劉涓涓 陳玲玲

【摘要】 目的：觀察并探討膽總管結(jié)石并梗阻性黃疸患者經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）治療后聯(lián)合舒肝寧應(yīng)用的臨床效果。方法：選取贛州市贛縣區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科于2020年6月—2022年9月收治80例膽總管結(jié)石并梗阻性黃疸患者作為臨床對象。運用隨機數(shù)字表法進行對照探討，對照組予以ERCP治療、聯(lián)合組予以ERCP聯(lián)合舒肝寧治療，各40例。比較兩組總有效率、癥狀緩解時間、總住院時間、肝功能[總膽紅素（TBIL）、堿性磷酸酶（ALP）、膽堿酯酶（CHE）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）]。結(jié)果：聯(lián)合組總有效率90.00%高于對照組的72.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。聯(lián)合組退黃時間、體溫恢復(fù)正常時間、腹痛緩解時間、總住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組TBIL、ALP、ALT較治療前均降低，CHE均升高，且聯(lián)合組均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：ERCP后與舒肝寧聯(lián)合治療具有確切效果，能夠加快癥狀緩解，改善肝功能。

【關(guān)鍵詞】 膽總管結(jié)石 梗阻性黃疸 舒肝寧 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù) 肝功能

Effect of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Combined with Shuganning in the Treatment of Choledocholithiasis and Obstructive Jaundice/LIU Juanjuan， CHEN Lingling. //Medical Innovation of China， 2024， 21（03）： 0-048

[Abstract] Objective： To observe and discuss the clinical effect of combined with shuganning after endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP） treatment in patients with choledocholithiasis and obstructive jaundice. Method： A total of 80 patients with choledocholithiasis and obstructive jaundice were admitted to the Gastroenterology Department of Ganxian District People's Hospital of Ganzhou from June 2020 to September 2022 were selected as clinical objects. Random number table method was used to conduct a control study， the control group was treated with ERCP， and the combined group was treated with ERCP combined with Shuganning， with 40 cases in each group. Total effective rate， symptom remission time， total hospital stay， liver function [total bilirubin （TBIL）， alkaline phosphatase （ALP）， cholinesterase （CHE）， alanine aminotransferase （ALT）] were compared between the two groups. Result： The total effective rate in the combined group was 90.00%， which was higher than 72.50% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The yellowing removal time， temperature recovery normal time， abdominal pain relief time and total hospital stay in combined group were shorter than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， TBIL， ALP and ALT were decreased and CHE were increased in the two groups compared to those before treatment， and those in the combined group were better than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： ERCP combined with Shuganning has a definite effect， which can accelerate the relief of symptoms and improve liver function.

[Key words] Choledocholithiasis Obstructive jaundice Shuganning Endoscopic retrograde cholangiopancreatography Liver function

First-author's address： Department of Gastroenterology， Ganxian District People's Hospital of Ganzhou， Ganzhou 341100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.03.011

梗阻性黃疸是因為肝膽管堵塞，以至于膽汁不能正常排出而形成黃疸，膽總管結(jié)石是梗阻性黃疸的主要病因[1]。手術(shù)是現(xiàn)代臨床治療膽總管結(jié)石并梗阻性黃疸的常用方法[2]。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）由于取石快、疼痛輕、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢而受到了臨床廣泛應(yīng)用[3]。但是膽總管結(jié)石并梗阻性黃疸由于膽汁排出受阻，致使膽汁大量淤積于肝內(nèi)，累及肝細胞，而ERCP雖然可在一定程度上減輕黃疸癥狀，消除病因，但是對于肝功能恢復(fù)的促進，尚存諸多局限。因此，ERCP術(shù)后探討一種高效的促進肝功能恢復(fù)的治療措施，幫助患者早日轉(zhuǎn)歸，顯得尤為重要?；谝痍愝餃眉舳鴣淼氖娓螌幾⑸湟?，內(nèi)含多種中藥材，具有保肝利膽、清熱解毒、除煩利濕、瀉火涼血之功效，被常用于急慢性病毒性肝炎的治療[4]。本研究特此納入80例膽總管結(jié)石并梗阻性黃疸作為臨床對象，觀察探討了ERCP后聯(lián)合舒肝寧治療效果，期望為現(xiàn)代臨床有效治療提供循證支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2020年6月—2022年9月收治于贛縣區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科80例膽總管結(jié)石并梗阻性黃疸患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ、Ⅱ級[5]；經(jīng)CT/MRI診斷，結(jié)合血常規(guī)、病檢活檢等，證實為膽總管結(jié)石并梗阻性黃疸；擇期ERCP；18歲以上成年男女；無手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)；肝性腦?。荒I損害；嚴(yán)重腹水；心腦血管疾病；急性膽管炎；糖尿?。晃改c穿孔；惡性腫瘤；消化道系統(tǒng)疾病。運用隨機數(shù)字表法進行對照探討，對照組（n=40）、聯(lián)合組（n=40）?；颊呒捌浼覍僦?，已簽署研究同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理委員會提出的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

所有膽總管結(jié)石并梗阻性黃疸患者全程心電監(jiān)護，給予抑酸、抗感染治療、水電解質(zhì)補充、氧療支持。

對照組40例患者予以ERCP治療，術(shù)前禁止飲食飲水8 h，全麻狀態(tài)下進行手術(shù)操作。置入十二指腸鏡，一直到十二指腸乳頭之處，取30%碘海醇（生產(chǎn)廠家：濟寧高新區(qū)同濟科技工業(yè)園，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20063128，規(guī)格：100 mL︰30 g），從十二指腸乳頭開口部位注入至膽總管，進一步進行膽總管造影，明確結(jié)石數(shù)量、直徑、所處具體位置，評估取石難易程度，若不能一次性成功取石，則準(zhǔn)備膽管塑料支架，或者是給予鼻導(dǎo)管留置，為二次取石做好充分準(zhǔn)備，主要根據(jù)取石間隔時間來合理選擇支架，通常情況下，留置鼻導(dǎo)管的時間不宜超過4周。于十二指腸乳頭正上方（12點方位），切開乳頭，根據(jù)最大結(jié)石直徑嚴(yán)格控制切口長度，盡量不要超過乳頭側(cè)隆起根部。對于直徑<1 cm的微小結(jié)石，術(shù)中可用網(wǎng)籃取出，同時全面清掃球囊；對于直徑≥1 cm的較大結(jié)石，術(shù)中使用碎石網(wǎng)籃取出結(jié)石；另外，對于取出相對困難的結(jié)石，給予機械碎石之后再用網(wǎng)籃取出。

聯(lián)合組40例患者順利完成ERCP治療后加用舒肝寧注射液（生產(chǎn)廠家：貴州瑞和制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z20025660，規(guī)格：10 mL/支），取舒肝寧注射液10 mL，與濃度為10%且容量為250 mL葡萄糖均勻混合之后靜脈滴注，每日1次，7 d后觀察療效。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）療效評定。黃疸消退，體溫恢復(fù)正常，肝功能恢復(fù)正常，無腹痛，納入顯效范疇；黃疸癥狀減輕，體溫及肝功能趨于正常，腹痛緩解，納入有效范疇；黃疸、體溫、肝功能、腹痛等癥狀或體征未改善或繼續(xù)加重，納入無效范疇[6]。臨床總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）癥狀緩解時間、總住院時間。臨床癥狀包括退黃時間、體溫恢復(fù)正常時間、腹痛緩解時間等。（3）肝功能。治療前（術(shù)前）、治療后（術(shù)后第7天）抽取3～5 mL外周靜脈血，常規(guī)離心處理10 min，留取血清待檢。使用全自動生化儀，結(jié)合重氮試劑法檢測總膽紅素（TBIL）；偶氮偶聯(lián)法測定堿性磷酸酶（ALP）；運用ELISA法測定膽堿酯酶（CHE）；用比色法測定丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本次研究中兩組所有臨床資料均通過Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布，并使用統(tǒng)計學(xué)軟件（SPSS 22.0版本）檢驗兩組全部資料，其中癥狀緩解時間、總住院時間、TBIL、ALP、CHE、ALT等計量資料以（x±s）形式描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；總有效率等計數(shù)資料以率（%）形式描述并進行字2檢驗。當(dāng)P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對比

對照組男24例，女16例；年齡49～62歲，平均（55.75±4.22）歲；結(jié)石大小1～3 cm，平均（2.02±0.27）cm。聯(lián)合組男26例，女14例；年齡48～63歲，平均（55.78±4.25）歲；結(jié)石大小1～4 cm，平均（2.05±0.25）cm。兩組基線資料對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組總有效率對比

聯(lián)合組總有效率高達90.00%，與對照組總有效率72.50%比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.020，P=0.044），見表1。

2.3 兩組癥狀緩解時間與總住院時間對比

聯(lián)合組癥狀緩解時間及總住院時間均較對照組更短（P<0.05），見表2。

2.4 兩組肝功能對比

治療前，兩組肝功能比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組CHE較治療前均升高，TBIL、ALP、ALT均較治療前均降低，且聯(lián)合組CHE高于對照組，TBIL、ALP、ALT均低于對照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

膽總管結(jié)石并梗阻性黃疸發(fā)病風(fēng)險日益提升，尤其是現(xiàn)代社會節(jié)奏加快及人們生活飲食結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo)致該病的發(fā)生逐漸趨于年輕化，給患者生命安全造成了重大威脅[7]。手術(shù)是現(xiàn)代臨床改善膽總管結(jié)石并梗阻性黃疸患者預(yù)后的有效手段，由于確切的療效而備受推崇[8]，但是單一治療對于受損肝細胞功能的恢復(fù)差強人意。故而手術(shù)治療同時探討一種有利于肝功能轉(zhuǎn)歸的治療方案，顯得尤為重要。祖國醫(yī)學(xué)根據(jù)膽總管結(jié)石并梗阻性黃疸癥狀，將之歸為“脅痛”“蛔厥”“黃疸”等疾病范疇，外感寒濕熱之邪，肝內(nèi)膽總管堵塞不通，為主要病機，臨床治療主張清熱除濕、解毒退黃、保肝利膽之治療原則。中藥復(fù)方制劑舒肝寧注射液具有保肝護肝、利濕退黃、解毒解熱之功效，與膽總管結(jié)石并梗阻性黃疸病因符合[9]。故而本研究特此將其用于ERCP后，結(jié)果聯(lián)合組總有效率為90.00%，對照組總有效率為72.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明聯(lián)合治療效果較單一療效更佳?？赡芘c二者協(xié)同增效有關(guān)。ERCP治療能夠顯著減輕臨床癥狀，解除病因，減輕對肝細胞功能的損傷[10]；而舒肝寧利膽退黃、保肝解毒，與ERCP聯(lián)合應(yīng)用，可協(xié)同促進對肝細胞功能的恢復(fù)，提高臨床療效[11]。與此同時，聯(lián)合組退黃時間、體溫恢復(fù)正常時間、腹痛緩解時間、總住院時間均短于對照組（P<0.05）。說明ERCP與舒肝寧聯(lián)合治療方案有利于患者快速退黃，降低體溫，緩解腹痛，縮短住院治療時間。究其原因：ERCP具有確切的膽道疏通作用，可解除膽道梗阻，清除結(jié)石，加快黃疸消退，減輕腹痛癥狀[12]。舒肝寧注射液含有黃芩苷、茵陳、靈芝、梔子、板藍根等多種中藥材，其中黃芩苷屬于黃酮類化合物，取自于黃芩，具有解毒清熱、瀉火除濕、保肝利膽之功效；茵陳清熱利濕、退黃利膽；靈芝補氣安神，能夠扶正益氣；梔子護肝利膽、除濕瀉火、涼血解毒；板藍根解濕熱火毒，具有清熱涼血止痛之功效[13]。諸藥配伍，疏通膽道、消除黃疸的同時又可以補氣益氣，增強對肝膽的保護作用，從而加快患者術(shù)后恢復(fù)進程，縮短其治療時間。

膽總管結(jié)石并梗阻性黃疸由于肝內(nèi)膽汁淤積，致使肝細胞功能受損嚴(yán)重，極易誘發(fā)肝損傷，甚至發(fā)展成為肝功能衰竭，影響肝臟合成，降低肝臟解毒能力，紊亂肝臟代謝[14]。TBIL是反映肝功能最重要的一項指標(biāo)，當(dāng)肝內(nèi)大量膽汁無法排出時，便會紊亂膽紅素代謝，升高TBIL水平，影響肝臟轉(zhuǎn)化[15]。ALP主要分布于人體肝組織中、骨骼中，通常被用于檢測肝病、骨病，其表達水平可直接反映出膽道梗阻程度及骨骼發(fā)育質(zhì)量；當(dāng)膽汁排出受阻時，便會不斷升高毛細膽管壓，進而釋放大量ALP[16]。CHE主要以多種同工酶形式分布于人體中，屬于一種類糖蛋白，可直接反映出人體肝臟功能，指導(dǎo)臨床預(yù)后評估[17]。ALT大部分存在于肝細胞中，當(dāng)肝細胞受損時，便會大量釋放入血，增加ALT含量，是現(xiàn)代臨床一種對肝功能敏感性最高的一項指標(biāo)，可直接反映出肝臟損害程度[18]。本研究中，兩組治療后TBIL、ALP、ALT均降低，CHE均升高，且聯(lián)合組TBIL、ALP、ALT均低于對照組，CHE高于對照組（P<0.05）。說明ERCP聯(lián)合舒肝寧治療方案有利于受損肝細胞恢復(fù)，促進肝功能改善。究其原因：ERCP解除病因、緩解癥狀的同時靜脈注射舒肝寧，經(jīng)現(xiàn)代臨床藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃芩苷能夠抑制炎癥應(yīng)激誘導(dǎo)的肝損害[19]；梔子苷能夠減輕肝毒性，避免肝臟損害進一步加重[20]；靈芝三萜類化合物、靈芝多糖可以調(diào)節(jié)代謝、調(diào)節(jié)免疫，增強抗炎、消炎作用[21]；板藍根內(nèi)含生物堿、微量元素、核苷類化合物、氨基酸等物質(zhì)具有增強免疫力作用[22]；以上協(xié)同發(fā)揮，相輔相成，可保護肝臟在內(nèi)的多種器官組織免受損傷。

綜上，內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)后與舒肝寧聯(lián)合治療具有確切效果，能夠加快癥狀緩解，改善肝功能，減輕炎癥反應(yīng)。

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（收稿日期：2023-05-25） （本文編輯：白雅茹）