(109/600), 具體點(diǎn)評結(jié)果見表1。

表1 干預(yù)前100 份病歷Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用情況(份, 頻次, %)

1.2.5 制定目標(biāo) 從表1 中不合理使用抗菌藥物發(fā)生頻次的累計百分比可以發(fā)現(xiàn)抗菌藥物的療程不合理、使用抗菌藥物的時機(jī)不合理兩項(xiàng)占比較高, 累計百分比為80.73%, 根據(jù)“二八法則”, 選擇這兩項(xiàng)為此次活動改善的重點(diǎn)。

根據(jù)現(xiàn)況值、圈能力、改善重點(diǎn), 將不合理用藥發(fā)生率＜9.96%設(shè)為本次活動的目標(biāo)值。

1.2.6 分析原因 全體圈員利用頭腦風(fēng)暴法, 從人員、設(shè)備、監(jiān)管等多方面進(jìn)行分析, 找到了影響臨床反饋的末端因素。導(dǎo)致Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用療程不合理的影響因素主要有以下幾點(diǎn)：①醫(yī)生出于對院內(nèi)感染的擔(dān)憂；②患者出于求好心理, 盲目追求延長抗生素使用療程；③系統(tǒng)無停藥提醒, 醫(yī)生工作繁忙而未能及時停醫(yī)囑。造成Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用時機(jī)不合理的影響因素主要有以下幾點(diǎn)：①醫(yī)生出于錯誤的診療習(xí)慣, 過早給藥或術(shù)后給藥；②護(hù)士未充分重視圍手術(shù)期的給藥時機(jī), 醫(yī)囑執(zhí)行時有延誤；③院內(nèi)缺乏專項(xiàng)合理性評價、處方點(diǎn)評針對出院病歷, 存在一定的滯后性。

1.2.7 對策擬定及實(shí)施 ①對相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員開展圍手術(shù)期合理預(yù)防用藥培訓(xùn)：a.組織臨床藥師對重點(diǎn)科室醫(yī)護(hù)人員開展圍手術(shù)期合理預(yù)防用藥培訓(xùn), 并考核確認(rèn)成果；b.定期對護(hù)理人員進(jìn)行圍手術(shù)期合理預(yù)防用藥宣教培訓(xùn), 強(qiáng)調(diào)抗菌藥物給藥時機(jī)的重要性；c.制定醫(yī)院年度抗菌藥物培訓(xùn)計劃, 形成常態(tài)化工作；②對出院及在架病歷進(jìn)行專項(xiàng)合理性點(diǎn)評：a.臨床藥師每個月對重點(diǎn)科室的Ⅱ類切口手術(shù)在架病歷進(jìn)行圍手術(shù)期合理用藥專項(xiàng)點(diǎn)評, 發(fā)現(xiàn)不合理情況及時與相關(guān)科室醫(yī)生溝通；b.臨床藥師每個月對歸檔的Ⅱ類切口手術(shù)病歷進(jìn)行合理用藥專項(xiàng)點(diǎn)評；③開展患者用藥教育, 制作手術(shù)預(yù)防用藥宣傳單, 闡明濫用抗菌藥物的危害及合理用藥的重要性, 告知患者正確預(yù)防感染的重要性, 解除患者不必要的擔(dān)憂；④配合信息科建立信息系統(tǒng)停藥提醒程序, 輔助醫(yī)生合理預(yù)防用藥。

2 結(jié)果

臨床藥師干預(yù)后, 組織圈員按1.2.4 中的方法重新抽取了相關(guān)科室的100 份病歷, 并使用臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)按1.2.2 中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行圍手術(shù)期用藥合理性點(diǎn)評。與干預(yù)前相比, 大部分科室的Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的使用情況有了較大好轉(zhuǎn)。其中, Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物療程不合理的發(fā)生頻次由干預(yù)前的57 次下降為23 次、給藥時機(jī)不合理的發(fā)生頻次由干預(yù)前的31 次下降為10 次, 總的不合理用藥發(fā)生頻次由109 次下降為51 次, 全院不合理病歷數(shù)由干預(yù)前的63 份下降為30 份, 降幅明顯, 不合理用藥發(fā)生率由18.17%下降至8.50%(51/600), 目標(biāo)達(dá)成。見表2。

表2 干預(yù)后100 份病歷Ⅱ類切口預(yù)防用抗菌藥物使用情況

3 討論

圍手術(shù)期感染是手術(shù)常見的并發(fā)癥之一, 感染常導(dǎo)致住院天數(shù)延長、醫(yī)療支出增加, 更嚴(yán)重的會影響患者康復(fù), 甚至造成生命危險［6］。研究顯示, 圍手術(shù)期術(shù)前合理預(yù)防用抗菌藥物可以有效減少術(shù)后感染的發(fā)生, 有利于患者盡快康復(fù)［6-8］。

圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的主要目的是為了預(yù)防手術(shù)切口感染以及清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染［1］。《原則》推薦圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的療程以覆蓋手術(shù)期間為宜, 療程不宜超過24 h, 最長不超過48 h, 延長給藥時間并不能降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率, 反而容易造成細(xì)菌耐藥、引起毒副反應(yīng)、浪費(fèi)醫(yī)療資源［9,10］。本研究初始階段抽查了100 份Ⅱ類切口手術(shù)的圍手術(shù)期病歷, 其中存在預(yù)防用抗菌藥物使用療程不合理共計57 頻次, 且全部為超療程使用。部分醫(yī)生或部分患者出于對院內(nèi)感染的擔(dān)憂, 為“安全”、“保險”起見, 通常會在術(shù)后繼續(xù)使用抗菌藥物。比如普外科某患者, 7 月9 日行腹腔鏡下直腸癌切除術(shù), 預(yù)防用藥為注射用磷酸左奧硝唑酯二鈉和注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉, 在術(shù)后炎癥指標(biāo)無異常增高的情況下, 抗菌藥物的醫(yī)囑執(zhí)行了16 d。臨床藥師通過調(diào)查走訪也發(fā)現(xiàn)個別醫(yī)生由于工作繁忙, 存在未能及時停掉醫(yī)囑、導(dǎo)致超療程使用抗菌藥物的情況。為促進(jìn)預(yù)防用抗菌藥物的合理應(yīng)用,臨床藥師連同醫(yī)務(wù)處對相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員開展圍手術(shù)期合理預(yù)防用藥培訓(xùn), 并以考核的形式檢查培訓(xùn)成果。將抗菌藥物專項(xiàng)培訓(xùn)列入院內(nèi)常規(guī)培訓(xùn)項(xiàng)目, 形成常態(tài)化工作。同時配合信息科建立信息系統(tǒng)停藥提醒程序, 輔助醫(yī)生合理預(yù)防用藥。此外, 臨床藥師深入臨床, 在院內(nèi)相關(guān)科室、重點(diǎn)場所開展患者用藥教育, 制作手術(shù)預(yù)防用藥宣傳單, 闡明濫用抗菌藥物的危害及合理用藥的重要性, 告知患者正確預(yù)防感染的重要性,解除患者不必要的擔(dān)憂。通過以上措施的實(shí)施, 醫(yī)院Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的療程不合理由干預(yù)前的57 頻次下降至23 頻次, 成效顯著。

圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物通常建議術(shù)前使用, 使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度［11］?！对瓌t》推薦手術(shù)前0.5～1.0 h 內(nèi)使用抗菌藥物, 對于萬古霉素或氟喹諾酮類等輸注時間較長的藥物, 則要求術(shù)前 1～2 h 開始給藥［1］。然而, 臨床藥師通過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn), 在實(shí)際工作中經(jīng)常存在未按正確的給藥時機(jī)預(yù)防使用抗菌藥物的情況。比如, 擇期手術(shù)患者確定手術(shù)日期后, 醫(yī)生會在手術(shù)前1 d 下醫(yī)囑, 護(hù)士手術(shù)當(dāng)天執(zhí)行醫(yī)囑時并未對預(yù)防用抗菌藥物特殊對待, 對于接臺手術(shù)患者, 由于手術(shù)具體時間存在不確定性, 很大的可能是手術(shù)前已經(jīng)輸注完畢, 抗菌藥物的有效時間未能完整覆蓋整個手術(shù)過程。對于首臺手術(shù)患者, 有可能醫(yī)囑執(zhí)行前已被手術(shù)室接走, 由于手術(shù)室等待區(qū)沒有輸液架、無專職醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)等原因?qū)е骂A(yù)防用抗菌藥物只能術(shù)后使用, 失去了預(yù)防用藥的目的。比如普外科某患者, 7 月25 日早8 點(diǎn)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù), 當(dāng)日術(shù)后12 點(diǎn)50 分給予注射用磷酸左奧硝唑酯二鈉, 為術(shù)后用藥。研究顯示, 相較于術(shù)后給藥, 術(shù)前給予抗菌藥物的方式可以更有效預(yù)防手術(shù)切口感染、縮短住院時間、減少住院費(fèi)用, 術(shù)后給藥常因貽誤時機(jī)而不能有效發(fā)揮預(yù)防感染的作用［12,13］。鑒于以上情況, 臨床藥師積極與護(hù)理部、手術(shù)室等部門溝通, 通過院內(nèi)開展合理用藥講座的形式提高病區(qū)護(hù)士、手術(shù)室工作人員對圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物給藥時機(jī)的重視程度, 合理安排手術(shù)患者的醫(yī)囑執(zhí)行時間, 并在手術(shù)室等待區(qū)增加輸液架、安排專職醫(yī)護(hù)值守等方式解決實(shí)際困難, 保證患者在合適的給藥時機(jī)使用抗菌藥物。通過以上措施的實(shí)施, 醫(yī)院的Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的時機(jī)不合理由干預(yù)前的31 頻次下降至10 頻次, 降幅明顯。

處方點(diǎn)評制度作為醫(yī)院藥事管理的重要組成部分,可以不斷發(fā)現(xiàn)問題、反饋臨床、改進(jìn)問題, 能有效提升醫(yī)院的合理用藥水平［14］, 而開展抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評制度可以有效提升醫(yī)院抗菌藥物管理的科學(xué)化、規(guī)范化水平, 促進(jìn)抗菌藥物的合理使用［14-16］。然而,處方點(diǎn)評制度作為一種回顧性分析手段, 存在一定的滯后性, 發(fā)現(xiàn)問題不能及時、實(shí)時地干預(yù)［17］, 而開展對在架病歷的藥學(xué)干預(yù)可以有效彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)。在本研究中, 臨床藥師隨機(jī)抽取了1 周內(nèi)的132 份在架病歷進(jìn)行處方干預(yù), 發(fā)現(xiàn)了其中81 項(xiàng)不合理項(xiàng)目, 及時與臨床溝通反饋后, 不合理項(xiàng)目發(fā)生率由14.44%降至12.73%。由此可見, 開展包含在架病歷在內(nèi)的抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評可以有效降低圍手術(shù)期抗菌藥物的不合理使用率。

綜上所述, 經(jīng)過臨床藥師干預(yù), 本院的Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的使用情況有了大幅改進(jìn), 但仍存在一些不合理使用的現(xiàn)象, 需進(jìn)一步加強(qiáng)院內(nèi)抗菌藥物管理, 促進(jìn)合理用藥。