任婷婷 郭俊 高露露 童婉秋 王怡斌 王線妮

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2024.31.4.17

*基金項目：國家自然科學基金面上項目（編號：82171339）

【摘? 要】? 目的? 降低全身型重癥肌無力患者營養(yǎng)不良發(fā)生率。方法? 開展問題解決型品管圈活動，通過對活動主題進行現(xiàn)狀查檢、原因解析、對策擬定，從五步聯(lián)動構(gòu)建全程營養(yǎng)管理體系、多措并舉實施全面精準營養(yǎng)干預、環(huán)環(huán)相扣實現(xiàn)患者自我營養(yǎng)管理3個方面進行改進。結(jié)果? 全身型重癥肌無力患者營養(yǎng)不良發(fā)生率從66.07%降低至17.86%。結(jié)論?? 開展品管圈活動可有效降低全身型重癥肌無力患者營養(yǎng)不良發(fā)生率，提升患者參與自身營養(yǎng)管理積極性，促進患者康復。

【關鍵詞】? 品管圈；問題解決型品管圈；全身型重癥肌無力；營養(yǎng)不良

中圖分類號：R197.323；R746???????? 文獻標識碼：B

Reducing the Incidence of Malnutrition in Patients with Generalized Myasthenia Gravis/REN Tingting，GUO Jun，GAO Lulu，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（4）：81-86

Abstract? Objective? To reduce the incidence of malnutrition in patients with generalized myasthenia gravis.? Methods? The problem solving quality control circle activities were carried out. By checking the status quo， analyzing the causes and drawing up countermeasures on the theme of the activities， improvement was made from three aspects， including the development of whole nutrition management system by five-step linkage， comprehensive nutrition precision intervention in multiple measures， and hook-ups patients' self-nutrition management.? Results? The incidence of malnutrition in patients with generalized myasthenia gravis decreased from 66.07% to 17.86%.? Conclusion?? The quality control circle activities can effectively reduce the incidence of malnutrition in patients with generalized myasthenia gravis， improve the patients' enthusiasm to participate in their own nutrition management， and promote patients' rehabilitation.

Key words? Quality Control Circle;Problem Solving Quality Control Circle;Generalized Myasthenia Gravis;Malnutrition

First-author's address? Second Affiliated Hospital of Air Force Medical University，Xi'an，Shaanxi，710038，China

1? 主題選定

圈員采用L型矩陣從上級重視程度、重要性、迫切性、圈能力4個維度進行權(quán)重打分，每人以1分為總分，得分越高維度權(quán)重占比越大。在確定評價維度及權(quán)重后，圈員采用“5-3-1”評分法，對所有備選主題進行評價，最終選定得分最高的“降低全身型重癥肌無力患者營養(yǎng)不良發(fā)生率”為本期活動主題。經(jīng)QC-Story判定，本期活動主題為問題解決型。

名詞定義：（1）重癥肌無力（Myasthenia Gravis，MG）。是指由細胞免疫依賴、抗體介導、補體參與而導致神經(jīng)肌肉接頭傳遞功能發(fā)生障礙的自身免疫性疾病，分為眼肌型和全身型，其中眼肌型占30%、全身型占70%［1］。（2）全身型重癥肌無力（Generalized Myasthenia Gravis，GMG）。是指起病3年內(nèi)逐漸累及延髓和肢體肌肉的重癥肌無力［2］，主要臨床表現(xiàn)有：咀嚼無力、吞咽困難、呼吸無力、眼瞼下垂、復視、抬頸無力、肢體無力。（3）營養(yǎng)不良［3］。是指由于營養(yǎng)攝入不足或吸收障礙引起的能量或營養(yǎng)素缺乏的狀態(tài)。

患者納排標準：（1）納入標準。①確診為GMG患者；②有較強理解能力及表達能力；③自愿參與并簽署同意書。（2）排除標準。①肝腎功能嚴重障礙患者；②妊娠期、哺乳期患者。

衡量指標：GMG營養(yǎng)不良診斷標準包括3個表現(xiàn)型標準和2個病因型標準［4-5］，有一項符合即視為營養(yǎng)不良。表現(xiàn)型標準：（1）非自主體質(zhì)量下降，6個月內(nèi)體質(zhì)量下降>5%，或6個月以上體質(zhì)量下降>10%;（2）體重指數(shù)<8.5 kg/m2（<70歲）或體重指數(shù)<20 kg/m2（≥70歲）（亞洲標準）；（3）肌肉質(zhì)量減少。病因型標準：（1）食物攝入或吸收減少，能量攝入低于平時50%持續(xù)時間>1 w，或能量攝入低于平時任意比例持續(xù)時間>2 w，或存在營養(yǎng)吸收障礙的消化道癥狀；（2）存在嚴重炎癥或反復發(fā)作的炎癥。GMG患者營養(yǎng)不良發(fā)生率=發(fā)生營養(yǎng)不良GMG患者例數(shù)/調(diào)查期間GMG患者總例數(shù)×100%。

選題背景：有文獻［6］報道，約40%MG患者存在吞咽困難，導致食物攝入不足，處于營養(yǎng)不良狀態(tài)；約30%～50%患者合并胸腺瘤或甲狀腺功能亢進，基礎代謝率提高，營養(yǎng)物質(zhì)消耗增加，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良；約40%～80%使用呼吸機的GMG患者會出現(xiàn)食管功能障礙，導致吞咽困難，出現(xiàn)營養(yǎng)不良，同時機械通氣易并發(fā)感染，使患者代謝加快、營養(yǎng)需求增加，進一步加重營養(yǎng)不良。此外，GMG患者服用抗膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等藥物易出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐、納差等不良反應，從而出現(xiàn)營養(yǎng)不良［7-8］。營養(yǎng)不良是導致GMG患者呼吸機依賴或撤機困難的主要原因［9］，可誘發(fā)MG危象，易加速患者呼吸肌衰竭和萎縮，導致呼吸肌無力［10］。研究［11］指出，加強GMG患者營養(yǎng)支持，改善患者營養(yǎng)狀況，是提高呼吸機撤機成功率，改善患者免疫功能，促進患者康復的重要措施。目前，國外文獻關于GMG患者營養(yǎng)不良發(fā)生率無具體數(shù)據(jù)。國內(nèi)文獻［8］報道，GMG患者營養(yǎng)不良發(fā)生率約為59.70%。對空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2022年2月1日-5月31日112例GMG患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，GMG患者營養(yǎng)不良發(fā)生率約為57.14%，亟需改進。

2? 活動計劃擬定

全體圈員繪制甘特圖，擬定活動計劃，活動時間為2022年10月-2023年5月。其中：P階段所占時長為28.57%，D階段所占時長為42.86%，C階段所占時長為20.00%，A階段所占時長為8.57%。

3?? 現(xiàn)狀把握

3.1? 改善前GMG患者入院后營養(yǎng)護理流程（圖1）

3.2? 現(xiàn)狀查檢

圈員自制查檢表，對神經(jīng)內(nèi)科2022年8月10日-9月24日GMG患者進行查檢，共計查檢112例患者，發(fā)生營養(yǎng)不良患者74例，營養(yǎng)不良發(fā)生率約為66.07%。

對74例GMG營養(yǎng)不良患者進一步分析發(fā)現(xiàn)，食物攝入或吸收減少、營養(yǎng)相關生化指標不達標累計百分比達80.17%，依據(jù)80/20原則，為本期活動改善重點。

4? 目標設定

全體圈員從年資、學歷、主題改善能力及品管圈經(jīng)驗值4個方面進行圈能力計算，經(jīng)計算本期圈能力為84.20%。按照目標值計算公式［12］：目標值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力）=66.07%-（66.07%×80.17%×84.20%）≈21.47%。即：通過本次改進，將GMG患者營養(yǎng)不良發(fā)生率由66.07%降低至21.47%。

5? 解析

5.1? 原因分析（圖2、圖3）

5.2? 要因分析

全體圈員按照“5-3-1”評分原則，對兩個魚骨圖中的所有末端因素進行評分，總分50分，根據(jù)80/20原則，≥40分為要因。選定“食物攝入或吸收減少”的要因為營養(yǎng)風險篩查流程不完善、營養(yǎng)管理標準缺乏、營養(yǎng)干預措施缺乏、患者營養(yǎng)知識缺乏、配餐室設備不齊全；選定“營養(yǎng)相關生化指標不達標”的要因為患者依從性差、科室缺乏營養(yǎng)師、培訓不全面、監(jiān)督力度不強。

5.3? 真因驗證

圈員針對要因制定真因驗證查檢表，遵循5W2H原則，對2022年11月19日-12月19日神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)GMG患者進行現(xiàn)場查檢，根據(jù)80/20原則，結(jié)合查檢結(jié)果，確定真因為：營養(yǎng)風險篩查流程不完善、營養(yǎng)管理標準缺乏、營養(yǎng)干預措施缺乏、患者營養(yǎng)知識缺乏、患者依從性差。

6?? 對策擬定

全體圈員采用頭腦風暴法，針對5條真因廣泛提出對策，同時通過“5-3-1”評分法對每一項對策的重要性、迫切性、經(jīng)濟性、圈能力進行評價，共10人參與，總分200分，根據(jù)80/20原則，≥160分為采納對策，見表1。

共選出20條有效對策，圈員根據(jù)對策共性將其整合為三大對策群組予以實施：（1）五步聯(lián)動構(gòu)建全程營養(yǎng)管理體系；（2）多措并舉實施全面精準營養(yǎng)干預；（3）環(huán)環(huán)相扣實現(xiàn)患者自我營養(yǎng)管理。

7? 對策實施與檢討

對策群組一：五步聯(lián)動，構(gòu)建全程營養(yǎng)管理體系

對策實施：通過成立多學科團隊、早期篩查、系統(tǒng)管理、規(guī)范流程、?？平ㄔO，建立GMG患者全程營養(yǎng)管理體系。（1）成立多學科營養(yǎng)干預團隊，明確成員職責。團隊由一名?？漆t(yī)生、一名營養(yǎng)師、一名康復師、4名取得健康管理師資格證的護士組成，專科醫(yī)生負責患者整體評估及治療，營養(yǎng)師負責協(xié)助醫(yī)生制訂營養(yǎng)計劃及評估營養(yǎng)效果，康復師負責協(xié)助實施營養(yǎng)計劃，健康管理師負責指導患者落實營養(yǎng)措施并檢查落實情況。（2）早期篩查。護士于患者入院24 h內(nèi)使用《NRS 2002營養(yǎng)風險篩查量表》《日常膳食調(diào)查問卷》對患者進行篩查，盡早識別患者營養(yǎng)不良風險。（3）系統(tǒng)管理。建立包含身高、體重、病史、營養(yǎng)狀況、每日攝食量、吞咽功能分級等患者信息的營養(yǎng)檔案管理系統(tǒng)，對患者進行全面追蹤。（4）規(guī)范流程。建立“營養(yǎng)風險篩查→評估→干預→監(jiān)測→評價”的規(guī)范化流程，同時根據(jù)患者營養(yǎng)檔案，以MG膳食指南為基礎，結(jié)合我國居民膳食寶塔，每日指導患者飲食，每周評估患者營養(yǎng)攝入情況，量化營養(yǎng)干預，即每天攝入3種以上谷類、薯類、豆類，4種以上蔬菜、水果、菌類，3種以上魚、蛋、肉類，2種以上奶、大豆、堅果，并根據(jù)患者情況確定每日攝食量。（5）?？平ㄔO。結(jié)合科室護理人員結(jié)構(gòu)和工作實際，按照N4級、N3級、N2級、N1級分層制訂培訓目標及內(nèi)容，營養(yǎng)干預團隊成員及科室所有護理人員參加線上和線下理論授課、科室查房、護理查房、病例討論等，每月進行考核，由護士長負責，90分以上為合格。

效果：GMG患者營養(yǎng)不良發(fā)生率由66.07%下降至48.04%。

對策群組二：多措并舉，實施全面精準營養(yǎng)干預

對策實施：GMG患者因吞咽困難、咀嚼無力、呼吸困難等癥狀會嚴重影響營養(yǎng)攝入，結(jié)合晨輕暮重、疲勞加重的疾病特點，從進食途徑、飲食目標、藥物反應、運動方式4個方面進行全面、精準干預，并用肌電圖檢查評價干預效果。（1）進食途徑。吞咽無力患者首選經(jīng)口進食，通過神經(jīng)肌肉電刺激結(jié)合吞咽技巧訓練，有效刺激患者咽喉部肌肉收縮，輔助進食。根據(jù)疾病晨輕暮重特點，為吞咽困難患者實施間歇性經(jīng)口至食管管飼技術，以縮短胃管留置時間，有效降低胃返流發(fā)生，減少口咽部分泌物。 此外，對吞咽障礙持續(xù)鼻飼患者實施早期營養(yǎng)序貫護理：①根據(jù) Harris-Benedict公式精準計算患者每日需要攝入的熱量，起初腸內(nèi)營養(yǎng)量占患者營養(yǎng)需求量的40%，然后逐漸過渡到60%，而后根據(jù)患者胃腸耐受程度，逐漸過渡到全量；②實施間歇式連續(xù)喂養(yǎng)，模擬生理進食規(guī)律，規(guī)范鼻飼進食時間為每6 h一次，60 min/次，3次～4次/d；③研發(fā)具有溫度感知功能的灌食器（圖4），將食物吸入灌食器本體內(nèi)，溫度感應器通過感應頭對套管內(nèi)食物進行溫度感應，在控制模塊的處理下控制顯示屏并顯示出食物溫度，

從而在灌食前精準掌握食物溫度，避免食物過冷或過熱。（2）飲食目標。實施個體化營養(yǎng)飲食指導：第一，由主管醫(yī)生、營養(yǎng)師、責任護士共同分析患者營養(yǎng)情況，制訂營養(yǎng)目標；第二，根據(jù)營養(yǎng)目標，合理搭配膳食，嚴格執(zhí)行營養(yǎng)計劃，責任護士正確指導患者飲食，包括食物種類、制作方式、營養(yǎng)搭配、攝食量；第三，制作營養(yǎng)飲食執(zhí)行監(jiān)督卡，放于患者床頭，責任護士每天督查患者營養(yǎng)執(zhí)行情況；第四，合理配置配餐室設備，在配餐室粘貼營養(yǎng)宣教內(nèi)容，方便患者及家屬配餐。（3）藥物反應干預。GMG患者使用糖皮質(zhì)激素、溴吡斯的明片會出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等副作用。對此，指導患者盡量在進食后30 min～1 h之間服藥，聯(lián)合中醫(yī)科對腹瀉患者實施穴位按摩+磁熱波治療，指導患者選擇清淡、易消化食物，避免進食辛辣刺激食物。（4）運動方式干預。錯誤的鍛煉會導致GMG患者吞咽困難、咀嚼無力癥狀加重，從而影響營養(yǎng)攝入。因此，為患者制訂個體化運動方案至關重要。科室錄制“八段錦”分解動作示意圖及視頻，粘貼于病房并在電視機播放，由責任護士指導患者鍛煉，運動時間安排在上午，運動量循序漸進，以自身不感到疲勞為主。對于臥床患者，制訂運動“四部曲”，包括肩部運動、肘部運動、髖部運動、踝部運動，將動作要點制作成卡片，護士于床旁指導，建議每天各做兩次，運動量根據(jù)患者自身疲勞感而定。

（5）

效果評價。進行肌電圖檢查時，患者需要裸露皮膚，若室內(nèi)溫度低患者易受涼，同時會刺激肌肉非正常收縮，影響肌電圖檢查電位差準確性。改善前，護士使用衣物為患者進行簡單遮蓋，保溫效果不理想，舒適性差。對此，發(fā)明了肢體保溫裝置（圖5），將加熱板置于患者身體上方，驅(qū)動電機轉(zhuǎn)動加熱板，對患者身體進行保暖。

效果：GMG營養(yǎng)不良患者床頭飲食執(zhí)行落實率達100%；GMG患者營養(yǎng)不良發(fā)生率由48.04%下降至29.21%。

對策群組三：環(huán)環(huán)相扣，實現(xiàn)患者自我營養(yǎng)管理

對策實施：中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會推出的“營養(yǎng)不良五階梯治療模式”指出，“飲食+營養(yǎng)教育”是營養(yǎng)不良患者的首選治療方法，其中營養(yǎng)教育是關鍵。因此，構(gòu)建了H2H營養(yǎng)管理模式（圖6），從患者入院后、出院前、出院后三個階段開展個體化、連續(xù)性宣教，以提高患者對營養(yǎng)管理的重視度和參與度。（1）入院后。實施思維導圖結(jié)合患者參與式飲食干預（Patient Participation-based Dietary? Intervention，ＰＰＤＩ）模式：①繪制GMG患者飲食指導思維導圖、健康教育思維導圖，并制作成手冊和二維碼，將枯燥的文字信息轉(zhuǎn)換成層次分明的彩色圖片，降低患者記憶難度，提高患者飲食相關知識掌握程度；②制作營養(yǎng)宣教視頻并在病房電視機播放，責任護士于床旁講解宣教手冊；③定期舉辦醫(yī)生、護士、患者、家屬交流會和營養(yǎng)知識講座，促進患者間交流經(jīng)驗，提升患者及家屬認知；④定期舉辦患者營養(yǎng)知識競答比賽，提高患者知識掌握程度；⑤開展家屬參與式營養(yǎng)干預培訓，提高家屬參與度。（2）出院前。首先，責任護士發(fā)放出

院指導并進行提問式宣教；其次，由患者及家屬反向進行敘述，責任護士根據(jù)敘述情況開展重點宣教；最后，H2H小組制訂患者出院后營養(yǎng)方案并記錄于營養(yǎng)檔案中，同時建立患者及家屬微信群。（3）出院后。于出院后第1 w、4 w、8 w、12 w進行電話隨訪并記錄，隨訪內(nèi)容包括鼻胃管檢查及維護、營養(yǎng)方案執(zhí)行情況、健康教育知識掌握情況等。H2H小組通過微信群分享營養(yǎng)相關知識，患者進行營養(yǎng)知識掌握自評并通過微信群反饋。

效果：GMG患者自我營養(yǎng)管理

依從性由15.79%提升至78.95%，患者滿意度達到100%；GMG患者營養(yǎng)不良發(fā)生率由29.21%下降至17.98%。

8??? 效果確認

（1）有形成果。2023年3月13日-4月25日，圈員自制查檢表，對神經(jīng)內(nèi)科GMG患者進行查檢。共計查檢112例患者，發(fā)生營養(yǎng)不良患者20例，GMG患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為17.86%。目標達成率為108.09%，進步率為72.97%。

（2）改善后GMG患者入院后營養(yǎng)護理流程見圖7。

（3）無形成果?；顒雍螅T在品管手法、解決問題能力、溝通協(xié)調(diào)能力、查閱文獻等方面均較活動前有一定提升。

9? 標準化

將有效對策納入標準化，共形成6項標準化作業(yè)書，分別為：《GMG患者營養(yǎng)不良改善流程》《GMG患者營養(yǎng)管理流程》《GMG患者分階段宣教流程》《GMG患者呼吸衰竭搶救流程》《GMG患者危象處理流程》《GMG患者誤吸處置流程》。

10?? 檢討與改進

活動檢討與改進見表2。

下一期活動主題：基于Orem理

論構(gòu)建多發(fā)性硬化癥患者全程化管理模式。

參考文獻

［1］? SANDERS DB，WOLFE GI，BENATAR M，et al. International? consensus? guidance? for? management of? my? asthenia? gravis：executive? summary［J］．Neurology，2016，87（4）：419-425.

［2］? 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)免疫學組，中國免疫學會神經(jīng)免疫分會.中國重癥肌無力診斷和治療指南2015［J］．中華神經(jīng)科雜志，2015，48（11）：934-940．

［3］? 全國科學技術名詞審定委員會，腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學名詞審定分委員會.腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學名詞［M］.北京：科學出版社，2019：50.

［4］? CEDEＲHOLM T，JENSEN GL，COＲＲEIA M，et al． GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition-a consensus report fromthe global clinical nutrition community［J］.J Cachexia Sarcopenia Muscle，2019，10（1）：207-217.

［5］? 吳英珂，李??? 滿，陳??? 辰，等.GLIM 標準下3種營養(yǎng)篩查工具對肝硬化患者的適用性分析［J］．臨床肝膽病雜志，2022，38（2）：352-358.

［6］? 王雅璇，楊??? 瑛.重癥肌無力伴胸腺瘤患者的臨床特征分析［J］.河北醫(yī)藥， 2023，45（20），3081-3084，3089.

［7］? QI GY，LIU P，DONG HM，et al.Metastatic thymoma － associated? myasthenia gravis： favorable response to steroid pulse therapy plus immunosuppressive agent［J］．Med Sci Monit，2017，23： 1217 － 1223．

［8］? 陳??? 兵，陳??? 娟.重癥肌無力患者營養(yǎng)狀態(tài)及影響因素［J］．西北國防醫(yī)學雜志，2014，35（5）：414-416.

［9］? 孫桂香．臨床護理路徑在重癥肌無力患者健康教育中的應用［J］．齊魯護理雜志，2016，22（5）：14-16.

［10］? 曾??? 路，徐麗君.眼肌型重癥肌無力檢測方法研究進展［J］.南昌大學學報（醫(yī)學版），2019，59（6）：91-95.

［11］? 劉淑文，高廣英．重癥肌無力病人的健康教育［J］.全科護理，2015，13（30）：3091-3092.

［12］? 王??? 茹，王??? 毓.降低重癥患者人工氣道濕化不足發(fā)生率［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2022，29（7）：80-85.

通信作者：

王線妮：空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科護士長

E-mail：wangxnqq@163.com

收稿日期：2023-12-31

修回日期：2024-02-26

責任編輯：任紅霞