郭蓬川 彭保智 李金紅

【摘要】 目的：探討活絡(luò)逐瘀方加減在股骨粗隆間骨折（ITF）術(shù)后的應(yīng)用效果。方法：選取2016年1月—2023年1月吉安縣中醫(yī)院收治的64例ITF患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各32例。兩組均行股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)治療，對照組術(shù)后行低分子肝素鈣治療，觀察組加用活絡(luò)逐瘀方加減治療，持續(xù)14 d。比較兩組凝血功能、血液流變學(xué)指標(biāo)、髖關(guān)節(jié)功能、下肢深靜脈血栓（DVT）、不良反應(yīng)。結(jié)果：術(shù)后14 d，觀察組凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）為（12.09±1.18）、（30.49±2.28）、（19.82±1.32）s，均長于對照組的（10.86±1.13）、（28.76±2.15）、（17.44±1.22）s，D-二聚體（D-D）水平為（0.55±0.12）mg/L，低于對照組的（0.69±0.14）mg/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后14 d，觀察組全血高切黏度（HBV）、全血低切黏度（LBV）、血漿黏度（PV）和紅細(xì)胞沉降率（ESR）分別為（4.26±0.43）、（7.92±1.05）、（1.64±0.23）mPa·s、（11.02±1.21）mm/h，

均低于對照組的（5.19±0.67）、（9.34±1.18）、（2.02±0.26）mPa·s、（13.38±1.29）mm/h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后，觀察組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分中關(guān)節(jié)功能、畸形、疼痛程度、關(guān)節(jié)活動度評分及總分為（39.82±3.82）、（3.09±0.41）、（35.09±4.14）、（3.94±0.45）、（81.94±5.42）分，均高于對照組的（33.74±3.63）、（2.65±0.35）、（30.52±3.92）、（3.11±0.42）、（70.02±5.39）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組下肢DVT發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：活絡(luò)逐瘀方加減聯(lián)合低分子肝素鈣在ITF術(shù)后應(yīng)用效果顯著，可調(diào)節(jié)機(jī)體凝血功能，糾正血液流變學(xué)指標(biāo)，減少下肢DVT發(fā)生，安全可靠。

【關(guān)鍵詞】 股骨粗隆間骨折 活絡(luò)逐瘀方加減 下肢深靜脈血栓 凝血功能

Application of Modified Huoluo Zhuyu Formula in Postoperative Patients with Intertrochanteric Fractures/GUO Pengchuan， PENG Baozhi， LI Jinhong. //Medical Innovation of China， 2024， 21（03）： 0-098

[Abstract] Objective： To explore the application effect of modified Huoluo Zhuyu Formula in postoperative treatment of intertrochanteric fractures （ITF）. Method： A total of 64 patients with ITF admitted to Jian County Traditional Chinese Medicine Hospital from January 2016 to January 2023 were selected， and were divided into two groups by random number table method， with 32 cases in each group. Both groups were treated with proximal femoral nail antirotation （PFNA） intramedullary nail fixation， while the control group was treated with Low Molecular Weight Heparin Calcium after surgery， the observation group was treated with modified Huoluo Zhuyu Formula for 14 days. The coagulation function， hemorheology indexes， hip joint function， lower limb deep vein thrombosis （DVT） and adverse reactions were compared between the two groups. Result： 14 days after surgery， the prothrombin time （PT）， activated partial thromboplastin time （APTT） and thrombin time （TT） in the observation group were （12.09±1.18）， （30.49±2.28） and （19.82±1.32） s， which were longer than （10.86±1.13）， （28.76±2.15） and （17.44±1.22） s in the control group， and the D-dimer （D-D） level was （0.55±0.12） mg/L， which was lower than （0.69±0.14） mg/L in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 14 d after surgery， the high shear whole blood viscosity （HBV）， low shear whole blood viscosity （LBV）， plasma viscosity （PV） and erythrocyte sedimentation rate （ESR） of the observation group were （4.26±0.43）， （7.92±1.05）， （1.64±0.23） mPa·s and （11.02±1.21） mm/h，

respectively， which were lower than （5.19±0.67）， （9.34±1.18）， （2.02±0.26） mPa·s and （13.38±1.29） mm/h of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After surgery， joint function， deformity， degree of pain， joint range of motion scores and total score of the Harris hip joint function score in the observation group were （39.82±3.82）， （3.09±0.41）， （35.09±4.14）， （3.94±0.45） and （81.94±5.42） scores， which were all higher than （33.74±3.63）， （2.65±0.35）， （30.52±3.92）， （3.11±0.42） and （70.02±5.39） scores in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of lower limb DVT in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was not statistically significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The application of modified Huoluo Zhuyu Formula combined with Low Molecular Weight Heparin Calcium after ITF has significant effect， which can regulate the coagulation function of the body， correct hemorheology indicators， reduce the occurrence of DVT in lower limbs， and is safe and reliable.

[Key words] Intertrochanteric fracture Modified Huoluo Zhuyu Formula Lower limb deep vein thrombosis Coagulation function

First-author's address： Orthopedics and Traumatology Department， Jian County Traditional Chinese Medicine Hospital， Jian 343100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.03.023

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture，ITF）屬于常見下肢骨折類型，好發(fā)于中老年群體，主要指股骨頸基底至股骨小轉(zhuǎn)子水平以上的骨折，骨折后可伴有局部疼痛、腫脹等癥狀，并限制髖部活動能力，降低生活質(zhì)量[1-2]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內(nèi)固定術(shù)為ITF常用術(shù)式，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、固定效果好等特點(diǎn)，可為骨折愈合創(chuàng)造良好條件，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[3-4]。但手術(shù)屬于創(chuàng)傷性操作，可引起機(jī)體凝血功能損傷，術(shù)后下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）風(fēng)險較高，一旦發(fā)生不僅延遲骨折愈合，甚至可威脅患者生命。目前，術(shù)后多予以低分子肝素鈣進(jìn)行抗凝治療，避免血液不正常凝結(jié)，降低下肢DVT風(fēng)險[5]。而單藥預(yù)防效果有限，仍有部分患者出現(xiàn)DVT。中醫(yī)活血化瘀類藥物近年來在圍手術(shù)期應(yīng)用逐漸廣泛，能夠改善機(jī)體血液循環(huán)，起到預(yù)防術(shù)后DVT作用。活絡(luò)逐瘀方加減則是由黃芪、當(dāng)歸、川芎、赤芍、紅花、桃仁等多種藥物組成，具有活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、破血逐瘀等多種功效[6]。鑒于此，本研究旨在分析活絡(luò)逐瘀方加減在ITF術(shù)后患者中的應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取64例吉安縣中醫(yī)院2016年1月—2023年1月收治的ITF患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)影像學(xué)明確ITF；伴有髖部疼痛、腫脹、活動受限；均行PFNA內(nèi)固定術(shù)治療；美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ、Ⅱ級；心肺功能良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；伴有嚴(yán)重感染；精神障礙；存在下肢手術(shù)史。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各32例?；颊呒凹覍僦橥?。經(jīng)吉安縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均行PFNA內(nèi)固定術(shù)治療。對照組術(shù)后予以低分子肝素鈣（生產(chǎn)廠家：深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20060191，規(guī)格：0.5 mL︰5 000 AXa單位）治療：于腹壁皮下注射2 500 IU/次，1次/d。觀察組加用活絡(luò)逐瘀方加減治療：方劑組成為黃芪25 g，當(dāng)歸20 g，川芎15 g，赤芍15 g，紅花15 g，桃仁15 g，牛膝15 g，

巴戟天15 g，骨碎補(bǔ)15 g，丹參15 g，莪術(shù)10 g，熟地黃10 g，甘草6 g，上述藥材均加水煎煮取汁400 mL，分早晚兩次溫服。兩組均用藥14 d。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）凝血功能：術(shù)后1 d及術(shù)后14 d，兩組均采集3 mL靜脈血，離心處理后以血凝儀檢測凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、D-二聚體（D dimer，D-D）變化。（2）血液流變學(xué)指標(biāo)：術(shù)后1 d及術(shù)后14 d，兩組均采集3 mL靜脈血，離心后以血流變儀測定全血高切黏度（high shear whole blood viscosity，HBV）、全血低切黏度（low shear whole blood viscosity，LBV）、血漿黏度（plasma viscosity，PV）和紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）變化。（3）髖關(guān)節(jié)功能：術(shù)前及術(shù)后3個月，兩組均以Harris髖關(guān)節(jié)功能評分評價髖關(guān)節(jié)功能，量表包括關(guān)節(jié)活動度（5分）、關(guān)節(jié)功能（47分）、畸形（4分）及疼痛程度（44分）4個方面，總計(jì)100分，分?jǐn)?shù)高則恢復(fù)好。（4）下肢DVT發(fā)生率：術(shù)后14 d開展雙下肢超聲檢查，比較兩組下肢DVT發(fā)生情況。（5）不良反應(yīng)：輕微出血、瘀斑、惡心嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，用字2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

對照組男19例，女13例；年齡52～78歲，平均（62.58±4.36）歲；體重指數(shù)（BMI）18.2～27.6 kg/m2，平均（23.75±1.43）kg/m2；骨折側(cè)別：左側(cè)17例，右側(cè)15例；骨折原因：交通事故9例，摔傷15例，高處墜落8例；骨折AO分型：A1 10例，A2 19例，A3 3例。觀察組男17例，女15例；年齡51～79歲，平均（62.62±4.41）歲；BMI 18.1～27.8 kg/m2，平均（23.79±1.46）kg/m2；骨折側(cè)別：左側(cè)18例，右側(cè)14例；骨折原因：交通事故10例，摔傷15例，高處墜落7例；骨折AO分型：A1 11例，A2 19例，A3 2例。兩組基線資料對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 凝血功能

術(shù)后1 d，兩組凝血功能相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后14 d，觀察組PT、APTT、TT較對照組均長，D-D水平較對照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 血液流變學(xué)指標(biāo)

術(shù)后1 d，兩組血液流變學(xué)指標(biāo)相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后14 d，觀察組HBV、LBV、PV、ESR均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 髖關(guān)節(jié)功能

術(shù)前，兩組髖關(guān)節(jié)功能相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，觀察組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分中關(guān)節(jié)功能、畸形、疼痛程度、關(guān)節(jié)活動度及總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 下肢DVT發(fā)生率及不良反應(yīng)

觀察組下肢DVT發(fā)生率較對照組低（P<0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

中老年群體普遍伴有不同程度的骨質(zhì)疏松癥，在骨量丟失、骨脆性增加等病理性變化下，骨脆性大幅增加[7-9]。一旦日常生活中出現(xiàn)滑倒等不良事件，則轉(zhuǎn)子間區(qū)會承受較大扭轉(zhuǎn)暴力，并可于粗隆間釋放，受骨質(zhì)疏松影響的骨骼難以承受作用力，則應(yīng)力集中區(qū)易出現(xiàn)骨折[10-12]。ITF發(fā)生后則會限制下肢活動能力，影響患者工作及生活，故及時開展手術(shù)治療尤為重要[13-15]。而手術(shù)雖可幫助骨折復(fù)位，并創(chuàng)造良好固定環(huán)境，但其本身為創(chuàng)傷性操作，術(shù)中破壞血管及神經(jīng)組織，會引起凝血功能障礙，使得血液黏度異常升高，加之術(shù)后患者臥床時間較長，進(jìn)一步降低血液流速，增加下肢DVT風(fēng)險[16-17]。下肢DVT的發(fā)生會延長患者住院時間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，一旦血栓脫落還可誘發(fā)肺栓塞等，增大死亡風(fēng)險，故做好圍手術(shù)期的預(yù)防尤為重要。

低分子肝素鈣在圍手術(shù)期DVT預(yù)防中應(yīng)用廣泛，其皮下注射后起效快、半衰期長，可抑制凝血酶及Xa因子活性，阻止血液凝固聚集，從而糾正血液循環(huán)紊亂，減少血栓形成，降低下肢DVT風(fēng)險[18-19]。但單藥預(yù)防效果欠佳，仍存在一定DVT風(fēng)險，加大劑量出血風(fēng)險又會升高。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后14 d時PT、APTT、TT均長于對照組，D-D水平低于對照組，術(shù)后14 d時HBV、LBV、PV、ESR均低于對照組，術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分中關(guān)節(jié)功能、畸形、疼痛程度、關(guān)節(jié)活動度及總分均高于對照組，下肢DVT發(fā)生率較對照組低，兩組不良反應(yīng)相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；提示活絡(luò)逐瘀方加減在ITF患者術(shù)后應(yīng)用效果顯著，可改善機(jī)體凝血功能，糾正血液流變學(xué)異常，減少下肢DVT發(fā)生，安全可靠。中醫(yī)認(rèn)為，氣為血之帥，血為氣之母，骨折患者本身即可引起氣血瘀滯，加之手術(shù)又可損傷筋脈，進(jìn)一步加重氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)、營血回流受限，易流注下肢，誘發(fā)DVT，故還需注重活血行氣、破血逐瘀[20]?；罱j(luò)逐瘀方加減則屬于院內(nèi)經(jīng)驗(yàn)方劑，方內(nèi)重用黃芪，能夠大補(bǔ)元?dú)?，推動血液運(yùn)行；當(dāng)歸能補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛；川芎可祛風(fēng)止痛、活血祛瘀；赤芍可活血祛瘀、清熱涼血；紅花可活血通經(jīng)、散瘀止痛；桃仁可活血祛瘀；牛膝能逐瘀通經(jīng)、強(qiáng)筋骨、補(bǔ)肝腎；巴戟天能補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋骨；骨碎補(bǔ)可活血止痛、補(bǔ)腎壯骨；丹參可活血祛瘀、通經(jīng)止痛；莪術(shù)可行氣破血、消積止痛；熟地黃可養(yǎng)血滋陰、補(bǔ)精益髓；甘草可補(bǔ)脾益氣、調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏活血化瘀、行氣止痛、通經(jīng)活絡(luò)之效，并兼顧補(bǔ)肝腎、壯筋骨，在調(diào)節(jié)機(jī)體血液循環(huán)的同時，還可促進(jìn)骨折愈合。在低分子肝素鈣基礎(chǔ)上聯(lián)用活絡(luò)逐瘀方加減又可協(xié)同增效，進(jìn)一步增強(qiáng)抗凝效果，維持機(jī)體血液流動穩(wěn)定，且避免低分子肝素鈣過度使用，利于預(yù)防下肢DVT。

綜上所述，活絡(luò)逐瘀方加減治療聯(lián)合低分子肝素鈣可改善ITF患者凝血功能，降低血液黏度，減少下肢DVT形成，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且安全性良好。

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（收稿日期：2023-05-29） （本文編輯：白雅茹）