李滿意 劉紅艷 陳傳榜 王頌歌 楊英 馮文杰 付建利 婁玉鈐 張攀科 劉傳慧

【摘 要】 收集研究歷代醫(yī)家論治蝶瘡流注的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，總結(jié)出蝶瘡流注的病因病機(jī)（虛、邪、瘀）和證治方案，辨證分為3候6型：正虛候（熱毒灼陰，陰虛內(nèi)熱證；脾腎兩虛，濁毒壅阻證；氣血兩虛，正虛邪戀證），邪實(shí)候（熱毒熾盛，彌漫三焦證），痰瘀候（氣滯血瘀，肝郁毒結(jié)證；瘀熱痹阻，毒蘊(yùn)經(jīng)絡(luò)證）等。臨床應(yīng)用，取得良好的效果。

【關(guān)鍵詞】 蝶瘡流注；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；特殊痹；風(fēng)濕?。ū圆。?；虛邪瘀；證治；中醫(yī)藥

蝶瘡流注是因素體虛弱，真陰不足，熱毒內(nèi)盛，痹阻脈絡(luò)而導(dǎo)致的以雙頰部蝶形紅斑為主要臨床特征，伴有發(fā)熱、脫發(fā)、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，?？沙霈F(xiàn)五臟六腑俱損的風(fēng)濕病［1］。蝶瘡流注為特殊痹之一［2］，是風(fēng)濕病的三級(jí)痹?。?，3］。中醫(yī)學(xué)對(duì)本病記載的病名很多，從面容特征命名的有紅蝴蝶瘡、蝴蝶斑、紅斑蝴蝶、日曬瘡、鬼臉瘡、貓眼瘡、鴉啗瘡、赤丹、丹疹、馬櫻丹等；根據(jù)全身證候命名的如陰陽(yáng)毒，首見于漢代張仲景《金匱要略》，其治療陽(yáng)毒用升麻鱉甲湯清熱解毒，活血散瘀，治療陰毒升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒以防損其陽(yáng)氣。隋代巢元方《諸病源候論》曰：“陰陽(yáng)毒病無(wú)常也，……斑爛癮疹如錦紋也。謂丹之純赤者，則是熱毒搏血?dú)鉃橐病！薄瓣?yáng)毒者，面目赤；陰毒者，面目青而體冷?！泵枋隽吮静∑つw、四肢、心系、脾胃多臟腑受累的臨床特征。有關(guān)本病皮膚紅斑表現(xiàn)，元代朱震亨《丹溪心法》曰：“發(fā)斑、熱熾、……面赤，陽(yáng)毒也?！泵鞔动彲兘?jīng)驗(yàn)全書》曰：“鴉啗瘡者……發(fā)于皮膚之上，相生如錢竅，后爛似鴉啗?！鄙旰榱肌锻饪茊⑿分刑岬健叭諘癔彙?，與今認(rèn)為本病感受日毒為患相似。前人已認(rèn)識(shí)到本病與正虛邪侵，痰濁瘀血，熱毒熾盛相關(guān)。清代吳鞠通《溫病條辨》對(duì)本病損傷皮膚、心系、腎臟提出了具體方劑。根據(jù)本病有蝶瘡的表現(xiàn)，又有毒邪流注全身累及臟腑的特征，1997年《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》將本病命名為“蝶瘡流注”。

西醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡、盤狀紅斑狼瘡、亞急性皮膚型紅斑狼瘡、混合性結(jié)締組織病、重疊綜合征等可出現(xiàn)蝶瘡流注表現(xiàn)［4］。

1 病因病機(jī)

本病多因先天稟賦不足，腎精虧虛；或后天失養(yǎng)，臟腑損傷；或營(yíng)衛(wèi)空虛，外感六淫之邪，傷膚損絡(luò)；或七情過(guò)極，郁而化火；或感日光暴曬等，導(dǎo)致陰陽(yáng)失調(diào)，氣血失和，臟腑功能逆亂而發(fā)病。

1.1 素體不足，真陰本虧 先天之精稟受于父母，若父母體虛，胎氣不足，或胎中失養(yǎng)，或臨產(chǎn)受損，導(dǎo)致陰精不足；或因房勞過(guò)度，命相火動(dòng)，陰火消爍，腎水虧枯；或因產(chǎn)后百脈空虛，精血耗失，真陰虧虛，水不濟(jì)火，相火妄動(dòng)，水虧于下，火炎于上，虛火升浮燔灼，發(fā)為本病。

1.2 外感六淫，郁而化熱 營(yíng)衛(wèi)空虛，腠理不密，外邪乘虛而入，春有風(fēng)邪外襲，夏有濕熱交阻，秋有燥邪傷津，冬有寒邪，阻滯脈絡(luò)，日久化熱；風(fēng)暑燥火為陽(yáng)邪，陽(yáng)熱亢盛，彌漫上下內(nèi)外，損及皮膚關(guān)節(jié)，流注三焦臟腑，漸深漸重，而為本病。

1.3 飲食勞傷，損及脾胃 飲食不節(jié)，過(guò)食辛辣，肥甘厚味，損傷脾胃，內(nèi)生濕熱、痰濁，熱毒內(nèi)盛或痰濕阻滯氣血，氣血不暢而發(fā)??；或過(guò)食生冷，損傷脾胃；或勞累過(guò)度，耗傷氣血，五臟失養(yǎng)，功能失調(diào)，而發(fā)為本病。

1.4 毒邪為患，蘊(yùn)久而發(fā) 強(qiáng)光暴曬，日毒入侵，燔灼肌膚，傷津耗液，煉液成痰，入里灼傷五臟，阻滯氣機(jī)，氣血閉阻而發(fā)為狼瘡；或體質(zhì)特異，稟受拒藥，變生藥毒，毒損臟腑，亦致本病。由于病邪久留不去，影響臟腑氣血功能，必致痰熱瘀血搏結(jié)。

1.5 七情過(guò)極，久而化火 情志因素影響氣機(jī)，以肝氣失調(diào)最為突出。情志抑郁不舒，氣郁日久化火生熱；或暴喜狂怒等使氣機(jī)紊亂，瘀血痰濕等內(nèi)生，日久化熱釀毒，阻滯三焦，水飲積聚，氣火燔灼、熱毒彌漫，而致本病。

另外，本病因氣火通行失調(diào)，三焦氣火充斥，或氣營(yíng)熱盛、陰虛火旺，而見津液干涸，口咽干燥，甚則血虛眩暈，下焦精微流失；水液運(yùn)行失調(diào)，三焦水濕泛濫，上積面目，中聚胸腹，下溢腿股足跗，全身水液彌漫積聚；熱毒彌漫三焦，可致發(fā)熱、咳嗽、咽痛、瘰疬、黃疸、關(guān)節(jié)腫痛、頭痛、譫語(yǔ)、神昏，甚則癲癇不止等證。

綜上所述，本病多由稟賦不足，營(yíng)衛(wèi)虧虛，素體虛弱，外感六淫邪毒等乘虛入侵，日久痰瘀毒痹阻，或從熱而化；或肝腎陰虛，津枯陽(yáng)盛，陰陽(yáng)失調(diào)，氣血失和；或脾腎陽(yáng)虛，溫煦失職，水氣不化；或飲食失節(jié)，傷脾礙胃，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生；或七情所傷，氣機(jī)郁滯，氣滯血瘀等可導(dǎo)致邪熱、痰濁、瘀血痹阻經(jīng)脈，營(yíng)衛(wèi)行澀，經(jīng)絡(luò)不通，日久熱蘊(yùn)成毒。痰濁、瘀血、熱毒相互搏結(jié)，膠著難解，流注全身。但其病因概括起來(lái)不外“虛邪（毒）瘀”［4］三個(gè)方面?；静C(jī)為正虛邪侵，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，臟腑損傷。本病病位廣泛，可累及全身多個(gè)臟腑。病性為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣血不足，脾腎兩虛為主；標(biāo)實(shí)以熱毒、痰濁、瘀血為多見。概言之，正虛為本，毒蘊(yùn)為標(biāo)，邪正相爭(zhēng)，毒損臟腑。

2 診斷要點(diǎn)

本病好發(fā)于年輕女性；無(wú)明顯季節(jié)性；多數(shù)隱匿起病，在鼻梁和雙頰部呈蝶形分布的紅斑是特征性表現(xiàn)，可有光敏感、脫發(fā)、口瘡舌糜、關(guān)節(jié)疼痛腫脹、掌指紅紫斑片等表現(xiàn)；可伴有發(fā)熱、皮膚瘀斑；或見面色少華，疲乏無(wú)力，手足指冷；隨病情發(fā)展，還可出現(xiàn)腰酸膝軟，腰以下浮腫，或見血尿、膿尿，或心悸、氣短，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，或見偏頭痛、視覺障礙，甚者可見癲癇、抽搐。年輕女性可見墮胎、小產(chǎn)，或見滑胎。

3 辨證論治

本病辨證主要辨輕重緩急：其來(lái)勢(shì)緩者，初起多為風(fēng)濕阻絡(luò)或痰熱痹阻，病在皮膚經(jīng)絡(luò)，病位較為輕淺，臨床多有關(guān)節(jié)腫痛或紅斑漸起。反復(fù)發(fā)斑者，則由淺入深，由皮膚四肢脈絡(luò)漸及臟腑之脈絡(luò)，再損臟腑之質(zhì)體。在內(nèi)先在上焦，由上而下，漸及中焦及下焦，由輕漸重，由淺入深。在表在上為輕淺，在里在下較為深重。若表里上下多臟同病，多為重癥。來(lái)勢(shì)急者，初起多熱毒熾盛，高熱不退，熱毒彌漫三焦，五臟六腑俱損，上入巔腦為危重。在疾病發(fā)展過(guò)程中，邪熱漸退，可轉(zhuǎn)為肝腎陰虛之證；反復(fù)發(fā)作可因氣血兩虛致心陽(yáng)不足，心悸等證；疾病后期多陰損及陽(yáng)，致脾腎陽(yáng)虛，水濕泛濫，表現(xiàn)為水腫等證。

本病治療原則是扶正與祛邪。補(bǔ)益氣血、調(diào)和陰陽(yáng)治其本，清熱解毒、活血化瘀通絡(luò)治其標(biāo)。急性期“急則治其標(biāo)”，治宜清熱解毒、涼血祛瘀，祛邪為主，輔以滋補(bǔ)肝腎；穩(wěn)定期“緩則治其本”，治宜益氣養(yǎng)血、陰陽(yáng)雙補(bǔ)，補(bǔ)益脾胃肝腎，輔以清熱祛瘀?？傊?，在治療過(guò)程中，根據(jù)證候選用扶正、祛邪，扶正以益氣養(yǎng)陰為主，祛邪以解毒為主，可靈活運(yùn)用清熱解毒、化瘀解毒、泄?jié)峤舛镜确?。若見臟腑俱損，病情危重者，當(dāng)中西醫(yī)結(jié)合積極治療。本病按“虛邪瘀”辨證可分為3候6型。

3.1 邪實(shí)候 熱毒熾盛，彌漫三焦證：起病急驟，兩顴紅斑或手部紅斑，斑色鮮紅，高熱持續(xù)不退，或狂躁神昏；鼻衄，口糜口渴，喜冷飲，咽痛咳嗽，心悸憋氣，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，汗出，大便干結(jié)或便秘，小便短赤；舌質(zhì)紅絳，苔黃，脈弦數(shù)或滑數(shù)。以起病急驟，兩顴紅斑或手部紅斑，斑色鮮紅，高熱持續(xù)不退，或狂躁神昏為本證辨證要點(diǎn)。

分析：熱毒之邪侵襲，故起病急驟；熱毒壅滯關(guān)節(jié)，故見關(guān)節(jié)紅腫熱痛；熱毒熾盛，迫血妄行，故見鼻衄；離經(jīng)之血瘀阻發(fā)斑，故見兩顴紅斑或手部紅斑，斑色鮮紅；熱邪充斥氣分，故見高熱持續(xù)不退；熱為陽(yáng)邪，一方面迫津外泄，一方面消灼煎熬津液，故見汗出，口渴口糜，咽痛咳嗽，飲水自救，喜冷飲；毒為熱之甚，火毒之邪可使肝陽(yáng)亢奮，引起肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，熱極生風(fēng)，熱入心包又可擾亂心神，則見狂躁神昏；熱邪即為“壯火”，“壯火食氣”，熱太盛，勢(shì)必耗氣太過(guò)，且氣隨津脫，津泄使氣更加耗傷，故見心悸憋氣等表現(xiàn)；熱毒彌漫三焦，使津液虧耗，陰虧無(wú)以潤(rùn)大腸，見大便干結(jié)或便秘；熱毒下移小腸，則小便短赤；舌紅絳苔黃，脈弦數(shù)或滑數(shù)均為熱毒熾盛、彌漫三焦之象。

治法：清熱解毒，涼血消斑。

方藥：清瘟敗毒飲（《疫疹一得》）加減。方中重用石膏以清氣分之熱；水牛角粉涼血清熱解毒；黃芩、黃連苦寒，瀉火解毒，清上焦之熱；牡丹皮、赤芍苦微寒，清熱涼血，活血散瘀，可收化斑之效；梔子苦寒清降，清泄三焦火邪，且能清心除煩；金銀花、連翹、玄參散上焦浮游之火；生地黃、知母滋陰清熱；桔梗引諸藥上行。全方具有清熱解毒、涼血消斑之功。若高熱不退者，加紫雪散；大便秘結(jié)者，加生大黃（后下）；尿血者，加白茅根、生側(cè)柏；關(guān)節(jié)疼痛者，加秦艽、忍冬藤；咽痛者，加牛蒡子、山豆根；狂躁驚厥者，加安宮牛黃丸。

3.2 正虛候

3.2.1 熱毒灼陰，陰虛內(nèi)熱證 斑疹隱現(xiàn)，盜汗，低熱不退或午后夜間潮熱，五心煩熱，頭暈耳鳴；脫發(fā)，口干咽燥，月經(jīng)后期，量少或經(jīng)閉，大便干或秘結(jié)，小便黃；舌紅少苔或薄黃苔，脈細(xì)數(shù)。以斑疹隱現(xiàn)，盜汗，低熱不退或午后夜間潮熱，五心煩熱，頭暈耳鳴為本證辨證要點(diǎn)。

分析：熱毒熾盛，傷津耗液，陰不斂陽(yáng)，故見低熱不退，或午后夜間潮熱，五心煩熱；熱毒迫血妄行，血溢脈外，故見斑疹隱現(xiàn)；腎陰不足，頭竅失養(yǎng)，故見頭暈耳鳴；清竅失于濡潤(rùn)，則口干咽燥；陰虛內(nèi)熱，虛火蘊(yùn)蒸，則潮熱、盜汗；陰血虛，血不榮發(fā)，則脫發(fā)；血虛陰虧，沖任血海不足，經(jīng)血來(lái)源不充，致月經(jīng)后期，量少或經(jīng)閉；腸道失濡，水枯舟停，故見大便秘結(jié)；舌苔紅少或薄黃，脈細(xì)數(shù)均為熱毒灼陰、陰虛內(nèi)熱之象。

治法：滋陰清熱，解毒透邪。

方藥：青蒿鱉甲湯（《溫病條辨》）合二至丸（《醫(yī)方集解》）加減。方中青蒿清熱透絡(luò)，鱉甲滋陰退熱；生地黃滋陰涼血；知母滋陰降火；玄參、牡丹皮性涼，以泄陰中伏火，火退陰生；女貞子、墨旱蓮補(bǔ)益肝腎，滋補(bǔ)陰血；銀柴胡、地骨皮、白薇清熱涼血、除煩熱；白花蛇舌草、忍冬藤甘寒清熱解毒。兩方合用，共奏滋陰清熱、解毒透邪之效。若腰膝酸痛者，加狗脊、山萸肉；關(guān)節(jié)疼痛者，加秦艽、石斛、土鱉蟲；盜汗、五心煩熱甚者，加黃柏、淡竹葉；夜寐不安者，加炒酸棗仁、夜交藤、合歡皮。

3.2.2 脾腎兩虛，濁毒壅阻證 肌肉酸痛重著，形寒肢冷，顏面及四肢浮腫，雙下肢浮腫如泥，周身皮疹隱隱；腰膝酸軟，面色萎黃，腹脹納少，心悸氣短，胸憋氣促，不能平臥或腹大如鼓，尿少，尿閉或尿濁；舌胖嫩質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)弱。以肌肉酸痛重著，形寒肢冷，顏面及四肢浮腫，雙下肢浮腫如泥，周身皮疹隱隱為本證辨證要點(diǎn)。

分析：脾腎兩虛，脾不制水，腎不主水；脾腎陽(yáng)虛無(wú)以溫化水液，水濕泛溢肌膚，故見全身浮腫；水為濕邪，濕性趨下，故水腫腰以下為甚，腰膝酸軟，雙下肢浮腫如泥，尿濁；脾虛不能為胃行其津液，水液代謝失常，故腹大如鼓，重者水汽凌心犯肺，則見心悸氣短，胸憋氣促，不能平臥；脾陽(yáng)虛，運(yùn)化、吸收水谷精微功能失職，則腹脹納少；氣血乏源，不能上榮于面，則見面色萎黃；陽(yáng)虛陰寒內(nèi)盛，故見形寒肢冷；腎虛膀胱氣化失司，水液運(yùn)行不利，則見尿少，尿閉；臟腑功能失常，濁毒不能排出體外，壅阻肌肉經(jīng)絡(luò)，故見肌肉酸痛重濁；濁毒痹阻絡(luò)脈，則見周身皮疹隱隱；舌淡胖苔薄白，脈沉細(xì)弱皆為脾腎兩虛、濁毒壅阻之象。

治法：溫陽(yáng)補(bǔ)腎，健脾利水。

方藥：濟(jì)生腎氣丸（《濟(jì)生方》）合真武湯（《傷寒論》）加減。方中用干地黃滋陰補(bǔ)腎，“善補(bǔ)陽(yáng)者，必以陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”；山藥補(bǔ)脾而益精血，加以制附子、肉桂之辛熱，助腎以養(yǎng)陽(yáng)氣，化氣行水，兼助脾土，以溫運(yùn)水濕；白術(shù)健脾利濕，淡滲利水；澤瀉、茯苓利水滲濕泄?jié)幔顾畾鈴男”愣?，水邪去，則濁毒出。諸藥合奏溫陽(yáng)補(bǔ)腎、健脾利水之效。若水腫明顯者，加赤小豆、馬鞭草；腰酸明顯者，加續(xù)斷、桑寄生；腹脹納差者，加焦谷芽、焦稻芽。

3.2.3 氣血兩虛，正虛邪戀證 紅斑隱退，乏力，關(guān)節(jié)肌肉酸痛，月經(jīng)量少；面色蒼白或煩熱面赤，口干，納呆，怕冷惡風(fēng)，自汗盜汗，精神萎靡，心悸氣短，活動(dòng)后加重，脫發(fā)，爪甲不華，大便燥結(jié)；舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)或細(xì)弱。以紅斑隱退，乏力，關(guān)節(jié)肌肉酸痛，月經(jīng)量少為本證辨證要點(diǎn)。

分析：病情遷延不愈，耗氣傷血，氣血虧虛，正氣不足，不能祛邪外出，則成正虛邪戀，故見紅斑隱退；脾氣虛，水谷精氣化生不足，氣血生化乏源，不能充達(dá)肢體肌肉，則肌肉關(guān)節(jié)失榮，故見全身乏力，關(guān)節(jié)肌肉酸痛，爪甲不華；脾虛健運(yùn)失職，則納差；氣虛運(yùn)血無(wú)力，氣血不充，面部失榮，則面色蒼白，精神萎靡；發(fā)為血之余，血虛無(wú)以榮發(fā)，則見脫發(fā)；心氣、心血虧虛，心失所養(yǎng)，鼓動(dòng)無(wú)力，故見心悸氣短，動(dòng)則氣耗，則活動(dòng)后加重；氣虛衛(wèi)外不固，腠理不密，汗孔開合失司，故見自汗盜汗，惡風(fēng)，怕冷；氣弱血虛，浮陽(yáng)外越，則煩熱面赤；血虛腸燥可見便秘；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)或細(xì)弱為均為氣血兩虛、正虛邪戀之象。

治法：益氣養(yǎng)血，扶正祛邪。

方藥：當(dāng)歸補(bǔ)血湯（《內(nèi)外傷辨惑論》）和增液湯（《溫病條辨》）加減。方中黃芪補(bǔ)中益氣，以其大補(bǔ)脾肺之氣，資氣血生化之源，升陽(yáng)固表；茯苓、白術(shù)補(bǔ)氣健脾；當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，協(xié)黃芪以補(bǔ)氣益血，陽(yáng)升陰長(zhǎng)，氣旺血行；麥冬、玄參養(yǎng)陰生津，滋腎水，潤(rùn)腸燥；生地黃養(yǎng)陰潤(rùn)燥；甘草能調(diào)和諸藥，補(bǔ)中益氣。全方共奏益氣養(yǎng)血、扶正祛邪之功效。若心悸明顯者，加柏子仁、太子參；月經(jīng)量少者，加龜甲膠；腰酸甚者，加山茱萸、杜仲、續(xù)斷。

3.3 痰瘀候

3.3.1 氣滯血瘀，肝郁毒結(jié)證 紅斑色暗，脅肋脹痛或刺痛，情志抑郁；脅下痞塊，胸膈痞滿，腹脹泛惡，納差噯氣，月經(jīng)不調(diào)；舌紫黯有瘀斑，苔白，脈沉細(xì)或沉細(xì)澀。以紅斑色暗，脅肋脹痛或刺痛，情志抑郁為本證辨證要點(diǎn)。

分析：情志不遂日久，肝失疏泄，故見脅肋脹痛；肝郁犯脾，則見胸膈痞滿，納差，腹脹，泛惡，噯氣；氣滯血瘀，肝郁毒結(jié)，阻于肌膚，故見面部或手足紅斑色暗；瘀阻脅絡(luò)，則見脅下痞塊，脅肋刺痛；瘀血阻于胞絡(luò)，婦人則月經(jīng)不調(diào)；舌紫黯有瘀斑，脈弦細(xì)或沉細(xì)澀均為氣滯血瘀、肝郁毒結(jié)之象。

治法：疏肝解郁，化瘀解毒。

方藥：柴胡疏肝散（《證治準(zhǔn)繩》引《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》方）合膈下逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）加減。方中柴胡、川芎、香附疏肝解郁，理氣止痛；醋延胡索、郁金、枳殼、陳皮活血行氣，散結(jié)止痛；當(dāng)歸、丹參、桃仁活血化瘀；牡丹皮、赤芍涼血散瘀；甘草、白芍養(yǎng)血柔肝，緩急止痛。全方共奏疏肝解郁、化瘀解毒之效。若紅斑隱現(xiàn)者，加茜草、白茅根；月經(jīng)不調(diào)者，重用當(dāng)歸、牡丹皮。

3.3.2 瘀熱痹阻，毒蘊(yùn)經(jīng)絡(luò)證 皮疹瘀紫，雙手指瘀點(diǎn)累累，兩手發(fā)白發(fā)紫相繼，雙下肢青斑如網(wǎng)，低熱或身熱不揚(yáng)；口干咽痛，惡風(fēng)汗出，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，痛不可觸，屈伸不利，或見咳血、吐衄，女性可見月經(jīng)色黯、量多；舌紫黯有瘀斑，或舌下脈絡(luò)曲張，苔黃，脈滑數(shù)或弦數(shù)。以皮疹瘀紫，雙手指瘀點(diǎn)累累，兩手發(fā)白發(fā)紫相繼，雙下肢青斑如網(wǎng)，低熱或身熱不揚(yáng)為本證辨證要點(diǎn)。

分析：素體蘊(yùn)熱復(fù)感風(fēng)濕熱邪，或風(fēng)寒濕邪郁久化熱，熱邪灼傷脈絡(luò)，血溢脈外而成離經(jīng)之血，瘀毒內(nèi)壅經(jīng)絡(luò)，氣滯血瘀，則見皮疹瘀紫，雙手指瘀點(diǎn)累累，舌下脈絡(luò)曲張；瘀熱痹阻血脈，脈道氣血運(yùn)行不暢，故兩手發(fā)白發(fā)紫相繼，雙下肢青斑如網(wǎng)；濕熱遏伏，郁蒸于內(nèi)，則見低熱或身熱不揚(yáng)，惡風(fēng)汗出；瘀熱痹阻關(guān)節(jié)，則見關(guān)節(jié)紅腫熱痛，痛不可觸，屈伸不利；熱毒灼傷血絡(luò)，迫血外溢，血行不循常道，則見咳血、吐衄，女性可見月經(jīng)色黯、量多；舌紫黯紅有瘀斑瘀點(diǎn)，苔黃，脈滑數(shù)皆為瘀熱痹阻、毒蘊(yùn)經(jīng)絡(luò)之象。

治法：清熱解毒，化瘀通絡(luò)。

方藥：白虎加桂枝湯（《金匱要略》）合玉女煎（《景岳全書》）加減。方中桂枝辛散溫通，宣通經(jīng)脈；雞血藤既活血又補(bǔ)血，且能舒筋活絡(luò)；川芎養(yǎng)血活血，通行血脈，為血中之氣藥；威靈仙祛濕通經(jīng)，止痹痛；忍冬藤、豨薟草、秦艽祛風(fēng)濕清熱，通經(jīng)絡(luò)，舒利關(guān)節(jié)；薏苡仁滲濕，舒筋活絡(luò)，緩和攣急；生石膏、生地黃、知母清熱滋陰；大青葉、紫花地丁、板藍(lán)根清熱解毒；牛膝活血通經(jīng)，引藥下行。全方共奏清熱解毒、化瘀通絡(luò)之效。若關(guān)節(jié)腫痛明顯者，加車前草、白花蛇舌草、澤瀉；兩手發(fā)白發(fā)紫明顯者，加丹參、澤蘭；發(fā)熱明顯者，加金銀花、連翹、蒲公英。

4 病案舉例

患者，女，56歲，2022年3月14日初診。以面部紅斑伴雙手諸指關(guān)節(jié)腫痛半年為主訴?；颊甙肽昵盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)面部浮腫、局部紅斑，未明確診斷；2個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙腕關(guān)節(jié)、雙手諸掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)腫痛，雙手晨僵數(shù)分鐘，未予重視，2 d前患者受涼后雙手諸指關(guān)節(jié)腫痛加重，雙膝關(guān)節(jié)疼痛，今日來(lái)診?，F(xiàn)在癥：面部浮腫、局部紅斑，雙腕關(guān)節(jié)、雙手諸掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)腫痛，雙手晨僵數(shù)分鐘，雙膝關(guān)節(jié)疼痛，脫發(fā)偶有，口腔潰瘍不明顯，口干眼干，眼澀，怕風(fēng)怕冷，陰雨天加重，近2 d乏力，汗出正常，納寐欠佳，二便調(diào)，脈弦細(xì)，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃。紅細(xì)胞沉降率74 mm·h-1，類風(fēng)濕因子43.94 IU·mL-1，抗鏈球菌溶血素“O”

65.91 IU·mL-1，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體34 U·mL-1，C反應(yīng)蛋白5.81 mg·L-1，白細(xì)胞2.95×109·L-1，紅細(xì)胞4.22×1012·L-1，血紅蛋白119 g·L-1；血小板164×109·L-1；Ro-52、Ro-60、SSB抗體陽(yáng)性。X線檢查：雙手諸骨骨質(zhì)疏松，部分關(guān)節(jié)間隙略窄，周圍軟組織腫脹。西醫(yī)診斷：①系統(tǒng)性紅斑狼瘡；②疑似未分化結(jié)締組織病。中醫(yī)診斷：蝶瘡流注（虛熱挾瘀證）。治法：養(yǎng)陰清熱，活血化瘀，滋補(bǔ)肝腎。中成藥：熱痹清片、瘀痹平片每次各3～8片，每日3次，口服；舒督丸每次3 g，每日3次，口服。西藥：來(lái)氟米特片每次10 mg，每日2次，口服；甲潑尼龍片每次8 mg，每日1次，口服；塞來(lái)昔布膠囊每次0.2 g，每日1次，口服。

2022年5月30日二診，患者關(guān)節(jié)癥狀已不明顯，關(guān)節(jié)疼痛消失，但面部散在紅斑，全身乏力，怕風(fēng)怕冷，脫發(fā)，面頰兩側(cè)瘙癢，淋巴結(jié)腫大，脈弦細(xì)，舌淡紅，苔薄黃。中醫(yī)辨證為氣血兩虛兼有痰瘀。西藥僅服甲潑尼龍，每次8 mg，中成藥繼服。加中藥：當(dāng)歸12 g、熟地黃15 g、川芎9 g、白芍9 g、黨參15 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、醋郁金15 g、醋莪術(shù)9 g、醋三棱9 g、土貝母9 g、丹參30 g、雞血藤30 g、桂枝9 g、白花蛇舌草30 g、地膚子

30 g、苦參9 g、白鮮皮9 g、醋香附12 g、白茅根6 g。10劑，水煎服，每日1劑。

2022年7月25日三診，患者面部紅斑較前減輕，口苦減輕，關(guān)節(jié)癥狀不明顯，怕風(fēng)怕冷，現(xiàn)口服甲潑尼龍每次8 mg。繼服中成藥2個(gè)月。

2022年9月26日四診，患者面部紅斑已不明顯。中成藥只服用舒督丸，甲潑尼龍逐步減量停服。

2023年5月3日五診，患者訴停藥至今，關(guān)節(jié)癥狀消失，無(wú)疼痛；面部紅斑消失，未反復(fù)，脈弦細(xì)，舌淡紅，苔薄黃。

按語(yǔ)：本案西醫(yī)診斷：①系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

②疑似未分化結(jié)締組織病。中醫(yī)診斷：蝶瘡流注。根據(jù)患者面部浮腫、紅斑，四肢關(guān)節(jié)疼痛，即診斷為蝶瘡流注。首診予以中成藥和西藥治療，關(guān)節(jié)疼痛消失，但二診時(shí)面部紅斑不緩解，面部散在紅斑，全身乏力，怕風(fēng)怕冷，脫發(fā)，面頰兩側(cè)瘙癢，淋巴結(jié)腫大；中醫(yī)辨證為氣血兩虛，兼有痰瘀。方用當(dāng)歸、熟地黃、川芎、白芍、黨參、白術(shù)、茯苓、桂枝益氣補(bǔ)血，以扶正氣；醋郁金、醋莪術(shù)、醋三棱、土貝母、丹參、雞血藤、醋香附活血化瘀，祛痰散結(jié)；地膚子、苦參、白鮮皮、白茅根、白花蛇舌草祛斑止癢、燥濕通絡(luò)。本方以益氣養(yǎng)血扶正為主，兼燥濕止癢祛斑以祛邪，化瘀祛痰散結(jié)以祛瘀，“虛邪瘀”辨證用藥，紅斑很快散去，取得很好

療效。

5 預(yù)防及護(hù)理

應(yīng)秉承中醫(yī)“治未病”理念［5］，患者平時(shí)注意避風(fēng)寒，避免陽(yáng)光暴曬。飲食應(yīng)清淡，應(yīng)少食油炸、燒烤等食品。忌辛辣助火之品，如辣椒、胡椒等。忌煙忌酒，疾病活動(dòng)期忌食牛羊肉。高熱不退者，宜多飲溫開水，配合針刺大椎等穴幫助降溫。五心煩熱者，可用少量酒精擦拭手心。對(duì)于神疲乏力，腰膝酸軟者，可在室內(nèi)進(jìn)行適量活動(dòng)，避免長(zhǎng)期久臥。暢情志，勿勞累。病情較重時(shí)需節(jié)制房事，以免病情加重。長(zhǎng)期服藥患者應(yīng)注意保護(hù)脾胃。

6 轉(zhuǎn)歸預(yù)后

蝶瘡流注病程較長(zhǎng)，病情多自淺而深，由輕漸重，也可起病急驟。在疾病發(fā)展過(guò)程中，邪熱漸退，可轉(zhuǎn)為陰虛火旺，肝腎陰虛之證；反復(fù)發(fā)作可因氣血兩虛致心陽(yáng)不足，心悸等證；后期多陰損及陽(yáng)，致脾腎陽(yáng)虛，水濕泛濫，而見水腫等證。本病多損及皮膚黏膜，隨病情發(fā)展，可致多臟器受損，目前尚不能根治。但若早期就診，病變尚在皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)時(shí)，癥狀大多可控制和緩解；若失治誤治，或不遵醫(yī)囑，延誤病情，致使病邪由表及里，由淺至深，彌漫三焦，終至五臟六腑俱損，上入巔腦，病情危重，則難治矣，可危及生命。

7 結(jié) 語(yǔ)

蝶瘡流注發(fā)病內(nèi)因?yàn)橄忍旆A賦不足，特別是腎陰腎陽(yáng)虛衰，正氣虧損；或因七情內(nèi)傷，或因房事不慎，導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)失去平衡。氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)阻滯亦為本病病情惡化的因素之一。本病外因?yàn)闊岫局?，多因暴曬?yáng)光后誘發(fā)或使病情迅速惡化。熱毒之邪由外及里，燔灼陰血，瘀阻經(jīng)絡(luò)，蝕于筋骨，傷及臟腑?？傊?，本病病因不外“虛邪（毒）瘀”三個(gè)方面。病性為本虛標(biāo)實(shí)，病機(jī)關(guān)鍵以氣血陰陽(yáng)失調(diào)為本，熱毒之邪為患為標(biāo)，病情錯(cuò)綜復(fù)雜。本病病位廣泛，可累及全身多個(gè)臟腑。本病如發(fā)病日久或?qū)矣藐?yáng)藥則易造成陰陽(yáng)離絕，出現(xiàn)危候?？傊静￡庩?yáng)交錯(cuò)，癥情變化多端，有正虛邪實(shí)，虛實(shí)夾雜，上熱下寒，上實(shí)下虛，內(nèi)熱外寒，水火不濟(jì)，氣血失和，陰陽(yáng)失衡的復(fù)雜證候。故其治法當(dāng)以調(diào)理陰陽(yáng)、益氣養(yǎng)陰、調(diào)補(bǔ)肝腎治其本；祛邪疏風(fēng)、清熱解毒、涼血化瘀治其標(biāo)，扶正與祛邪兼顧，標(biāo)本內(nèi)外并治。若治療及時(shí)，癥狀多能控制和緩解；若失治誤治，或不遵醫(yī)囑，延誤病情，出現(xiàn)五臟六腑俱損，則難治，預(yù)后較差，甚則危及生命。

參考文獻(xiàn)

［1］ 婁玉鈐.中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：343-352.

［2］ 婁玉鈐，李滿意.特殊痹的源流及臨床意義［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（11）：49-57.

［3］ 婁玉鈐，李滿意.風(fēng)濕病的二級(jí)病名及其相互關(guān)系探討［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（12）：53-57，64.

［4］ 婁玉鈐，婁高峰，婁多峰，等.基于“虛邪瘀”理論的風(fēng)濕病學(xué)科體系建立及相關(guān)研究［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（1）：10-15.

［5］ 姜泉.實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕免疫病學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2022：105.

收稿日期：2023-10-15；修回日期：2023-11-29