劉瑞林 王濟華 李紀高 杜明瑞 周全

【摘 要】 干燥綜合征是一種系統(tǒng)性自身免疫性疾病，屬中醫(yī)學(xué)“燥痹”范疇，臨床癥狀以口干眼干為主。中醫(yī)學(xué)認為，陰虛是其主要病機，但對后續(xù)病機演變和治療，各家的認識卻各有不同。通過論述陰虛內(nèi)熱-燥熱蘊毒的病機演變，將陰虛燥毒概括為本病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵，討論甘酸化陰和辛以潤之合用配伍指導(dǎo)臨床用藥治療燥痹的合理性，為臨床提供借鑒。

【關(guān)鍵詞】 干燥綜合征；燥痹；陰虛燥毒；甘酸化陰；辛以潤之

干燥綜合征（Sj?gren's syndrome，SS）是一種以口干、眼干為主要癥狀，并累及肺、腎、胃等多臟器的慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾?。?］，屬中醫(yī)學(xué)“燥痹”范疇［2］。我國SS患病率為0.29%～0.77%，中老年人群患病率為3%～4%［3］。西醫(yī)學(xué)對本病發(fā)病機制尚不明確，以人工淚液和唾液對癥治療為主，輔助糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑等治療臟器受累；但臨床療效有限，長期應(yīng)用不良反應(yīng)頻發(fā)。相較于西醫(yī)，中醫(yī)治療長期臨床效果穩(wěn)定、不良反應(yīng)少、價格經(jīng)濟［4］。多數(shù)醫(yī)家認為，燥痹表現(xiàn)的口干目澀、咽干膚燥、舌紅少苔等一系列干燥癥狀，根本病機是陰虛津虧；但對陰虛基礎(chǔ)上夾雜的氣虛、血瘀等認識各有側(cè)重，臨床多從單一的酸甘養(yǎng)陰或辛潤法治療［5-6］。本文從陰虛出發(fā)，闡述燥痹由燥熱向燥毒發(fā)展的必經(jīng)階段，并重點探討以“甘酸化陰”“辛以潤之”為基礎(chǔ)的甘酸辛潤法治療燥痹，為臨床提供借鑒。

1 燥痹的病機演變

1.1 內(nèi)燥偏盛，陰虛生熱 SS屬中醫(yī)學(xué)“燥證”“燥痹”等范疇，從《黃帝內(nèi)經(jīng)》始就有“燥盛則干”“燥者濡之”的外燥理論，《金匱要略》最早提出了“瘀血致燥”，李東垣在《脾胃論》中提出“氣少作燥，甚則口中無涎?！駳馓摻虿还┓?，則淚液少也，口眼干燥之癥作矣”的“氣虛致燥”，后經(jīng)過歷代醫(yī)家對內(nèi)燥理論的不斷完善，到清代喻嘉言首次確立了“內(nèi)燥學(xué)說”。根據(jù)現(xiàn)存中醫(yī)文獻中與本病相類似的疾病，可將其病因大致歸納為內(nèi)燥和外燥。外燥是指感受外界燥邪所致諸般干燥癥狀，偏于肺衛(wèi)，而內(nèi)燥則多由臟腑津液虧損所致，常累及肺脾肝腎，其中“陰虛津虧”便是內(nèi)外燥學(xué)說中的主要病機［7-8］。燥痹患者不僅會出現(xiàn)口眼鼻等處的干燥之象，還常累及肺腎、食管、胃腸等臟腑，故整體而言更偏向于內(nèi)燥的范疇。《素問·調(diào)經(jīng)論篇》中言：“陰虛則內(nèi)熱?！庇捎诟鞣N原因?qū)е略锉曰颊咴缙隗w內(nèi)陰虛津虧，而陰虛之處則陽氣旺盛，故內(nèi)熱自生。而口眼肌膚等處的脈絡(luò)，譬如河流末端的細小分支，是陰液水液最早干涸之處，也是最早產(chǎn)生內(nèi)熱的地方。內(nèi)熱蒸騰，聚而生燥，不僅消耗臟腑肌層蘊含的津液，更加累及臟腑孔竅中彌漫的水汽，從而滋生內(nèi)燥，內(nèi)燥從陽化熱［9］，彌漫發(fā)散到口眼、肌膚、胃腸等各處聚熱臟腑器官發(fā)生顯著的干燥癥狀。故而“陰虛燥熱”在燥痹早期就會出現(xiàn)，也是后期誘發(fā)燥毒的根本病機。

1.2 燥熱蘊毒，諸癥叢生 燥熱起于陰虛，有燥邪的干澀，又兼具火熱發(fā)散之性，一旦啟動，侵襲人體，彌漫內(nèi)外，便可造成口干眼干、腸澀便干等癥狀。病初燥熱邪淺；若病久日盛，則煉灼氣血津液，蘊結(jié)成毒，恰如《金匱要略心典》所言“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂”也。而對“毒”邪的認識從古至今也尚未統(tǒng)一，但現(xiàn)代醫(yī)家通過對“毒”邪致病的研究，確定其特異性、多變性、兼夾性等特點均得到認可［10-11］。不難發(fā)現(xiàn)，燥熱與毒邪不但存在特異性、兼夾性這樣可結(jié)合的共性，燥熱轉(zhuǎn)化為“燥毒”也是一個由淺入深，從量變到質(zhì)變的過程。燥毒作為一種病理產(chǎn)物又具備了新的致病性，不僅傷陰，而且傷氣傷血、凝痰化瘤，因虛致實?，F(xiàn)代醫(yī)家通過總結(jié)研究燥毒性質(zhì)也發(fā)現(xiàn)，“燥毒”邪致病不單單是陰虛津虧，其內(nèi)伏臟腑，位深可入絡(luò)，致瘀夾火，頑固難愈，耗傷正氣更甚［12-13］。由此可見，燥痹之毒性起于陰虛燥熱，而陰虛燥熱作為燥痹發(fā)生的根本病機，在燥熱蘊久成毒的過程中也推動了燥痹發(fā)展變化，產(chǎn)生如氣滯、氣虛、痰凝、血瘀等各種虛實夾雜的證候，出現(xiàn)喘息乏力、咽痛、腹脹、皮下瘀斑等癥狀。因此，燥痹患者燥熱日久，蘊毒成痹，最終造成諸癥叢生，病情持續(xù)加重。

2 甘酸辛潤療燥痹

五味合化是建立在中藥藥性基礎(chǔ)上的組方配伍理論體系，是指不同性味的藥物配合轉(zhuǎn)化發(fā)揮治療作用。至今，五味合化有狹義和廣義之分，狹義的五味合化主要指酸苦甘辛咸五種藥物味道的配伍，而廣義的五味合化則是以五味為基礎(chǔ)，兼顧四氣、歸經(jīng)等藥物各層面性質(zhì)信息的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)。甘酸為君、辛潤為臣的配伍原則，正是筆者基于狹義的五味合化配伍理論，從SS陰虛燥毒核心病機角度出發(fā)，結(jié)合臨床經(jīng)驗所得。應(yīng)用此法指導(dǎo)臨床SS的組方用藥，主次分明，療效甚佳。

2.1 以甘酸為君，養(yǎng)陰生津 “甘酸化陰”是藥性理論的代表治法之一，其藥義始見于張仲景作芍藥甘草湯治療表證未解，復(fù)傷陰液，至成無己進一步釋義“酸以收之，甘以緩之，故甘酸相合，用補陰血”，經(jīng)由后世演化發(fā)展，最終陳修園在《醫(yī)學(xué)實在易》中首次明確提出。陰虛津虧即為SS發(fā)生的根本，臨證用藥就必以甘酸藥為主。酸屬陰，其性收澀，可斂氣生津；甘屬陽，其味能補能緩能和，可養(yǎng)脾胃生氣血，兩者配伍，津液自可生養(yǎng)收斂，濡養(yǎng)臟腑。善配甘酸者，正是善補陰陽者，陰陽互生，源泉不竭。陳湘君［14］認為，SS以陰津虧虛為本，燥熱瘀毒為標，治療應(yīng)遵循“燥者，潤之，濡之”的原則，倡導(dǎo)以甘酸生津之法補陰；研究也證實，酸刺激可以有效增加腮腺、下頜腺的唾液流率［15］，而這可能與酸味藥中含有豐富的有機酸和鞣質(zhì)有關(guān)。甘味藥中則富含多糖、脂類以及氨基酸等物質(zhì)，酸甘配伍可有效補充水液電解質(zhì)、刺激唾液分泌［16］，都與“甘酸化陰”的理念不謀而合。

眾多現(xiàn)代研究也為酸甘化陰法治療SS提供了大量的證據(jù)支持。如劉昱麟等［17］使用酸味藥山茱萸治療干眼癥小鼠，結(jié)果白細胞介素-1β、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等炎癥因子水平顯著降低。在臨床上使用以烏梅顆粒為主，甘草顆粒為輔配制的噴霧制劑，也可以有效促進口腔唾液的分

泌［18］。周珺等［19］使用酸甘生津中藥治療SS，不僅可以減少患者口干眼干癥狀評分，同時可使免疫球蛋白明顯下降，并上調(diào)CD4+和下調(diào)CD8+，改善患者的免疫紊亂狀態(tài)；而且基于酸甘化陰理論用藥治療SS，不僅改善患者臨床癥狀并且安全性

好［20-21］。因此，治療SS時，遣方用藥必以酸甘藥物為基礎(chǔ)，如山茱萸、五味子、酸棗仁、烏梅等酸味藥打底，并以玉竹、白芍、女貞子、覆盆子等甘味藥配之，酸甘合化以生津養(yǎng)陰，正可解其口干眼澀、咽干膚燥等干燥諸癥，具體方藥可以沙參麥冬湯、酸棗仁湯、一貫煎等為基礎(chǔ)方加減。

2.2 以辛潤作臣，化陽通絡(luò) 辛可治燥，古已有之［22］，其首見于《素問·臟氣法時論篇》，曰：“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也?！焙笫泪t(yī)家也多有論述，如《黃帝素問直解》載：“夫辛主發(fā)散，何以能潤？以辛能開腠理，致在內(nèi)之津液而通氣于外，在下之津液而通之于上，故能潤也?！睆埦霸涝凇额惤?jīng)·五臟病氣法時》中所釋：“腎為水臟，藏精者也，陰病者苦燥，故宜食辛以潤之。”現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，TRPV1、TRPA1、TRPM8等TRPs家族受體是激活人類辛辣味覺的主要受體［23］，無論是辛溫藥還是辛涼藥都可以通過不同途徑激活感知辛辣。例如，辛熱藥中的辣椒素、吳茱萸堿等可以激活TRPV1通道［24］，辛涼藥薄荷的主要成分薄荷醇可以激活TRPM8通道［25］，而辛辣味道的激活強度則顯著影響唾液流率，兩者呈正相關(guān)［26］，這些都為辛潤理論提供了佐證。此外，辛味藥能散能行，散于外則通竅解表，給邪以出路；行于內(nèi)能行于三焦脈絡(luò)，疏通滯澀，促進津液氣化，輸布周身。研究也發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)陰藥多滋膩，起效慢，長期服用阻滯氣機，氣阻則津停，諸竅失養(yǎng)致燥［27］；辛味藥正可佐助養(yǎng)陰藥散化，潤肌膚布竅腑，達到潤燥目的。

燥痹者熱勢不等，病初陰虛燥熱，口干咽干喜飲，都是燥熱之性的表現(xiàn)；而病久陰虛燥毒，會阻滯經(jīng)絡(luò)，兼生他邪（腫物、瘀血、痰結(jié)等），導(dǎo)致淋巴瘤、腎小管酸中毒等變證叢生。國醫(yī)大師路志正［28］、李士懋［29］認為，雖然SS患者陰血虧虛、津枯液涸，但對于長期服用養(yǎng)陰生津藥無效的患者，倡導(dǎo)用辛藥點睛，化陰布津。其中路志正尤善治療燥痹，臨床用藥多選辛甘涼潤之品，在養(yǎng)陰的同時兼顧燥毒，佐以解毒通絡(luò)之品，如金銀花、連翹、白花蛇舌草。因此，對陰虛之外的燥熱毒邪，應(yīng)以辛潤為臣藥，于甘酸藥中輔以辛藥，既不喧賓奪主，影響?zhàn)B陰，又可借助辛甘化陽之勢，于陽中求陰，使陰得陽升而泉源不竭。需要強調(diào)的是，因為燥痹陰虛為本的特質(zhì)，所以辛潤藥作為臣藥時多選取辛涼，而辛溫次之。辛涼入絡(luò)，藥性解毒散結(jié)，在津液得補的同時，通絡(luò)解毒，開諸竅而散燥熱，臨證用藥也多選用薄荷、桑葉、葛根等辛涼之品。而對于辛溫之品，雖可溫通陽氣，布散津液，但SS患者陰虛為本，用之宜慎，應(yīng)以小劑量辛溫藥如麻黃、細辛、附子等，徐徐圖之，還可配以知母、青蒿、生地黃等藥，滋陰瀉火并進，臨床常以清燥救肺湯、青蒿鱉甲湯為基礎(chǔ)方加減。

3 病案舉例

患者，女，49歲，2019年4月22日初診。以口干眼干1年余，加重1個月為主訴?？滔掳Y見：口干口苦，雙目略澀，脫發(fā)，納可眠差，二便正常，舌質(zhì)絳，苔薄少，脈沉細。曾就診于某醫(yī)院，查ANA 1∶640（+）、抗SSA抗體（+）、抗SSB抗體（+），雙側(cè)Schirmer試驗（+）≤

3 mm·（5 min）-1。西醫(yī)診斷：干燥綜合征。中醫(yī)診斷：燥痹，證屬陰虛燥毒證。治宜酸甘養(yǎng)陰，辛涼潤燥。給予生津潤燥飲加減，處方：桑葉10 g、薄荷9 g、葛根27 g、烏梅12 g、醋五味子12 g、白芍20 g、酸棗仁20 g、玉竹10 g、北沙參15 g、天冬10 g、覆盆子20 g、女貞子15 g、墨旱蓮15 g、制天南星5 g、浙貝母9 g、天山雪蓮3 g。14劑，水煎服，每日1劑，早、晚分服。

2019年5月6日二診，患者自述口干、眼干癥狀緩解，乏力，無咳嗽，納食可，夜眠稍有改善，二便調(diào)。舌質(zhì)絳，苔薄少，脈沉細。治療仍以養(yǎng)陰潤燥為主，佐以辛涼益氣。上方加紅景天20 g，14劑，水煎服，每日1劑，早、晚分服。

2019年5月20日三診，患者口干緩解明顯，自覺津液明顯，脫發(fā)稍有減少，乏力改善，納眠可，二便調(diào)。舌絳，苔薄白，脈沉細。經(jīng)治療患者口干眼干均有不同程度改善，以口干改善最為明顯，效不更方，守方繼服。后患者定期復(fù)診，均以此為主方臨證調(diào)整。

按語：本例患者以口干眼干1年余，加重1個月為主癥，結(jié)合患者癥狀和檢查，符合西醫(yī)SS診斷，中醫(yī)診斷為燥痹，證屬陰虛燥熱。《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞經(jīng)集注》曰：“津液隨氣上行，熏膚澤毛而注于空竅也?！迸右愿螢橄忍?，肝經(jīng)上行目系至巔頂，支系下行頰里環(huán)口唇，故肝開竅于目，發(fā)為血之余，患者是絕經(jīng)期婦女，肝血不足，則血不上承，頭目失養(yǎng)，可出現(xiàn)口干眼干、脫發(fā)；陰血不足，久之化熱生燥，故見舌絳，肝腎同源，肝陰不足累及腎陰，故見脈細且沉。故而治宜酸甘養(yǎng)陰，辛涼潤燥。方中桑葉、薄荷辛涼潤燥，疏肝理氣；烏梅、醋五味子、白芍、酸棗仁、玉竹、北沙參、天冬均為酸甘之品，養(yǎng)陰生津；葛根健脾升陽，使陰津上承；覆盆子、女貞子、墨旱蓮補益肝腎也都屬酸甘；天南星、浙貝母以甘苦為主，解毒清熱化痰；天山雪蓮溫陽祛風(fēng)濕，陽中求陰。全方甘酸辛潤諸藥并用，共奏生津養(yǎng)陰、化毒通絡(luò)之功。

4 小 結(jié)

綜上所述，本文重點從陰虛燥毒的病機演變出發(fā)，探討以甘酸辛潤法為主治療燥痹，證明酸甘辛潤法是目前治療燥痹行之有效的治療大法和用藥原則。但需要注意的是，陰虛燥毒和酸甘辛潤法都只是中醫(yī)藥治療燥痹的一方面，臨證重在辨證論治，要有整體觀念，主次分明。治療燥痹滋陰雖為本，但不可用藥堆積。辛涼藥常用，亦不可忘辛溫之效；而在陰虛燥毒之外，還需察氣虛、痰凝、血瘀之變；酸甘辛潤之外，也要輔以益氣、涼血、清熱之品。

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收稿日期：2023-10-29；修回日期：2023-12-14