吳錦濤 吳慧毅 葉明華

【摘要】 肺系疾病隨著多種因素作用日益增加，而傳統(tǒng)放射性影像學檢查具有多種局限性。肺部超聲是一種新興的熱門影像技術，隨著醫(yī)學的快速進步，其應用的越來越廣泛，對多種常見肺系疾病的評估、診斷、預后均可提供重要的臨床參考依據(jù)。本文就肺部超聲在常見肺系疾病的應用進展做一綜述。

【關鍵詞】 肺部超聲 肺系疾病 應用進展

Application Progress of Lung Ultrasound in Common Lung Diseases/WU Jintao， WU Huiyi， YE Minghua. //Medical Innovation of China， 2024， 21（03）： -175

[Abstract] Lung diseases are increasing with a variety of factors， but the traditional radiographic examination has many limitations. Lung ultrasound is a new and popular imaging technology， with the rapid progress of medicine， it is used more and more widely， which can provide important clinical reference for the evaluation， diagnosis and prognosis of many common lung diseases. This article reviews the progress in the application of pulmonary ultrasound in common lung diseases.

[Key words] Lung ultrasound Lung diseases Application progress

First-author's address： Department of Lung Diseases， Nanping People's Hospital， Nanping 353000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.03.040

肺系疾病為臨床最常見疾病之一，常見肺系疾病主要涵蓋因肺臟其本身形態(tài)、結構、功能異常所致的疾病，而隨著人口老齡化、天氣環(huán)境改變、吸煙人群增加等多種因素導致目前肺系疾病的臨床發(fā)病率逐年提高，目前臨床上對常見肺系疾病的診斷“金標準”多以放射性影像學檢查為主，包含胸部X線片、胸部計算機體層成像（computed tomography，CT）、高分辨率計算機體層成像（high resolution computed tomography，HRCT）等，但因其檢查存在一定量的放射性，故在需要頻繁評估病情時患者的接受度較低，且對于部分特殊人群（含孕婦、嬰幼兒、行動不便者）的檢查存在局限性，因此不具備放射性的肺部超聲在臨床中運用越來越普及。隨著理論基礎、臨床實踐、評估細則等的不斷完善和制訂，肺部超聲以其床旁檢查便攜性、結果快捷性、檢查無創(chuàng)性、圖像動態(tài)性等多種優(yōu)勢，對于醫(yī)務人員的需求反饋及時，以利于醫(yī)務人員動態(tài)調整治療方案，尤其利于重癥患者的臨床監(jiān)測，而逐漸成為肺系疾病診斷的重要可靠手段[1-2]。肺部超聲技術原理主要以病理狀態(tài)下肺臟的內部氣液分布比例變化等異常超聲圖像來區(qū)分解剖影像和偽影，利用胸膜線和/或A線、B線異常及肺實變來明確診斷[3-4]。當肺內氣液比例改變時，聲阻抗增加，致氣液界面出現(xiàn)彗星尾征樣特征性改變的高回聲線，稱此為B線，其與肺內胸膜線呈現(xiàn)90°垂直。臨床上通常以超聲下見垂直回聲偽影來評估肺內積液及水腫情況，相比于放射性影像學檢查，肺部超聲下的B線更加容易分辨和明確[5-7]。當肺部超聲顯示下B線數(shù)多于3，即存在明確病理學改變，空氣越少，B線數(shù)量越多，并且其總數(shù)與血管外肺水指數(shù)有直接相關性[8]。所以，肺部超聲正在以其便攜及時性、無創(chuàng)無放射性、影像動態(tài)變化、操作可重復性等優(yōu)勢被臨床不斷應用，并漸漸成為診斷肺系疾病的指標和依據(jù)之一[9]。本文現(xiàn)將肺部超聲在常見肺系疾病中的應用進展做一綜述。

1 肺部超聲在肺水腫中的應用

肺水腫多因各種因素所致肺內的組織液的產生增加和回流受阻，使組織液不斷從肺毛細血管網(wǎng)滲出到肺間質及肺泡內，減少肺臟的順應性，導致肺的通氣功能及換氣功能受影響，隨之出現(xiàn)呼吸窘迫、端坐位呼吸、咳泡沫痰、雙肺散在濕性啰音等臨床表現(xiàn)，這也是急診發(fā)生呼吸困難的第二大病因，其臨床死亡率接近10%[10-11]。目前對于肺水腫的主要臨床診斷方法包含胸部正位片、肺部CT、肺部超聲及經肺熱稀釋技術等循環(huán)監(jiān)測系統(tǒng)，但是攝片、CT等放射性影像學不利于患者院外診斷及重癥患者的床旁監(jiān)測，且經肺熱稀釋技術作為新出現(xiàn)的一種臨床循環(huán)監(jiān)測系統(tǒng)，需要留置中心靜脈來放置熱敏探頭，其創(chuàng)傷較大且存在導管感染風險。肺部超聲以其無創(chuàng)便攜性，故可早期應用診斷肺水腫[12]。

通過相關研究對于肺部超聲在肺水腫中的診斷應用得到了臨床驗證。Agricola等[13]通過對比胸部X線、肺動脈楔壓及經肺熱稀釋技術測定血管外肺水證實了肺部超聲下B線鑒別和診斷肺水腫的準確性，其與經肺熱稀釋技術測定血管外肺水、楔壓和放射性肺水評分存在線性相關，B線的數(shù)量為診斷肺水腫貢獻可靠臨床依據(jù)。連細華等[14]利用新西蘭兔制作肺水腫的動物模型證實B線評分與其組織病理學存在高度相關性，故B線可評估肺臟的病理改變的輕重等級。Platz等[15]使用肺部超聲與右心導管植入對比發(fā)現(xiàn)超聲下B線不僅僅可作為診斷肺水腫的依據(jù)，還可利用肺超聲表面波彈性成像等超聲技術來測定肺臟表淺組織的彈性性質及量化，來預測肺水腫的病情改變[16]。Pivetta等[17]的一項多中心前瞻性隊列研究亦表明，肺部超聲在心源性肺水腫的診斷方面具備高度的敏感性，遠遠高于臨床檢查和B型鈉尿肽等實驗室指標的診斷敏感度。此外，除了心源性肺水腫，肺部超聲在尿毒癥性肺水腫、重癥感染性肺水腫等均有明顯的診斷和療效評估價值[18-19]。

2 肺部超聲在肺炎中的應用

目前肺炎診斷主要以肺部CT為“金標準”，但受限于CT的高放射性及場地、費用等多方面因素，肺部超聲作為其替代品越來越受到重視，并得到快速長足的進步[20]。特別是在胸膜及肺部疾病的管理方面[21]。相關研究表明肺部超聲對于肺炎的診斷具有和肺部CT同等價值[22]。早在20世紀90年代，Weinberg等[23]就提出應用肺部超聲來評估肺炎的病情。肺炎在超聲下表現(xiàn)為邊界模糊的肺實變，并經常伴隨含氣（液）支氣管征或局部遠場B線等[24]。在臨床上通常以“B7線”及“B3線”來對照放射性影像學所示的肺毛玻璃樣變。

相關研究表明，肺部超聲優(yōu)于降鈣素原、C反應蛋白等相關臨床檢驗診斷指標，對于肺炎的診斷具有重要的作用[25-26]。一項前瞻性多中心研究肯定了該作用，其納入362例肺炎患者發(fā)現(xiàn)肺部超聲聯(lián)合其余檢查方法可以顯著提高診斷敏感度及特異度[27]。同時，該研究還使用肺部超聲監(jiān)測患者肺臟病變大小變化情況及胸腔積液量，以動態(tài)評估病情。在呼吸機相關性肺炎方面，姚佳音等[28]納入100例呼吸機相關性肺炎患者發(fā)現(xiàn)肺部超聲無論是在敏感度、特異度還是準確性方面均優(yōu)于肺部CT，且具有動態(tài)評估療效的獨特優(yōu)勢。近期國內外多項Meta分析均證實肺部超聲診斷肺炎具有明顯的優(yōu)勢[29-30]。同時對于特殊人群的研究方面，徐靜[31]證實肺部超聲在兒童的肺炎診斷上具有顯著的效果，其準確性與胸部攝片相當，且避免接觸放射性，可有效判定預后療效及評估嚴重程度[32-33]。一項Meta分析通過納入近五年共計2 484例患兒病例證實肺部超聲對于小兒肺炎的診斷具有較高的準確性，特別是小兒胸壁薄，胸腔體積小，更加適合使用安全且有效的肺部超聲來監(jiān)測[34]。鄭力鵬等[35]對比肺部CT發(fā)現(xiàn)對于患有社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）的孕產婦在肺部超聲下的肺實變及局部肺水腫可作為診斷依據(jù)，同時胸膜線改變可提供一定參考價值。且肺部超聲不僅僅可以通過評估嚴重程度鑒別普通肺炎和重癥肺炎，還可以對于患者的預后提供臨床參考依據(jù)[36-37]。

3 肺部超聲在急性呼吸衰竭中的應用

目前臨床普遍認為急性呼吸衰竭是由于多種因素所致肺損傷，以低氧血癥、呼吸困難或衰竭為主癥，其主要以放射性影像學提示肺內浸潤性改變參考。

吳泳銳等[38]證實肺部超聲診斷疾病病因的敏感度、特異度、準確性均優(yōu)于普通常規(guī)檢查。唐艷紅等[39]通過納入150例急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者肺部超聲的陽性發(fā)現(xiàn)率高于胸部X線片。研究表明相比于X線片，肺部超聲可以更加準確便攜地提供診斷依據(jù)，主要機制是因為含氣結構不傳導超聲波，故一旦發(fā)現(xiàn)肺實質改變即提示病變，典型表現(xiàn)以不均勻分布的重力依賴區(qū)等。龔菊等[40]通過納入因創(chuàng)傷住院繼發(fā)ARDS的患者對比肺部超聲及CT影像，發(fā)現(xiàn)陽性病灶及特征改變具有高度一致性，可以準確識別出肺部的特征性改變。臨床研究證實，肺部超聲對于診斷與肺部CT具有一致性，其可以動態(tài)評估肺功能的變化情況，并且通過計算肺部超聲所測得的肺通氣評分來預測肺復張的效能，預測患者俯臥位潛能[41]。

同時相關研究表明，肺部超聲不僅具有疾病診斷的優(yōu)越性，還在疾病鑒別存在一定的優(yōu)勢[42]。研究證實肺部超聲與ARDS無效腔分數(shù)具有顯著相關，可以對預后提供預測[43]。呂茂華等[44]利用Meta分析納入16項研究，共計1 227例樣本明確了肺部超聲可以有效地評估ARDS的嚴重程度，來預測病情預后情況。Costamagna等[45]通過納入47例呼吸困難患者對比計算機斷層掃描，分4個區(qū)域進行肺部超聲評分，發(fā)現(xiàn)肺部超聲腹側值≥3對識別非局灶性ARDS形態(tài)的預測價值最佳，提示肺部超聲具有更加強大的預測能力。國外研究所示預測ARDS的生存率的臨界值為16.5%[46]；而國內相對應的研究數(shù)據(jù)是當肺部超聲評分閾值為20.5時，其預測敏感度和特異度分別為85.7%、81.2%[47]。

4 肺部超聲在肺系傳染性疾?。ú《拘苑窝祝┲械膽?/p>

近些年隨著國內外傳染病的管控及新型冠狀病毒感染（corona virus disease 2019，COVID-19）疫情反復，臨床上對于肺系傳染性疾病多以COVID-19相關，故相關研究認為其可在肺部超聲下存在病理改變。Dini等[48]發(fā)現(xiàn)通過肺部超聲預測COVID-19感染的陽性率達到79%，可以用于早期識別COVID-19所致肺臟損傷。同時多項研究表明在COVID-19的檢查中肺部超聲的敏感度和特異度優(yōu)于胸部X線片，特別是在不具備病毒檢測的區(qū)域，肺部超聲可早期篩查COVID-19的高危人群[49]。另一項研究表明肺部超聲結合臨床后可以代替肺部CT提供所需的診斷依據(jù)[50]。Narinx等[51]通過納入93例疑似COVID-19進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)肺部超聲對比肺部CT在診斷上的敏感度、特異度、陰性預測值和準確性均具有一定的優(yōu)勢，可以為COVID-19的早期分診提供快捷實用的篩查手段，尤其適合在爆發(fā)期或者條件受限情況下進行快速篩查使用[52]。甚至于肺部超聲在一定條件下可以作為CT的替代品來診斷和評估病情變化情況。同時Ture等[53]通過對比胸部X線發(fā)現(xiàn)肺部超聲在COVID-19患兒的早期診斷方面具備優(yōu)勢，甚至可以早期篩查發(fā)現(xiàn)密接兒童的肺部病理改變來預測感染可能。

除了應用于早期篩查方面，肺部超聲在診斷應用上依舊具有相當?shù)膬?yōu)勢。依據(jù)相關研究表明，COVID-19在肺部超聲影像學下主要表現(xiàn)為局灶性的B線，隨著病情進展而B線不斷增加呈現(xiàn)多灶融合趨勢，胸膜線表現(xiàn)不規(guī)則，雙肺不大于1 cm的實性改變，伴或不伴支氣管充氣征，轉入恢復期后即不斷減少，甚至消失[54]。國外一項91例的危重COVID-19單中心研究發(fā)現(xiàn)此類患者肺部超聲下多以胸膜增厚、氣胸、液胸、肺實變、肺水腫等表現(xiàn)，發(fā)生率分別為6.59%、21.98%、42.86%、52.85%、61.54%[55]。此外，國內外多項研究表明肺部超聲在危重性肺損傷的鑒別中有一定的作用，超聲后利用臨床資料及肺部CT驗證證實其在驗證嚴重程度方面具有一定的臨床價值，且超聲下影像表現(xiàn)與患者本身肺炎嚴重程度呈正相關[56-57]。趙亞西等[58]也發(fā)現(xiàn)肺部超聲對于病毒性肺炎具備較高的診斷優(yōu)勢，可作為疾病診斷及預后評估的重要臨床證據(jù)。

5 肺部超聲在間質性肺病中的應用

間質性肺病是二百多種疾病的統(tǒng)稱，包含了可溯及病因的及不可明確病因者（特發(fā)性間質性肺纖維化），目前臨床診療主要以溯及病因及排查全身性疾病為主。該病的主要特征以肺內炎癥及纖維化改變?yōu)橹?，雖然個體差異表現(xiàn)不等，但病理特征多為成纖維細胞病灶呈輕中度炎癥病變，而這些改變與特定的放射學征象存在相關性，早期識別不僅可以早診斷、早干預，還可以避免不必要的活檢。目前臨床主要以HRCT為診斷標準、外科手術肺活檢為“金標準”，但肺部超聲以其非侵入性及可視性等優(yōu)勢在早期識別間質性肺病領域得到越來越多的臨床實踐[59-60]。

肺間質改變后的小葉間隔增厚，與肺內氣體形成反射界面，利用超聲波的反射原理，通過多次往返的反射形成特征性的“假象”B線[61]。Zamora等[62]通過借助CT證實了B線對于小葉間隔增厚的意義，且進一步發(fā)現(xiàn)B線與肺間質的拓撲及肺病例改變相同[63]。目前臨床主要以胸膜改變后的不規(guī)則胸膜線及B線作為評估肺間質受累情況的指標，并且可經過HRCT的輔助證實[64]。一項國外的349例樣本的薈萃分析表明肺部超聲對于結締組織疾病相關的間質性肺病的敏感度為91.5%、特異度為81.3%[65]。而國內龔海燕[66]通過納入11篇文獻（599例患者）證實肺部超聲對于間質性肺病的敏感度、特異度、診斷優(yōu)勢比分別為0.92[95%CI（0.89，0.95]、0.73[95%CI（0.67，0.78）]、53.11[95%CI（27.39，102.97）]，以上數(shù)據(jù)表明肺部超聲診斷間質性肺病具有較高的精準度。同時肺部超聲除了用于診斷間質性肺病以外，還可以作為評估嚴重程度的指標，可通過判定相鄰B線間的距離來達成[67]。其中距離為3 mm的B3線與磨玻璃樣改變存在相關，而距離7 mm的B7線則可預測肺纖維化改變及蜂窩狀改變。相關研究通過對比肺部超聲與肺功能、呼出氣一氧化碳等檢查來判定B線的距離改變亦與肺功能的受損存在相關性[68]。此外，肺部超聲還可以通過肺超聲波表面彈性成像技術來預測早期間質性肺病的肺組織彈性[69]。

雖然肺部超聲作為臨床評估間質性肺病的新型無創(chuàng)檢查方式越來越普及，但其仍然具有不足難點等待攻克，諸如急性期與纖維化期的鑒別、表層組織改變阻礙聲波傳播等，但隨著統(tǒng)一標準的逐漸建立將在間質性肺病的早期篩查、診斷、干預等方面愈發(fā)重要。

6 小結

綜上所述，肺部超聲近些年熱門的臨床診斷和預后的補充手段得到了越來越多的關注和應用，其具有便攜性、結果快捷性、檢查無創(chuàng)性、圖像動態(tài)性等多種優(yōu)點，可以快捷動態(tài)評估肺內臟器變化情況，解讀患者病情波動病因，愈加廣泛地應用于多種常見肺系疾病的診療之中，包含慢性阻塞性肺疾病、肺不張、肺出血、支氣管發(fā)育不良等[70-73]。隨著肺部超聲的流程不斷規(guī)范化、使用不斷多元化，其所發(fā)揮的作用亦越發(fā)重要，其在診療中所扮演的角色也愈發(fā)重要，助力臨床診療效果不斷提高，也將在臨床中得到更加廣泛的應用。

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（收稿日期：2023-05-11） （本文編輯：白雅茹）