黃云鏡 張?zhí)栖?

【摘要】 重癥患者病情較為復雜，治療期間常出現(xiàn)下肢深靜脈血栓（DVT），不利于其病情的恢復，雖常規(guī)藥物防治效果較好，但極易引起患者出血。物理治療可彌補藥物治療的不足，基于此，本研究針對重癥患者下肢DVT的物理治療展開綜述，旨在為重癥患者早期進行物理治療預防下肢DVT提供參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 重癥患者 下肢深靜脈血栓 物理治療

Research Progress of Physical Therapy for Deep Vein Thrombosis of Lower Limb in Critically Ill Patients/HUANG Yunjing， ZHANG Tangxin. //Medical Innovation of China， 2024， 21（03）： -184

[Abstract] The condition of critically ill patients is more complicated， and deep vein thrombosis （DVT） of lower limb often occurs during treatment， which is not conducive to the recovery of the condition. Although the conventional drug control efficiency is good， it is easy to cause bleeding in patients. Physical therapy can make up for the deficiency of drug therapy. Based on this， this study summarizes the physical therapy of DVT of lower limb in critically ill patients， aiming to provide a reference for early physical therapy to prevent DVT of lower limb in critically ill patients.

[Key words] Critically ill patients Deep vein thrombosis of lower limb Physical therapy

First-author's address： Department of Vascular Surgery， Nanxishan Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region， Guilin 541002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.03.042

深靜脈血栓（DVT）主要是因為處于深靜脈內(nèi)的血液異常凝結(jié)致使靜脈血液回流發(fā)生障礙的一種疾病，多發(fā)生在下肢，其發(fā)病率僅次于冠狀動脈和腦血管疾病，且呈逐年升高趨勢[1]。DVT形成的過程也是機體病理生理發(fā)生變化的過程，其中部分DVT患者可發(fā)展成肺栓塞及深靜脈血栓后綜合征，嚴重會導致其肢體功能障礙或死亡。此疾病具有隱匿發(fā)病的特點，其中80%的患者發(fā)病早期未出現(xiàn)臨床癥狀，若診治不及時，可能會引起患者猝死。重癥監(jiān)護病房（ICU）患者以重大手術(shù)后、重大創(chuàng)傷后、病情危重為主，此類患者因血容量不足、輸血、反復靜脈采血、機械通氣、深靜脈置管、臥床制動等原因造成其腹腔壓力升高，易發(fā)生靜脈血液回流不暢，引起下肢DVT[2]。下肢DVT為重癥患者常出現(xiàn)的一種并發(fā)癥。研究表明，ICU住院患者治療時常需輸注紅細胞，可能增加其下肢DVT的發(fā)生率[3]。機械通氣時間過長也可能會提高患者發(fā)生下肢DVT的風險，除此之外，患者采用靜脈置管引起的血栓栓塞風險高于無靜脈置管患者[4]。據(jù)文獻報道，ICU患者下肢DVT的發(fā)生風險高達33%，而下肢DVT也會增加ICU患者住院死亡率及住院治療時間[5-6]。因此，預防下肢DVT對于ICU患者具有重要意義。

目前，臨床預防下肢DVT的方法主要有兩種，分別為靜脈藥物預防及物理治療。盡管靜脈用藥治療效果突出且臨床應(yīng)用廣泛，但靜脈藥物可能會提高患者出血的風險，所以對存在出血傾向的患者，通常以物理治療預防其下肢發(fā)生DVT。采用物理治療來預防下肢DVT的方法較多，其中主要有：間歇充氣加壓（IPC）、加壓彈力襪（GCS）及電刺激儀等，相較于靜脈用藥，物理治療不會提高患者的出血概率，具有較高的安全性。而我國康復治療發(fā)展較晚，采用物理治療用于預防下肢DVT的研究也較少。本研究針對重癥患者下肢DVT的物理治療展開綜述，旨在為我國ICU患者早期進行物理治療預防下肢DVT提供參考依據(jù)。

1 DVT形成的機制及影響因素

血液的靜脈壁損傷、高凝狀態(tài)及血流緩慢被認為與DVT的形成有關(guān)[7]。DVT常發(fā)于下肢深靜脈，而人體下肢深靜脈中有較多靜脈瓣。研究發(fā)現(xiàn)，DVT的形成與靜脈瓣有關(guān)，因靜脈瓣內(nèi)血液淤滯而形成區(qū)域性缺氧[8]。一方面，氧分壓降低可能導致內(nèi)皮細胞功能障礙，影響其正常分泌抗血栓蛋白，另一方面，血流減慢可能增加凝血反應(yīng)的風險，與此同時，這些情況下，一些凝血酶（血液凝固過程中的關(guān)鍵蛋白質(zhì)）的表達可能會被誘導，凝血酶在生理止血過程中起著關(guān)鍵作用，但過量表達可能導致血栓形成。鮮繼淑等[9]對顱腦創(chuàng)傷后發(fā)生下肢DVT的危險因素的研究發(fā)現(xiàn)，肺部感染、使用脫水藥、D-二聚體升高、高齡等可能與顱腦創(chuàng)傷后下肢DVT的發(fā)生有關(guān)。王自軍等[10]對ICU患者發(fā)生DVT的影響因素的研究發(fā)現(xiàn)，左足動脈血血流減慢、深靜脈置管、合并腦卒中等可大幅度增加患者發(fā)生DVT的風險。程家浩等[11]對重癥急性胰腺炎（SAP）ICU患者在住院期間發(fā)生DVT的危險因素研究發(fā)現(xiàn)，高SOFA評分、腹腔內(nèi)高壓、高體重指數(shù)等可導致SAP ICU患者發(fā)生DVT的風險大大增加。C反應(yīng)蛋白（CRP）為機體血液中存在的一類急性反應(yīng)蛋白，是一種機體炎癥標志物。王吉選等[12]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前高CRP水平為創(chuàng)傷骨折ICU患者術(shù)后發(fā)生DVT的獨立危險因素，對術(shù)后患者發(fā)生DVT具有一定的預測價值。另外，韓剛等[13]對重癥腦梗死患者發(fā)生DVT的危險因素的研究發(fā)現(xiàn)，D-二聚體、高密度脂蛋白（HDL）、抗凝藥物、靜脈穿刺、機械通氣時間、臥床時間與重癥腦梗死患者的DVT的形成緊密相關(guān)。重癥患者發(fā)生下肢DVT的影響因素較多，根據(jù)患者的具體情況采取有針對性的措施，可降低患者發(fā)生下肢DVT的風險。

2 下肢DVT的診斷方法

目前臨床診斷DVT的方法較多，其中包括：彩色多普勒超聲（彩超）、CT檢查、MRI靜脈造影及下肢靜脈造影。下肢靜脈造影是診斷下肢DVT的金標準，但因其操作具有侵入性，且造影劑可能會加重患者的腎臟負擔，目前臨床使用較少[14]。MRI靜脈造影及CT檢查對下肢DVT診斷的特異度與敏感度均不低于90%，但因需注射造影劑、較高的費用、CT輻射等，目前臨床應(yīng)用也較少[15]。而彩超檢查方便床旁檢查，無創(chuàng)，且對患者下肢DVT的診斷有較高的特異度和敏感度。張愛群等[16]采用彩超對下肢DVT進行診斷，研究發(fā)現(xiàn)，其特異度為83.33%，陰性預測值為98.63%，準確度為96.25%，敏感度為97.30%，陽性預測值為71.43%，表明彩超對下肢DVT的診斷有較高的準確度，具有很高的臨床推廣價值。因此，彩超可作為篩查及診斷ICU患者下肢DVT的首選方法。

3 物理治療方法

目前臨床預防下肢DVT發(fā)生的藥物較多，其中有低分子量肝素（LMWH）及普通肝素（UFH）等。研究發(fā)現(xiàn)，LMWH預防ICU患者下肢DVT有較好效果，但可能提高患者出血的發(fā)生風險[17]。據(jù)文獻報道，在接受抗凝藥物治療的ICU患者中，其中42.3%的患者至少有一次出血事件[18]。另外，UFH主要由腎臟代謝，在腎功能不全患者中使用可能導致藥物積累，而嚴重腎功能不全患者使用UFH會增加發(fā)生嚴重出血的風險。因此，臨床中多采用LMWH來預防重癥患者下肢DVT，與物理治療比較，LMWH的出血風險較高。NICE指南中高風險出血患者推薦以物理治療的方式預防下肢發(fā)生DVT。目前臨床報道關(guān)于物理治療方式主要包括3種分別為IPC、GCS及肌肉神經(jīng)電刺激儀（NESA），目前我國ICU患者多采用踝泵運動。

3.1 IPC

IPC作為一種可以循環(huán)充氣與放氣的壓縮裝置，能借助空氣壓縮泵輔助治療。充氣的過程可對深靜脈進行壓迫使血液流向近端靜脈，放氣的過程可讓深靜脈血向遠端靜脈流動，進而起到增加深靜脈血流動，預防血栓形成的作用。IPC可以使下肢DVT發(fā)生的概率降低可能與以下機制有關(guān)：（1）在流體力學下可加快下肢血液循環(huán)；（2）壓力的間歇變化能增加纖維蛋白溶解過程時的活性。劉海峰等[19]研究發(fā)現(xiàn)IPC治療比常規(guī)按摩壓力大且用力均勻，能對深層血管產(chǎn)生顯著效果，能預防DVT的形成。姜玉婷等[20]通過不同的IPC治療時間對重癥患者的影響的研究發(fā)現(xiàn)，2次/d，40 min/次的IPC治療能改善ICU患者的凝血功能，不增加其下肢深靜脈發(fā)生損傷的概率。另外，研究發(fā)現(xiàn)，在IPC使用后下肢DVT發(fā)生的概率由25%降到7.9%[21]。但另一項研究發(fā)現(xiàn)，IPC會使患者發(fā)生下肢DVT的概率降低，但降低幅度無差異，且IPC會增加醫(yī)院感染傳播的風險；此外，IPC同樣也會引起皮膚水皰及壞死等情況發(fā)生[22]。從上述研究可知，IPC預防下肢DVT形成有一定的爭議，需要更權(quán)威的循證醫(yī)學證據(jù)證實。

3.2 GCS

GCS在患者腳踝位置以最大壓力施加，由腳踝向上壓力逐漸減小。GCS主要機制尚不完全明確，但有研究認為，GCS可利用壓力襪的壓力梯度使下肢血液回流恢復正常，進而降低患者的靜脈血液反流、淤滯或流至淺靜脈[23]。合適的漸變壓力能縮小深靜脈脈管直徑，使血流速度提高，此外，還能增強骨骼肌泵所具有的收縮功能，靜脈回流加快，進一步改善淋巴引流。GCS的臨床治療效果也存在一定的爭議。有研究指出，GCS能降低無癥狀DVT的概率[24]。有研究表明，患者使用GCS后其下肢DVT的概率大幅度降低[25]。GCS用于卒中患者大腿處預防其下肢DVT會引起不良反應(yīng)，其中包括皮膚潰破、水皰及壞死，嚴重時甚至下肢截肢。基于GCS的上述特點，其常被用于治療皮膚條件較好的患者。Sachdeva等[26]納入了隨機對照研究20項，共涉及1 681例患者（1 172條腿），在這20項試驗中，10項為接受普通手術(shù)的患者，6項為接受骨科手術(shù)的患者，三項單獨的試驗分別為接受神經(jīng)外科、心臟外科和婦科手術(shù)的患者，只有一項試驗為內(nèi)科患者，在患者手術(shù)前1 d或手術(shù)當天穿上漸變壓力襪，直到出院，研究發(fā)現(xiàn)，有高質(zhì)量的證據(jù)表明，GCS可有效降低接受過普通和骨科手術(shù)的住院患者的DVT風險，無論是否采用其他臨床適當?shù)难A防方法；中等質(zhì)量的證據(jù)表明GCS可能降低近端DVT的風險，低質(zhì)量的證據(jù)表明 GCS可能降低PE的風險，然而，現(xiàn)有的證據(jù)不能有效的評估GCS降低內(nèi)科患者DVT風險的作用。Winslow等[27]認為恰當?shù)厥褂肎CS能大幅度降低手術(shù)患者DVT發(fā)生的風險。然而，太小的GCS壓力對預防DVT的效果不佳，而當壓力太大不能加速靜脈血液回流，但對血管有壓迫感，具有止血帶的效果。另外，應(yīng)注意GCS的正確穿著方法，要求腿部的不同位置壓力大小合適，能獲得較好的預防效果。

3.3 神經(jīng)肌肉電刺激（NES）

NES是將電流脈沖利用電極作用在皮膚上，并產(chǎn)生動作電位，導致肌肉收縮。雖NES用來預防下肢DVT的形成還未獲得普遍的承認，但也有文獻報道電刺激能預防下肢發(fā)生DVT的作用。Ojima等[28]通過對選取的26例ICU患者，其中包括因機械通氣、鎮(zhèn)靜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、脊髓損傷、頭部損傷而不能生活自理的患者，將其隨機分配到NES組和對照組，NES組患者在入院后14 d內(nèi)進行雙下肢30 min的NES治療，對照組患者未進行NES治療的研究發(fā)現(xiàn)，NES的治療方式能增加患者下肢的靜脈流量，其可能是DVT預防的一種潛在方法。另一研究發(fā)現(xiàn)，NES能對周圍神經(jīng)產(chǎn)生影響，進而對下肢發(fā)生DVT有預防效果[29]。目前，臨床采用NES治療較少，主要可能因其效果不明顯且成本較高。研究發(fā)現(xiàn)，彩超檢測顯示NES可使靜脈流量及靜脈血流速度提高[30]。NES在平均時間內(nèi)提高最大流速及最大靜脈流速方面要優(yōu)于IPC。另外，相對于IPC，NES能促進患者肌肉活動，而并非被動壓縮。ICU患者的隨機研究表明NES能改善其肌肉力量的作用[31]。NES還能對位于電極之間的淋巴管、靜脈及深淺動脈等分支做節(jié)律性的收縮，進而引起靜脈管壁張力呈現(xiàn)持續(xù)升高趨勢，降低血管擴張，其中靜脈瓣也起到了相應(yīng)的作用，使得淋巴及靜脈回流量增加，進而可明顯減小膠體滲透壓。對靜脈、下肢動脈疾病患者，其腓神經(jīng)受到刺激后能使纖溶酶原抑制劑1水平降低，可能加速纖維蛋白溶解，進而降低血栓事件發(fā)生的風險[32]。聶曉奇等[33]采用NES預防腦出血患者下肢發(fā)生DVT的研究發(fā)現(xiàn)，NES對腦出血患者發(fā)生下肢DVT的預防有利。

3.4 踝泵運動

目前ICU患者的下肢被動活動已是預防下肢發(fā)生DVT的主要方法之一，其治療方式主要以踝泵運動為主。踝泵運動為預防DVT的方法之一，普遍應(yīng)用在我國的臨床治療中，其是通過模擬健康人群下肢小腿部位肌肉泵功能而進行人為干預活動，下肢小腿肌肉泵為血液由下肢返流到心臟的一種主要作用力。下肢小腿肌肉產(chǎn)生的收縮力量能將超過60%的血液由深靜脈推向心臟。研究發(fā)現(xiàn)，對健康人群的踝關(guān)節(jié)作用不同的壓力可提高踝關(guān)節(jié)部位的背屈角度，相較于休息位時，腘靜脈的回流出現(xiàn)明顯的增加[34]。因此，踝泵運動可加速下肢小腿的靜脈血液的回流，進而可預防下肢發(fā)生DVT。而Tsuda等[35]通過選取20名健康男性青年間隔2 s進行一次主動踝關(guān)節(jié)屈曲，采用兩條運動束帶，并按張力遞增的順序標記為紅色和銀色，并將帶子保持在自然長度，肘部伸展，腳踝在每個姿勢的每個主動跖屈開始時最大背屈，在每種情況下測量右股淺靜脈的峰值速度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，運動帶阻力有效地提高了主動踝跖屈時的股靜脈流速。張雅芝等[36]通過檢索、評價及整合關(guān)于踝泵運動能預防下肢DVT的最佳證據(jù)總結(jié)的研究發(fā)現(xiàn)，共收集11篇文獻，最終總結(jié)的最佳證據(jù)有10條，表明踝泵運動能作為預防下肢DVT的措施之一，其中最佳證據(jù)總結(jié)能提升護理人員預防下肢DVT的水平，對降低患者下肢發(fā)生DVT的概率及規(guī)范預防行為提供借鑒。另一回顧性研究發(fā)現(xiàn)，踝泵運動及小腿按摩把DVT的發(fā)生率由6.52%減少至0.79%[37]。另外，有研究證實，脊髓損傷合并截癱患者采用踝泵運動器治療后，具有了踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)能力，而足踝部位定量活動儀結(jié)合踝泵運動在下肢骨折患者圍手術(shù)期應(yīng)用能降低其疼痛感，增加靜脈回流速度，減少其下肢發(fā)生DVT的風險，加速其預后康復[38]。

4 ICU患者早期物理治療的安全性

一般認為ICU患者病情較為危重，其早期應(yīng)絕對臥床及制動，防止其因活動增加而出現(xiàn)病情加重，嚴重者有致死的風險。有文獻報道，ICU患者通常病情較為嚴重，身體狀況較差，需要進行各種治療和護理來維持生命體征的穩(wěn)定，在進行物理治療時，由于患者的身體狀況不穩(wěn)定，容易受到各種因素的影響，如感染、出血、心肺功能不全等，故而，安全性是ICU患者早期進行物理治療的主要影響因素[39]。因此，充分保證ICU患者早期物理治療階段的安全性是確保此項治療開展的前提條件。尤其機械通氣的ICU患者常出現(xiàn)多器官功能異常，而早期康復治療對患者的恢復是否有益？研究表明，機械通氣ICU患者在其治療的最初階段，可先中斷鎮(zhèn)靜，采取物理及作業(yè)相結(jié)合治療的康復策略耐受性及安全性良好，相較于對照組，干預組ICU患者的治療結(jié)局更好，而譫妄發(fā)生的時間更短[40]。研究發(fā)現(xiàn)，ICU呼吸衰竭患者中51%（132/258）的患者容易再次住院，而1年死亡率較高[41]。但是，在ICU患者即使早期沒有進行物理治療，其發(fā)生的不良事件也較為常見。因此，早期被動活動和康復治療相對于ICU患者通常不存在附加傷害，即便作為一般臨床實踐的少部分實施，出現(xiàn)潛在風險也較低，此外，ICU患者出現(xiàn)其他不良事件風險也較為罕見。

5 小結(jié)

本研究針對重癥患者DVT的物理治療展開綜述，分別闡述了DVT形成的影響因素及機制、下肢DVT的診斷方法等，著重闡述了物理治療方式預防下肢發(fā)生DVT的作用，并強調(diào)ICU患者早期物理治療可以預防其下肢發(fā)生DVT具有較高的臨床意義，尤其對有高風險出血的患者，比一般藥物預防具有較為明顯優(yōu)勢。而早期康復對ICU患者的治療是可行、安全的，能縮短ICU患者的住院時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，對防止下肢發(fā)生DVT有利。DVT的發(fā)病機制需進一步研究，便于尋找更好的預防及治療方法。

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（收稿日期：2023-04-28） （本文編輯：陳韻）