劉勝 宋玉娟 張爭(zhēng)輝 王守福

【摘要】 目的：探究超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯在跟骨骨折手術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果。方法：選取2020年2月—2023年2月菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院收治的跟骨骨折患者80例，以隨機(jī)數(shù)字表法將其均分為對(duì)照組（椎管內(nèi)麻醉）及觀察組（超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯）各40例，對(duì)比兩組麻醉效果；對(duì)比兩組麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、麻醉后10 min（T2）、麻醉后15 min（T3）、麻醉后30 min（T4）時(shí)刻的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）；對(duì)比兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)[腎上腺素（E）、皮質(zhì)醇（Cor）]、凝血功能[凝血酶時(shí)間（TT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）]、不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：觀察組麻醉效果Ⅰ級(jí)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組T0、T1時(shí)刻HR、MAP、SpO2水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組T2、T3、T4時(shí)刻HR、MAP均高于T0時(shí)刻，SpO2均低于T0時(shí)刻，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）；觀察組T2、T3、T4時(shí)刻HR、MAP、SpO2較T0時(shí)刻差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組T2、T3、T4時(shí)刻HR、MAP均低于對(duì)照組，SpO2均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前，兩組E、Cor水平相較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1 h兩組E、Cor水平均升高，但觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前，兩組TT、PT、APTT水平相較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1 h，兩組TT、PT、APTT水平均升高，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)跟骨骨折患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯，麻醉效果顯著，減輕應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，改善血液高凝狀態(tài)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯 跟骨骨折 手術(shù)麻醉 血流動(dòng)力學(xué) 凝血功能

The Application Effect of Ultrasound-guided Femoral and Sciatic Nerve Block in Anesthesia for Calcaneal Fracture Surgery/LIU Sheng， SONG Yujuan， ZHANG Zhenghui， WANG Shoufu. //Medical Innovation of China， 2024， 21（03）： -126

[Abstract] Objective： To explore the application effect of ultrasound-guided femoral and sciatic nerve block in anesthesia for calcaneal fracture surgery. Method： Eighty patients with calcaneal fractures admitted to Heze Medical College Affiliated Hospital from February 2020 to February 2023 were selected and randomly divided into the control group （spinal anesthesia） and the observation group （ultrasound-guided femoral and sciatic nerve block） using a random number table method. The anesthesia effects of the two groups were compared; the heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP） and blood oxygen saturation （SpO2） of two groups before anesthesia （T0）， 5 minutes after anesthesia （T1）， 10 minutes after anesthesia （T2）， 15 minutes after anesthesia （T3） and 30 minutes after anesthesia （T4） were compared; stress response indicators [adrenaline （E）， cortisol （Cor）]， coagulation function [thrombin time （TT）， prothrombin time （PT）， activated partial thromboplastin time （APTT）] and incidence of adverse reactions in the two groups were compared. Result： The rate of grade Ⅰ anesthesia effect in the observation group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences in the levels of HR， MAP and SpO2 between the two groups at T0 and T1 （P>0.05）; the HR and MAP at time T2， T3， and T4 in the control group were higher than those at time T0， and SpO2 was lower than that at time T0， with statistically significant differences （P<0.05）; there were no statistically significant differences in HR， MAP， and SpO2 at time T2， T3， and T4 in the observation group compared to time T0 （P>0.05）; at time T2， T3， and T4 in the observation group， HR and MAP were lower than those in the control group， and SpO2 were higher than those in the control group， with statistical significance （P<0.05）. Before surgery， there were no statistically significant differences in E and Cor levels between the two groups （P>0.05）; after 1 hour of surgery， the levels of E and Cor in both groups increased， but those in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no statistically significant differences in the levels of TT， PT and APTT between the two groups （P>0.05）; after 1 hour of surgery， the levels of TT， PT and APTT in both groups increased， and those in the observation group were higher than those in the control group， with statistical significance （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Ultrasound guided femoral and sciatic nerve block is effective in anesthesia for patients with calcaneal fractures， reducing stress reactions， stabilizing intraoperative hemodynamics， improving blood hypercoagulability， and reducing the incidence of complications.

[Key words] Ultrasound guided block of femoral and sciatic nerves Calcaneal fracture Surgical anaesthesia Haemodynamics Coagulation function

First-author's address： Department of Basic Medicine， Heze Medical College， Heze 274000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.03.029

跟骨在下肢運(yùn)動(dòng)中發(fā)揮重要作用，在受到高能量損傷（高空跌落、創(chuàng)傷）后極易導(dǎo)致跟骨骨折，是臨床中常見的骨折類型[1]。手術(shù)復(fù)位是治療跟骨骨折首選方式，但是復(fù)位手術(shù)對(duì)麻醉要求較高，麻醉會(huì)影響患者呼吸功能、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，尤其是老年患者，同時(shí)伴有多種基礎(chǔ)疾病，手術(shù)安全無法得到充分保障。因此，選擇科學(xué)、安全的麻醉方式，對(duì)于提高跟骨骨折患者治療效果、保障手術(shù)安全具有積極意義[2]。跟骨骨折患者通常選擇全身麻醉，且常規(guī)神經(jīng)阻滯是醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行阻滯麻醉，常出現(xiàn)阻滯不全情況。隨著對(duì)麻醉方式的深入研究，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯逐漸被應(yīng)用在臨床中，該種麻醉方式具有對(duì)機(jī)體干擾小、禁忌少、麻醉效果好等優(yōu)點(diǎn)，保證麻醉藥物可充分在神經(jīng)區(qū)域迅速擴(kuò)散，是神經(jīng)阻滯成功的關(guān)鍵[3]。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可快速定位神經(jīng)阻滯區(qū)域，還可減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后不良反應(yīng)。但臨床中對(duì)跟骨骨折患者術(shù)中采用神經(jīng)阻滯麻醉方式研究較少[4]。本文旨在探究超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯在跟骨骨折手術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果，以期為臨床跟骨骨折手術(shù)麻醉提供科學(xué)、安全的麻醉方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月—2023年2月菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院收治的跟骨骨折患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）X線片確診跟骨骨折[5]。（2）手術(shù)指征明確。（3）無凝血功能異常。（4）無藥物禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知障礙。（2）肝腎功能不全。（3）妊娠期、哺乳期婦女。（4）近1個(gè)月使用過抗凝藥物。以隨機(jī)數(shù)字表法將其均分為對(duì)照組及觀察組各40例。研究經(jīng)菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；颊咧椋炇鹜鈺?。

1.2 方法

1.2.1 麻醉藥物 鹽酸利多卡因注射液（生產(chǎn)廠家：山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H11022295，規(guī)格：5 mL︰0.1 g）；鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20103636，規(guī)格：10 mL︰100 mg）。

1.2.2 對(duì)照組 采用椎管內(nèi)麻醉，麻醉方式：側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，確定穿刺點(diǎn)腰椎L2～3，向頭端部位置入3.5 cm硬膜外導(dǎo)管，有效固定后，變換為平臥位，在硬膜外腔注射利多卡因（2%）

3 mL，注意患者生命指征及脊髓段水平，若無明顯波動(dòng)，則將10 mL利多卡因（1%）與10 mL羅哌卡因（0.375%）分兩次間隔5 min注射硬膜外腔，注意觀察患者反應(yīng)及麻醉平面有無滿足麻醉標(biāo)準(zhǔn)，麻醉成功后實(shí)施手術(shù)。

1.2.3 觀察組 采用超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯，麻醉方式為：完成全身麻醉后進(jìn)行股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯，股神經(jīng)阻滯方式：消毒患者腹股溝部位，將超聲儀的探頭放在腹股溝韌帶下部的股動(dòng)脈搏動(dòng)處，以此確定股神經(jīng)、股動(dòng)靜脈位置，使用導(dǎo)針平行插入，并結(jié)合超聲回聲調(diào)節(jié)進(jìn)針方向，穿透肌筋膜，感到突破感后，到達(dá)穿刺部位，隨后注入0.5%羅哌卡因10 mL實(shí)施阻滯。坐骨神經(jīng)阻滯方式：將患者跟骨骨折肢體抬高，以髂后上棘與坐骨結(jié)節(jié)連線部位為穿刺點(diǎn)，在距髂后上棘6 cm處，通過超聲引導(dǎo)平行進(jìn)針，如無異常，回抽無血后，緩慢注射0.5%羅哌卡因10 mL，神經(jīng)阻滯完成。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 麻醉效果 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考ASA麻醉分級(jí)與VAS量表對(duì)麻醉效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，Ⅰ級(jí)：阻滯成功，患者術(shù)中無痛、肌肉松弛；Ⅱ級(jí)：麻醉范圍基本完善，術(shù)中患者輕微疼痛、肌肉松弛；Ⅲ級(jí)：麻醉范圍較小，患者術(shù)中痛感明顯，且肌肉僵硬；Ⅳ級(jí)：麻醉失敗，術(shù)中更改麻醉方式[6]。以Ⅰ級(jí)為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 于麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、麻醉后10 min（T2）、麻醉后15 min（T3）、麻醉后30 min（T4）使用多功能監(jiān)護(hù)儀測(cè)定兩組心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）。

1.3.3 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) 在術(shù)前、術(shù)后1 h采集患者靜脈血3 mL，使用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定兩組腎上腺素（E）、皮質(zhì)醇（Cor）。

1.3.4 凝血功能指標(biāo) 于術(shù)前、術(shù)后1 h采集兩組靜脈血，使用全自動(dòng)血凝分析儀測(cè)定兩組凝血酶時(shí)間（TT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。

1.3.5 不良反應(yīng) 記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括尿潴留、惡心嘔吐、頭痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對(duì)照組男23例，女17例；年齡21～57歲，平均（41.26±1.02）歲；骨折部位：左側(cè)21例，右側(cè)19例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)29例；體重指數(shù)（BMI）19.27～24.91 kg/m2，平均（22.03±0.97）kg/m2。

觀察組男22例，女18例；年齡22～59歲，平均（41.55±1.07）歲；骨折部位：左側(cè)20例，右側(cè)20例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)28例；BMI 19.31～24.98 kg/m2，平均（22.00±0.95）kg/m2。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組麻醉效果比較

觀察組麻醉效果Ⅰ級(jí)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.440，P=0.006），見表1。

2.3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組E、Cor水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1 h兩組E、Cor水平均升高，但觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組凝血功能指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組TT、PT、APTT水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1 h，兩組TT、PT、APTT水平均升高，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組T0、T1時(shí)刻HR、MAP、SpO2水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組T2、T3、T4時(shí)刻HR、MAP均高于T0時(shí)刻，SpO2均低于T0時(shí)刻，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組T2、T3、T4時(shí)刻HR、MAP、SpO2較T0時(shí)刻差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組T2、T3、T4時(shí)刻HR、MAP均低于對(duì)照組，SpO2均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=11.114，P=0.001），見表5。

3 討論

跟骨骨折患者疼痛劇烈，通常采用手術(shù)復(fù)位方式治療，以促進(jìn)患者康復(fù)。但手術(shù)麻醉會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)異常，導(dǎo)致血壓、心率等下降，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[7]。腰硬聯(lián)合麻醉是臨床應(yīng)用較廣的麻醉手段，應(yīng)用在四肢骨折患者中取得較好麻醉效果。但該種麻醉方式弊端在于會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)預(yù)后極為不利[8]。常規(guī)神經(jīng)阻滯是醫(yī)師通過解剖位置、臨床經(jīng)驗(yàn)定位的盲探法，無法保證麻醉藥物擴(kuò)散范圍，且還可導(dǎo)致周圍神經(jīng)、血管損傷，降低阻滯效果[9-10]。神經(jīng)阻滯效果的高低取決于對(duì)神經(jīng)的定位，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯是一種新興阻滯方式，將超聲技術(shù)與麻醉技術(shù)有效結(jié)合，在超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確定位神經(jīng)，促使麻醉藥物在神經(jīng)組織中快速發(fā)揮作用，減輕對(duì)機(jī)體的影響，促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低術(shù)后不良反應(yīng)，麻醉效果較好、安全性較高[11]。羅哌卡因是神經(jīng)阻滯常用麻醉藥物，且該藥物同時(shí)具有麻醉、鎮(zhèn)痛效果，可減輕患者術(shù)后疼痛程度。同時(shí)，羅哌卡因?qū)π呐K毒性較輕、擴(kuò)張血管作用小、阻滯分離明顯，且對(duì)呼吸、循環(huán)功能影響較小，有利于穩(wěn)定患者生命體征[12]。臨床研究顯示，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在脛骨骨折手術(shù)中麻醉效果顯著，且不良反應(yīng)較少[13]?，F(xiàn)階段，對(duì)于跟骨骨折手術(shù)復(fù)位中神經(jīng)阻滯區(qū)域通常選擇為脊神經(jīng)的解剖走行。但有研究指出，對(duì)股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)進(jìn)行神經(jīng)阻滯，麻醉效果更優(yōu)，同時(shí)可減少 麻醉藥物使用劑量，且安全性較高[14]。本文結(jié)果顯示，觀察組麻醉效果優(yōu)于對(duì)照組；對(duì)照組T2、T3、T4時(shí)刻HR、MAP均高于T0時(shí)刻、SpO2均低于T0時(shí)刻；觀察組T2、T3、T4時(shí)刻HR、MAP、SpO2較T0時(shí)刻差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在跟骨骨折手術(shù)麻醉中效果顯著，可促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。原因可能與椎管內(nèi)麻醉會(huì)抑制大腦皮層的投射系統(tǒng)有關(guān)，且超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可促進(jìn)麻醉藥物擴(kuò)散，阻滯中樞神經(jīng)傳導(dǎo)，改善患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，最大限度穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。另外，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，提示超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在跟骨骨折手術(shù)麻醉中安全性較高。

既往研究表明，手術(shù)患者在手術(shù)期間、麻醉期間均會(huì)出現(xiàn)一定程度的應(yīng)激反應(yīng)[15-16]。機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)與患者體內(nèi)氧化還原失衡關(guān)系密切，在機(jī)體受到手術(shù)、麻醉等刺激下，會(huì)出現(xiàn)氧化-抗氧化系統(tǒng)失調(diào)，進(jìn)而發(fā)生機(jī)體氧化應(yīng)激損傷。E、Cor表達(dá)水平可作為機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)敏感性指標(biāo)，其表達(dá)量異常說明機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)[17]。本文結(jié)果顯示，術(shù)后兩組E、Cor水平均升高，但觀察組均低于對(duì)照組，提示超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在跟骨骨折手術(shù)麻醉中應(yīng)激反應(yīng)較輕。原因可能與神經(jīng)阻滯對(duì)循環(huán)、呼吸功能影響較小，進(jìn)而減輕應(yīng)激程度。

跟骨骨折患者在手術(shù)期間受麻醉、疼痛、手術(shù)創(chuàng)傷等影響，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而激活內(nèi)、外凝血系統(tǒng)，促使機(jī)體處于高凝狀態(tài)。臨床研究顯示，骨折患者通常伴有血管內(nèi)皮損傷，同時(shí)活動(dòng)減少，導(dǎo)致血流速度下降，致使血液處于高凝狀態(tài)時(shí)增加發(fā)生血栓風(fēng)險(xiǎn)，一旦血栓脫落，可能導(dǎo)致肺栓塞，危及患者生命[18]。因此，臨床在骨折患者圍手術(shù)期更加關(guān)注患者凝血狀態(tài)，以保證手術(shù)順利、安全進(jìn)行[19-20]。本文結(jié)果顯示，觀察組TT、PT、APTT水平均高于對(duì)照組，提示超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯在跟骨骨折手術(shù)麻醉中，可改善患者血液高凝狀態(tài)。分析原因在于超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯可成功阻滯跟骨骨折部位交感神經(jīng)，有效擴(kuò)張跟骨骨折部位血管，提高血流速度。同時(shí)，超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯可減輕應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)血液循環(huán)，改善血液高凝狀態(tài)。

綜上所述，對(duì)跟骨骨折患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，麻醉效果顯著，減輕應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，減輕血液高凝狀態(tài)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2023-05-30） （本文編輯：何玉勤）