高崇祿+郝軍+馬真安

【摘要】 目的 通過(guò)總結(jié)高海拔地區(qū)下肢深靜脈血栓患者的彩色多普勒超聲（彩超）表現(xiàn)（CDFI）， 以期達(dá)到臨床上盡早診斷， 及時(shí)治療， 減少并發(fā)癥的發(fā)生。方法 76例高海拔地區(qū)下肢深靜脈血栓患者， 對(duì)比分析患者雙側(cè)下肢深靜脈的彩超表現(xiàn)， 并分析其基礎(chǔ)病因。結(jié)果 76例高海拔地區(qū)下肢深靜脈血栓患者中， 28例急性期患者彩超表現(xiàn)為低回聲團(tuán)充填， 43例亞急性期患者表現(xiàn)為稍強(qiáng)回聲團(tuán)充填， 5例慢性期患者表現(xiàn)為強(qiáng)回聲團(tuán)充填， 靜脈管壁毛糙增厚明顯， 管腔內(nèi)徑正?；蜃冃。痪鶠閱蝹?cè)發(fā)病， 左下肢41例， 右下肢35例；26例發(fā)生在股靜脈， 18例發(fā)生在腘靜脈， 32例發(fā)生在股靜脈-腘靜脈-脛前后靜脈；基礎(chǔ)疾病中， 腫瘤14例， 糖尿病14例， 心功能不全8例， 高脂血癥16例， 貧血12例， 外傷8例， 病因不明4例。結(jié)論 高海拔地區(qū)下肢深靜脈血栓患者的彩超表現(xiàn)典型， 特別是伴有基礎(chǔ)疾病的患者， 應(yīng)該常規(guī)做下肢深靜脈彩超檢查， 以盡早發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓， 減少并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 彩色多普勒超聲；下肢深靜脈血栓；高海拔地區(qū)；臨床價(jià)值

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.056

下肢深靜脈血栓形成是臨床較為常見(jiàn)的周?chē)芗膊≈唬?也是一種危急癥?；颊叱３Ｒ?yàn)橄轮[脹、患側(cè)下肢腫痛、皮膚改變而就診。血液高凝狀態(tài)、血流緩慢、血管壁損傷等因素， 是導(dǎo)致本病主要的原因。下肢深靜脈血栓形成后， 如果治療不及時(shí)， 常常導(dǎo)致一些比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。急性期， 可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)致命性肺栓塞的情況；慢性期， 可能會(huì)表現(xiàn)出深靜脈血栓后遺癥遺留的情況， 嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致患者下肢永久性損害。因此， 及時(shí)明確診斷、盡早進(jìn)行治療有重要的臨床意義。高海拔地區(qū)， 因其較為特殊的環(huán)境、條件限制， 下肢深靜脈血栓患者表現(xiàn)出一些特殊性， 彩超檢查也有一些特殊表現(xiàn)和特別的臨床價(jià)值?，F(xiàn)將收集的一部分高海拔地區(qū)下肢深靜脈血栓患者的病例資料及彩超檢查資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2009年3月～2015年12月來(lái)本院就診檢查的76例深靜脈血栓患者為研究對(duì)象， 并對(duì)其進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查， 觀察其血管的管壁結(jié)構(gòu)、內(nèi)徑、管腔內(nèi)是否存在異?；芈?、血管腔內(nèi)血流狀況。其中男40例， 女36例， 年齡29～75歲， 平均年齡（54.8±10.6）歲。

1. 2 儀器與方法 采用西門(mén)子X(jué)300彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)患者進(jìn)行診斷， 探頭頻率為5～10 MHz， 針對(duì)下肢肥胖及表現(xiàn)為嚴(yán)重腫脹的肢體， 選擇3.5～4.5 MHz低頻凸陣探頭進(jìn)行檢查。根據(jù)患者情況選擇仰臥位、俯臥位或坐位?；颊卟扇⊙雠P位時(shí)， 雙下肢需要保持外展、外旋位， 保證下肢得以充分暴露， 膝關(guān)節(jié)稍微曲折， 盡可能地放松肢體。順著患者靜脈走向?qū)﹄p側(cè)股總靜脈、髂深靜脈、股淺靜脈和腘靜脈以及脛前、脛后靜脈等進(jìn)行依次檢查。必要時(shí)， 對(duì)患者的雙側(cè)髂外靜脈、髂總靜脈以及下腔靜脈進(jìn)行探查。選擇二維超聲、彩色血流信號(hào)、彩色多普勒以及探頭加壓系列方法對(duì)患者上述靜脈實(shí)施橫切、縱切掃查。先應(yīng)用二維超聲觀察血管內(nèi)徑、管壁及管腔內(nèi)部回聲。然后通過(guò)彩色多普勒血流顯像來(lái)對(duì)管腔內(nèi)血流顯示狀況進(jìn)行觀察， 是否存在血液反流、充盈缺損以及血流顯示等現(xiàn)象。使用脈沖多普勒對(duì)血管內(nèi)的血液反流時(shí)間、血流速度以及頻譜形態(tài)進(jìn)行檢測(cè)。對(duì)于疑似血栓的部位需要輕微加壓探頭， 若在加壓之后， 患者的靜脈腔不存在顯著變化， 或者只有部分壓癟， 則表明患者下肢靜脈存在血栓。

1. 3 靜脈血栓的分期標(biāo)準(zhǔn) ①急性期：發(fā)生<2周的血栓；②亞急性期：發(fā)生在 2 周～6 個(gè)月的血栓；③慢性期：發(fā)生在>6個(gè)月的血栓未溶解， 被纖維原細(xì)胞浸潤(rùn)， 逐漸發(fā)生纖維化而形成的血栓。

2 結(jié)果

2. 1 血栓部位 76例均為單側(cè)發(fā)病， 發(fā)生在左下肢 41 例（53.9%）， 右下肢35例（46.1%）。其中股靜脈（包括股總、股淺、股深）26 例（34.2%）， 腘靜脈18例（23.7%）， 多部位（發(fā)生在股靜脈-腘靜脈-脛前后靜）32例（42.1%）。

2. 2 血栓類(lèi)型 急性期血栓28 例（36.8%）， 表現(xiàn)為均勻的偏低回聲， 完全或不完全充填于管腔內(nèi)， 管徑擴(kuò)張， 探頭加壓管腔不能壓癟， 血栓在管腔內(nèi)可自由飄動(dòng)或擠壓后飄動(dòng)， CDFI 可見(jiàn)栓塞部位完全無(wú)血流信號(hào)或僅探及少量血流信號(hào)， 在乏氏試驗(yàn)或遠(yuǎn)端肢體擠壓試驗(yàn)后管腔內(nèi)仍無(wú)血流信號(hào)充盈；亞急性期血栓43 例（56.6%）， 表現(xiàn)為管腔內(nèi)實(shí)性中等回聲， 管徑大部分為正常， 探頭加壓后管徑可壓縮但不能完全被壓癟， 血栓粘附于管壁不再自由浮動(dòng)， CDFI 可見(jiàn)血栓邊緣處較細(xì)的條狀或縫隙狀血流信號(hào)；慢性期血栓5 例（6.6%）， 表現(xiàn)為強(qiáng)回聲或偏強(qiáng)回聲， 緊密附著于靜脈管壁， 與管壁廣泛粘連， 靜脈管壁毛糙增厚， 管腔內(nèi)徑正?；蜃冃?， CDFI 可見(jiàn)血栓處彩色血流充盈缺損。

2. 3 基礎(chǔ)疾病 76例下肢深靜脈血栓患者中， 腫瘤14例， 糖尿病14例， 心功能不全8例， 高脂血癥16例， 貧血12例， 外傷8例， 病因不明4例。

3 討論

下肢深靜脈血栓的檢查方法有X線造影、CT及彩超檢查。雖然診斷下肢靜脈血栓的“金標(biāo)準(zhǔn)”是 X 線靜脈造影， 但這是一項(xiàng)侵入性檢查， 且對(duì)孕婦、碘過(guò)敏者及腎功能不全者禁用。CT檢查算是一項(xiàng)非侵入性檢查， 但因?yàn)橐彩欠派錂z查及增強(qiáng)時(shí)需要靜脈注入造影劑， 仍然存在孕婦、過(guò)敏者等禁忌證。對(duì)高海拔地區(qū)的患者來(lái)說(shuō)， 做放射檢查較難， 有的醫(yī)院根本沒(méi)有設(shè)備， 本院條件較好， 但仍然不能常規(guī)做， 故更不能對(duì)急診患者進(jìn)行X線造影檢查及CT檢查。而彩色多普勒超聲是一種無(wú)創(chuàng)性檢查， 使用方便、經(jīng)濟(jì)， 它不但可以迅速確定血栓的部位、形態(tài)、范圍和回聲特征， 還可以了解阻塞情況和側(cè)支循環(huán)的形成情況。彩超檢查是臨床對(duì)下肢深靜脈血栓進(jìn)行診斷的一種有價(jià)值的影像學(xué)檢查方法。本文中76例患者均選取彩超檢查為首選檢查方法， 除了其中5例慢性期深靜脈血栓患者接受了深靜脈X線造影或CT增強(qiáng)檢查， 其余患者均只是依靠彩超檢查指導(dǎo)臨床。

本組資料中， 急性期下肢深靜脈血栓患者28例（36.8%）， 彩超表現(xiàn)為低回聲團(tuán)充填， 亞急性期患者43例（56.6%）， 表現(xiàn)為稍強(qiáng)回聲團(tuán)充填；慢性期患者5例（6.6%）， 表現(xiàn)為強(qiáng)回聲團(tuán)充填， 靜脈管壁明顯毛糙增厚。高海拔地區(qū)， 因?yàn)榈貜V人稀、交通不方便、鄉(xiāng)村醫(yī)療條件簡(jiǎn)陋及部分人缺乏科學(xué)常識(shí)， 導(dǎo)致一部分下肢深靜脈血栓患者無(wú)法及時(shí)就診檢查。下肢深靜脈血栓任其發(fā)展， 最嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥就是因其脫落而引發(fā)肺栓塞， 80%～90%肺栓塞的栓子來(lái)源于此， 較大的栓塞可危及生命， 甚至導(dǎo)致患者猝死[1]。因此， 及早診斷、積極治療， 對(duì)該病的發(fā)生、病程的進(jìn)展、轉(zhuǎn)歸及治療效果的判定有著極其重要的意義。

下肢深靜脈血栓形成一般是由于三大主要原因：靜脈壁損傷、 血流緩慢、血液高凝狀態(tài)。常見(jiàn)具體病因有外傷、手術(shù)后、產(chǎn)后、長(zhǎng)期臥床、惡性腫瘤或靜脈插管引起的靜脈內(nèi)膜損傷、慢性充血性心力衰竭、靜脈曲張。本組76例患者中， 大多數(shù)有基礎(chǔ)疾病64例（84.2%）， 以引起血液高凝狀態(tài)的基礎(chǔ)疾病最多。因此， 對(duì)于有上述疾病的患者， 如出現(xiàn)下肢腫脹疼痛或皮膚緊張發(fā)亮， 應(yīng)高度懷疑下肢深靜脈血栓形成的可能， 及時(shí)進(jìn)行下肢深靜脈彩超檢查。

臨床發(fā)現(xiàn)， 下肢深靜脈血栓多發(fā)于左下肢， 這與人體的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)， 在髂總靜脈的前方有左髂內(nèi)動(dòng)脈和右髂總動(dòng)脈交叉通過(guò)， 使得左髂總靜脈受到髂動(dòng)脈不同程度的騎跨壓迫， 致左下肢血液回流障礙， 血流瘀滯， 故容易導(dǎo)致左側(cè)髂靜脈及股靜脈血栓形成[2， 3]。本組76例患者中， 發(fā)生在左下肢 41 例（53.9%）， 發(fā)生在右下肢35例（46.1%）。其中股靜脈（包括股總、股淺、股深）26 例（34.2%）， 腘靜脈18例（23.7%）， 多部位（發(fā)生在股靜脈-腘靜脈-脛前后靜）32例（42.1%）。因此， 股靜脈是下肢深靜脈血栓最容易發(fā)生的部位。彩超檢查時(shí)， 應(yīng)重點(diǎn)觀察股靜脈。本組中， 多部位深靜脈血栓患者病例最多， 與受檢患者大多發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)、接受超聲檢查的時(shí)間較晚有關(guān)。

綜上所述， 高海拔地區(qū)下肢深靜脈血栓患者的彩超表現(xiàn)典型， 特別是一些有某些基礎(chǔ)疾病的患者， 應(yīng)該常規(guī)做下肢深靜脈彩超檢查， 以排除或者盡早發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓， 減少并發(fā)癥的發(fā)生。此外， 彩色多普勒超聲檢查具有簡(jiǎn)便快捷、安全無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)， 它不僅可較為準(zhǔn)確的診斷血栓的形成， 還可動(dòng)態(tài)觀察其演變情況， 為指導(dǎo)臨床用藥及療效觀察提供重要依據(jù)， 是臨床診斷下肢深靜脈血栓的首選方法。

參考文獻(xiàn)

[1] 王樂(lè)民， 魏林. 肺栓塞與深靜脈血栓形成. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2007：39-40.

[2] 朱曄， 程曉， 王素梅. 下肢深靜脈血栓形成的彩色多普勒超聲診斷. 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2011， 45（3）：291-292.

[3] 唐杰， 溫朝陽(yáng). 腹部和外周血管彩色多普勒診斷學(xué). 第3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2007：24.

[收稿日期：2016-02-17]