李士捷+謝華+孫建設+孫建琴

摘 要 目的：調(diào)查維持性血液透析患者的營養(yǎng)不良風險及影響因素。方法：選取2012年11月—2012年12月長期血液透析患者42例，采用NRS-2002營養(yǎng)風險篩查評估法評估患者的營養(yǎng)不良風險狀況，采用24 h膳食回顧法了解患者膳食營養(yǎng)攝入水平，并測定血紅蛋白、白蛋白、腎功能以及電解質等生化指標。結果：42例患者中，無營養(yǎng)不良風險17例，有營養(yǎng)不良風險25例，占59.5%。無營養(yǎng)不良風險組的能量、蛋白質和碳水化合物攝入量均高于營養(yǎng)不良風險組（P<0.05）。兩組血清白蛋白、血紅蛋白、肌酐水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。BMI與NRS-2002評分成負相關（r=-0.740，P<0.001），膳食鐵、鋅、銅及維生素E與NRS-2002評分成正相關（P<0.05）。結論：維持性血液透析患者營養(yǎng)不良風險的發(fā)生率較高，需要提高其膳食能量、蛋白質及碳水化合物攝入，以改善其營養(yǎng)不良風險。

關鍵詞 腎疾病 血液透析 營養(yǎng)不良

中圖分類號：R153/R459.5 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2016）14-0019-03

Analysis on malnutrition risk and its influencing factors in maintenance hemodialysis patients

LI Shijie， XIE Hua， SUN Jianshe， SUN Jianqin

（Department of Digestion， Huadong Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the malnutrition risk and its influencing factors in maintenance hemodialysis patients. Methods： Forty-two cases e x p e r i n c e d long-term hemodialysis were e n r o l l e d from November 2012 to December 2012. The malnutrition risk conditions of the patients were assessed by NRS 2002， and their dietary intake levels were analyzed by 24-hour dietary recall method. At the same time， the biochemical markers such as levels of hemoglobin and albumin， renal function and electrolytes were measured. Results： In 42 patients， 25 （59.5%） patients existed the malnutrition risk while 17 patients did not. The energy， protein level and carbohydrate intake were higher in the non-malnutrition risk group than those in the malnutrition risk group （P<0.05）. No significant difference in the levels of serum albumin， hemoglobin and creatinine was found between the two groups（P>0.05）. BMI was negatively correlated with NRS-2002 score（r=-0.740， P<0.001）， and dietary iron， zinc， copper and vitamin E were positively correlated with NRS-2002 score（P<0.05）. Conclusion： The incidence of malnutrition risk in maintenance hemodialysis patients is higher， and their dietary energy， protein and carbohydrate intake should be increased to releve their malnutrition risk.

KEY WORDS renal disease； hemodialysis； malnutrition

隨著血液透析技術的不斷發(fā)展，維持性血液透析患者的生命與生存質量均得到延長，但營養(yǎng)不良問題日趨突出。營養(yǎng)不良是較常見的血液透析并發(fā)癥，其發(fā)生率隨患者年齡增長和透析療程延長而增加[1]。研究報道，維持性血液透析患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為50%～70%，而營養(yǎng)不良可使患者免疫力下降，透析耐受性降低，易發(fā)生感染，出現(xiàn)心腦血管疾病等并發(fā)癥，成為影響血液透析患者生活質量和長期生存的重要因素[2]。膳食營養(yǎng)與血液透析患者的營養(yǎng)狀況密切相關，而有關這方面的研究目前仍較少。本研究旨在探討維持性血液透析患者的營養(yǎng)不良風險狀況及其影響因素，為改善血透患者營養(yǎng)狀況提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年11月—2012年12月在我院血液凈化中心進行長期血液透析患者42例，其中男24例，女18例，年齡16～89歲，平均（66.5±12.3）歲；透析次數(shù)為6～1 381次，平均（418.4±410.6）次；每周透析2～3次，每次4～5 h，平均（10.2±1.6）h/周。慢性腎炎12例，尿毒癥10例，慢性腎功能衰竭8例，高血壓腎病4例，糖尿病腎病4例，腎動脈硬化2例，慢性腎功能不全1例，雙腎摘除術后1例。透析機為德國生產(chǎn)的Fresenius-4008S機和F6HPS透析器（膜面積1.3 m2），碳酸氫鹽透析液的流量為500 ml/min，血流量為200 ml/min。

1.2 方法

對42例患者進行NRS評估[3]，按評分結果將患者分為營養(yǎng)不良風險組（≥3分）和無營養(yǎng)不良風險組（<3分）。結合實驗室生化指標及24 h膳食調(diào)查（計算每日營養(yǎng)素攝入量）綜合評估兩組患者營養(yǎng)狀況，觀察患者能量、蛋白質及碳水化合物攝入量、體質指數(shù)（BMI）等對營養(yǎng)狀況的影響。檢測患者血清白蛋白（Alb）、總蛋白（TP）、血紅蛋白（Hb）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）及鈣、磷、鉀、鈉含量；測量身高和體重，以BMI<18.5 kg/m2為低體重，有營養(yǎng)不良，>24 kg/m2為超重，>28 kg/m2為肥胖[4]。要求必須實際測量身高和體重，身高計校正0.5 cm，體重計校正0.5 kg，不采用護士記錄的數(shù)據(jù)。對近期飲食攝入和近期體重下降情況采用患者回顧方式評估。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 營養(yǎng)狀況

42例中，有營養(yǎng)不良風險25例，營養(yǎng)不良風險發(fā)生率為59.5%，無營養(yǎng)不良風險17例。兩組Alb、TP、Hb、Cr含量差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表1）。

2.2 兩組能量、蛋白質、碳水化合物攝入量

無營養(yǎng)不良風險組患者的每日能量、蛋白質、碳水化合物、等攝入量均明顯高于有營養(yǎng)不良風險組（P<0.05，表2）。脂肪、膳食纖維兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表2）。

2.3 NRS-2002評分的相關因素分析

Pearson相關分析提示，BMI與NRS-2002評分成負相關（r=-0.740，P<0.001，表3），膳食鐵、鋅、銅及維生素E與NRS-2002評分成正相關（P<0.005，表3）。白蛋白、血紅蛋白以及膳食中其他營養(yǎng)素則與NRS-2002評分無相關性。

3 討論

血液透析患者的營養(yǎng)狀況不容樂觀，醫(yī)護人員應高度重視。在透析早期即應給予有效的營養(yǎng)不良干預措施，以幫助患者改善營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥，提高患者的生活質量，降低病死率。本研究結果顯示，有營養(yǎng)不良風險組患者Alb、TP、HB等指標較無營養(yǎng)風險不良組下降，肌酐水平也高于無營養(yǎng)風險組，但組間差異無統(tǒng)計學意義。血清Alb不僅反映機體的營養(yǎng)狀況和蛋白質儲量，也是決定血液透析患者預后的最主要因素之一，是臨床評價蛋白質營養(yǎng)狀況敏感的重要參數(shù)。Lowrie等[7-8]發(fā)現(xiàn)在血液透析患者中，低Alb是死亡相關的高危因素，Alb水平為30～35 g/L者的死亡率比40～45 g/L者高5倍。但本組患者的Alb水平與正常值比較無顯著差異，僅個別患者低于正常值，這可能與本研究樣本量較小有關。

本研究還發(fā)現(xiàn)，無營養(yǎng)不良風險患者的能量和蛋白質攝入水平顯著高于有營養(yǎng)不良風險組（P<0.05）。蛋白質營養(yǎng)不良是影響血液透析患者生化指標的重要因素。慢性腎功能衰竭患者蛋白質代謝特點為蛋白質分解代謝增強，合成抑制及負氮平衡。有研究發(fā)現(xiàn)血液透析4 h，蛋白質可損失4 g左右[5]。另外，血液透析患者還存在蛋白質攝入不足，原因是多方面的，如患者體內(nèi)腫瘤壞死因子、縮膽囊素等抑制食欲的因子含量較高，而神經(jīng)肽等刺激食欲因子含量較低[6]，使患者進食量明顯減少。此外，腎臟疾病時，患者存在低蛋白飲食和胃腸道功能障礙，透析前的低蛋白飲食，一些醫(yī)源性因素如多種藥物的聯(lián)合治療可能造成的食欲下降，機體對蛋白質利用率的降低，加之長期尿毒癥毒素的蓄積，炎癥因子的影響等，均是導致血透患者營養(yǎng)不良的原因。

本研究對NRS-2002評分相關性分析發(fā)現(xiàn)，膳食攝入中的鐵、鋅、銅及維生素E與NRS-2002評分成正相關，具體原因還需大樣本進一步分析。

改善血液透析患者的營養(yǎng)狀況應給予合理的營養(yǎng)治療和飲食指導，主要的飲食原則是供給足夠的能量和適量蛋白質。目前，主張血液透析患者首選高蛋白飲食，其中50%為高生物價蛋白，可用的食物有雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等，食物中應富含必需氨基酸，保證優(yōu)質蛋白占總蛋白的2/3以上；不宜食用干豆類及豆制品、堅果類等非必需氨基酸食物[9]。一般透析患者熱量攝入為30～35 kcal×kg-2×d-2。每日糖供應的熱量占總熱量的 55%～60%，應以多糖類（如纖維多糖類）為主，以降低三酰甘油及血糖水平；脂肪提供的熱量不應超過30%，其中飽和脂肪酸不超過10%，不飽和脂肪酸與飽與脂肪酸之比為2：1；膽固醇攝入量為0.78～1.04 mmol/d[10-11]。同時，也要注意水、鈉、鉀、鈣、磷和維生素及礦物質的調(diào)整和補充。水溶性維生素可隨透析液排出而導致體內(nèi)含量嚴重下降，應在食物中盡量補充，同時口服B族維生素和維生素C制劑，但注意不要過多進食脂溶性維生素。

綜上所述，維持性血液透析患者營養(yǎng)不良風險的發(fā)生率較高，需要提高患者的膳食能量、蛋白質及碳水化合物攝入以改善其營養(yǎng)不良風險。

參考文獻

[1] 梅長林， 葉朝陽， 趙學智. 實用透析手冊[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2003： 385-393.

[2] 唐梅. 維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況的調(diào)查[J]. 蘇州大學學報： 醫(yī)學版， 2007， 27（1）： 81-82.

[3] Kondrup J， Allison SP， Elia M， et al. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002[J]. Clin Nutr， 2003， 22（4）： 415-421.

[4] 國際生命科學學會中國辦事處中國肥胖問題工作組聯(lián)合數(shù)據(jù)匯總分析協(xié)作組. 中國成人體質指數(shù)分類的推薦意見簡介[J]. 中華預防醫(yī)學雜志， 2001， 35（5）： 349-350.

[5] 陳小莉， 蔡東聯(lián)， 李燕， 等. 腎病透析患者營養(yǎng)狀況評價[J]. 中國臨床營養(yǎng)雜志， 2001， 9（1）： 31-34.

[6] Aguilera A ， Codoceo R， Selgas R， et al. Anorexigen（TNFalpha， cholcystokinin）and orexlren （neuropeptide Y） plasma levels in peritoneal dialysis（PD） patients： their relationship with nutritional parameters[J]. Nephrol Dial Transplant， 1998， 13（6）： 1476-1483.

[7] Lowrie EC， Lew NL. Death risk in homoldialysis patients：the predictive valuc of commonly measured variables and an evaluation of death rate differences between facilities[J]. Am J Kidney Dis， 1990， 15（5）： 458-482.

[8] Kaminski MV Jr， Lowric EC， Bosenblatt SG， et al. Malnutrition is lethal， diagnosable， and treatable in ESRD patients[J]. Transplant Proc， 1991， 23（2）： 1810-1815.

[9] 王海燕. 慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2003： 365-373.

[10] Ekharde ZJ， Filer FR. 現(xiàn)代營養(yǎng)學[M]. 聞蕓梅， 陳君石， 譯.北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2003： 443-444.

[11] 趙春霞. 維持性血液透析患者的飲食護理指導[J]. 中華實用中西醫(yī)雜志， 2006， 19（19）： 2381.

[12] 宋春蓮. 健康教育對維持性血液透析患者依從性的影響[J]. 實用預防醫(yī)學， 2005， 12（1）： 126-127.